1、消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫消化內(nèi)科：彭曉翠消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫目錄目錄長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑三測單護(hù)理記錄單血糖監(jiān)測表各種申請單消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 護(hù)理級(jí)別 病重、病危、無病重病危：無病重、病危的患者無須記錄首次護(hù)志（但記錄入院5測、跌倒/墜床評分、壓瘡評分、有生命體征的醫(yī)囑同樣記錄） 飲食類別：注意暫禁食、暫禁食水。 生命體征監(jiān)測 各項(xiàng)治療的醫(yī)囑（詳見護(hù)理記錄單） 長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時(shí)使用。如無停止時(shí)間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄1次。消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑1 臨時(shí)醫(yī)囑有效期24小時(shí)。2 臨時(shí)備

2、用醫(yī)囑（S0S）有效期12小時(shí)。3 立即醫(yī)囑（ ST）15分鐘內(nèi)執(zhí)行。4 臨時(shí)醫(yī)囑簽字時(shí)間要與護(hù)理記錄吻合一致。5 已作廢的醫(yī)囑不能有護(hù)士執(zhí)行簽名。6 同一時(shí)間醫(yī)囑開兩種皮試時(shí)，兩種皮試不能簽同一時(shí)間。 至少間隔15分鐘。簽皮試者和錄入皮試結(jié)果者必須同一人。皮試陽性者，用紅色筆顯示（陽性陽性）7 輸血簽字、輸血核對者、書寫輸血記錄必須同一人。交叉配血簽字時(shí)間必須是在執(zhí)行輸血簽字時(shí)間的前面。消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫科內(nèi)案例分析科內(nèi)案例分析消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫科內(nèi)案例分析科內(nèi)案例分析消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫科內(nèi)案例分析科內(nèi)案例分析消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫三測單三測單 入院、出院、死亡時(shí)間：幾時(shí)

3、幾分。不能用幾點(diǎn)幾分表示。向最近的時(shí)間段靠近記錄入院時(shí)間。 轉(zhuǎn)科：我科轉(zhuǎn)出的病人，三測單中無須記錄，別科轉(zhuǎn)入的要記錄轉(zhuǎn)入的時(shí)間，三測的記錄與其前科室斷開。 體溫的測量： 1 入院病人或37.0連續(xù)測三天，每天測 7:00-15:00-19:00 2 37.0 38.0 連續(xù)測三天，每天測 7:00-11:00-15:00-19:00 3 38.0 連續(xù)測三天，每天測 3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00 體重欄：能稱體重的患者記錄數(shù)值，若背送、抬送、輪椅、平車方式入院，未稱體重時(shí)，記錄“平車”，專頁時(shí)患者仍然不能稱體重時(shí)記錄“臥床”。消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫三測單

4、三測單 大便次數(shù)： 1 昨日15:00至今日15:00大便的次數(shù)。 2 患者連續(xù)3天未解大便，需告知醫(yī)生處理。 3 除清潔灌腸外，其他的灌腸三測單中不需用“E表示。大便5次以上用“”表示。人工肛門用“”表示。清潔灌腸 用“E”表示。“0/E”表示清潔灌腸后未解大便；“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；“1，2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次；“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。 24小時(shí)尿量、出入水量的記錄。醫(yī)囑記出入水量時(shí)，按時(shí)間順序記錄在護(hù)理記錄單上，將24小時(shí)總量轉(zhuǎn)記在體溫單對應(yīng)日期的相應(yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。醫(yī)囑

5、當(dāng)日未滿24小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間總量記錄，并標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。 過敏藥物 （見圖） 血壓 新入院患者首次血壓，以及住院期間每周1次的血壓，記錄在體溫單對應(yīng)日期的欄目內(nèi)。醫(yī)囑每日2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上（含3次）者，記錄在護(hù)理記錄單上。消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫科內(nèi)常見問題分析科內(nèi)常見問題分析消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫科內(nèi)常見問題分析科內(nèi)常見問題分析消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫科內(nèi)案例分析科內(nèi)案例分析消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫三測單三測單消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 1 正確評估壓瘡危險(xiǎn)因素評分、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分。 壓瘡危險(xiǎn)因素評分標(biāo)準(zhǔn)：總分6

6、23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。極高危：9分 高危：10-12分 中危：13-14分 低危：15-18分。評分18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施。當(dāng)12分時(shí)，填寫“難免壓瘡申報(bào)單”通過OA報(bào)護(hù)理部備案。二、評估要求1、所有新入院或轉(zhuǎn)入患者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)評估。2、根據(jù)危險(xiǎn)程度不同進(jìn)行繼續(xù)評估，并積極采取相應(yīng)的防護(hù)措施。低危/中危后續(xù)評估每周一次，高危/極高危后續(xù)評估至少1次/天。病情改變（血管性、神經(jīng)性改變)，2小時(shí)內(nèi)評估。全麻術(shù)后患者回病區(qū)交接時(shí)，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估。3、每次評估的總分記錄于護(hù)理記錄單。4、如已發(fā)生壓瘡（包括入院時(shí)帶入者，住院期間科內(nèi)及院內(nèi)發(fā)生者，或由難免

7、壓瘡發(fā)展為壓瘡者），填寫“壓瘡報(bào)告單”。消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 跌倒/墜床危險(xiǎn)因素消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 2 入院方式：患者，男，34歲，因XXXX于20:00由家人平車（輪椅）推送入院。 3 意識(shí) 根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)填寫：清醒、嗜睡、昏睡、 淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。患者意識(shí)障礙者不能直接指導(dǎo)患者進(jìn)xxx飲食。如：指導(dǎo)患者家屬患者進(jìn)半流質(zhì)飲食。每日病重護(hù)理記錄中更加要注意。 4 患者入院主訴：主訴由臨床表現(xiàn)和病程時(shí)間構(gòu)成。 5 長期醫(yī)囑開皮下胰島素注射，需記錄入護(hù)理記錄單中。 6 長期胃復(fù)安Q12H

8、記錄方式。如：患者反復(fù)嘔吐或嘔心或嘔逆，遵醫(yī)囑予胃復(fù)安 Q12H，肌肉注射。半小時(shí)后藥物效果評估。除停醫(yī)囑外，之后無須再做記錄。消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫科內(nèi)常見問題分析科內(nèi)常見問題分析消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單8 灌腸醫(yī)囑：長期清潔灌腸：遵醫(yī)囑予XX清潔灌腸BID或Q12H.半小時(shí)后評估。除停醫(yī)囑外治療期間無須再記錄。三測單中要有表示。長期保留灌腸：遵醫(yī)囑予XX保留灌腸BID或Q12H。無須評估，三測單中無須表示。高位灌腸：遵醫(yī)囑予結(jié)腸高位灌腸治療。一小時(shí)后評估。若患者是腸鏡前行高位灌腸腸道準(zhǔn)備，可不用評估。因患者可能已去腸鏡室做檢查。三測單中無須表示。高位給藥： 遵醫(yī)囑予X

9、X結(jié)腸高位給藥。無須評估，三測單中無須表示。9 搶救護(hù)志： 入院開搶救：將所用藥物、處理記錄就好，無須寫“中搶救一次” 大型搶救：按搶救記錄規(guī)定6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記如下：XXXXXXXXX 消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 10 管道記錄：胃管：如遵醫(yī)囑留置胃管、胃腸減壓，胃管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關(guān)注意事項(xiàng)及目的。尿管：遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，流出淡黃色液體300ML，尿管通常固定于床旁，交代患者及家屬留置胃管的相關(guān)注意事項(xiàng)及目的。氧管：遵醫(yī)囑上氧3L/MIN，12小時(shí)每天，告知患者及家屬用氧的注意事及目的。臨時(shí)醫(yī)囑停氧無須記錄。

10、11 輸血記錄：遵醫(yī)囑完善輸血前準(zhǔn)備，經(jīng)XX與XX雙人核對無誤后，為患者輸入X血型RH(X)（ ），以15滴/分靜滴，交代相關(guān)注意事項(xiàng)。 15分鐘后調(diào)節(jié)滴速。血液已順利輸完，無不良反應(yīng)發(fā)生，保留血袋224小時(shí)備查 12 瞳孔 包括大小和對光反射。記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“”，對光反射消失用“-”表示，消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄護(hù)理記錄 13 出入水量記錄入量 入量包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、

11、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。10ML液體可不記錄（不包括能量組）出量 出量項(xiàng)目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計(jì)，如為水樣大便或便血時(shí)單位為毫升“ml”，納入出水量計(jì)算。出入量總結(jié) 在入量的“項(xiàng)目”欄注明“日間小結(jié)”（7:00-19:00的出入水量）或“24小時(shí)總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入量）。總?cè)肓坑浫肴肓繖趦?nèi)，總出量記入出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用雙橫線，并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。 每日肌注的藥液可忽略不計(jì)：灌腸的液體若要算入量，那必須也要算出量。消化內(nèi)科常用護(hù)理文書書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單消化內(nèi)科常