1、病毒性肝炎的診療和護理 消 化 內 科 程 麗學習目標n1.定義及分類n2.臨床特點n3.診斷n4.臨床處理和治療n5.病毒性肝炎的護理定義及分類n定義：病毒性肝炎是指由肝炎病毒引起的肝臟炎癥。n目前病原已明確的為甲型肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，丁型肝炎和戊型肝炎五種。臨床特點n如懷疑病毒性肝炎，應注意了解如下病史：n1.是否有不潔飲食或進食未煮熟海產品史；n2.近期有肝炎高流行區出入史n3.與肝炎或黃疸患者的密切接觸史，如共用牙刷等n4.拔牙、紋身、皮膚穿孔、針刺史，包括共用注射用具n5.不潔性交史n6.從事感染肝炎的高危職業，例如醫療和救援人員，福利院，殘障機構的工作人員n家族史：慢性肝病，

2、肝癌的家族史。五種病毒性肝炎的比較甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎 丁性肝炎戊型肝炎病 毒HAVHBVHCVHDVHEV主要傳播途徑糞-口途徑，很少經注射或輸血傳播血及體液血及體液血及體液，僅見于HBV感染者糞-口途徑潛伏期 2-6周 1-6月 2-6周 1-6月 2-9周流行情況流行，可暴發流行散發散發散發流行或散發好發人群兒童、青年各年齡組各年齡組各年齡組成人、老人慢性攜帶者 無 有 有 有 少見主動免疫甲肝疫苗乙肝疫苗尚無尚無戊肝疫苗被動免疫丙種球蛋白HBIG無無無病毒性肝炎的診斷要點n1.甲肝病毒（HAV）感染：急性期血清-HAV IgM 陽性；急性期和恢復期血清抗HAV IgG有4倍以上的升

3、高；血清和糞便中檢出HAV RAN；急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆?；驒z測到HAV抗原。n2.乙肝病毒（HBV）感染：a.急性乙肝：血清HBsAg、抗-HBc IgM陽性；HBeAg和HBV DNA陽性。nb.慢性乙肝：有乙肝或HBsAg和/或HBV DNA仍陽性。病毒性肝炎的診斷要點n3.丙肝病毒（HCV）感染：a.急性丙肝：血清或肝內HCV RNA陽性（表示有病毒復制、定量測定對評估療效更有價值）：或血清抗*HCV陽性（表示曾有或現有感染）；b.慢性丙肝：抗-HCV和HCV RNA同時陽性。HCV感染超過六個月，或發病日期不明，無肝炎病史，但肝活檢結果符合慢性肝炎，或根據臨床表現，實驗

4、室及影像學檢查結果綜合分析后，亦可診斷。臨床很少見急性丙肝，大多數患者發現丙肝病毒感染時，已經是慢性肝炎。病毒性肝炎的診斷要點n4.丁肝病毒（HDV）感染：HDV和HBV同時感染；HDV和HBV重疊感染。n5.戊肝病毒（HEV）感染：急性戊肝：一般情況下，下列指標中任一陽性都可作為急性感染的臨床診斷依據，如同時符合2項則可確診：抗-HEV IgM陽性;抗-HEV IgG陽轉或升高4倍；血清和或糞便HEV RNA陽性。臨床處理和治療n一.急性甲型和戊型肝炎：甲型肝炎和戊型肝炎的臨床過程通常為急性，甲型肝炎不會出現慢性感染或長期攜帶病毒，戊型肝炎一般比甲型肝炎的病程長，病情重。n常規處理：通知高危

5、接觸者，自發病日算起隔離3周，對患者進行健康教育。n治療原則：一般對癥支持治療和保肝藥物，休息和飲食調整，監測病情變化，每5-7天復查肝功能，密切觀察老年，妊娠，手術后或免疫功能低下患者的病情變化。臨床處理和治療n二.乙型肝炎：n常規處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對患者進行健康教育。n治療原則：一般對癥支持治療和保肝藥物，定期隨訪，監測是否出現暴發性肝功能衰竭，每1-4周測定肝功能，直到正常。乙型肝炎抗病毒治療的適應癥（1 1）HBV-DNA10HBV-DNA105 5 拷貝拷貝/ml /ml (HBeAg (HBeAg陰性者為陰性者為10104 4 拷貝拷貝/ml)/ml)；

6、（2 2）ALT 2ALT 2ULNULN（若用干擾素，（若用干擾素，ALTALT應應1010ULNULN， 總膽紅素應總膽紅素應 2 2ULN)ULN)（3 3）如）如ALT 2 ALT 2 ULNULN，但肝組織學顯示，但肝組織學顯示Knodell HAI 4Knodell HAI 4， 或炎癥壞或炎癥壞死死G2/G2/纖維化纖維化 S2S2。 對具有對具有(1)(1)同時伴有同時伴有(2) (2) 或或 (3) (3) 的患者應進行抗病毒的患者應進行抗病毒治療。治療。三.丙型肝炎n1.常規處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對患者進行健康教育。n2.意外暴露者的緊急處理：暴露的

7、粘膜，用大量的水沖洗，包括眼結膜。刺傷的傷口，立即在傷口旁邊從近心端往遠心端進行擠壓，再用流動水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚（不能用力擦洗）；最后用碘伏或酒精消毒傷口。乙肝和丙肝的抗病毒治療替比夫替比夫定定抗病毒抗病毒乙肝乙肝丙肝丙肝核苷類似物核苷類似物 干擾素干擾素利巴韋林利巴韋林賀普丁賀普丁賀維力賀維力博路定博路定 派羅欣派羅欣佩樂能佩樂能干擾素治療的禁忌證干擾素治療的禁忌證 絕對禁忌證絕對禁忌證 相對禁忌證相對禁忌證妊娠妊娠甲狀腺疾病甲狀腺疾病精神病史精神病史 ( (如嚴重抑郁癥如嚴重抑郁癥) )視網膜病變視網膜病變未能控制的癲癇未能控制的癲癇銀屑病銀屑病未戒斷的酗酒未戒斷的酗酒/ /吸

8、毒者吸毒者既往抑郁癥史既往抑郁癥史未經控制的自身免疫性疾病未經控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病未控制的糖尿病失代償期肝硬化失代償期肝硬化總膽紅素總膽紅素 5151 mol/Lmol/L（以間膽紅素為主者）（以間膽紅素為主者）有癥狀的心臟病有癥狀的心臟病中性粒細胞計數：中性粒細胞計數：1.0 1.0 10 109 9/L/L血小板計數：血小板計數：50 50 10 109 9/L/L干擾素的不良反應及處理干擾素的不良反應及處理n1.流感樣癥候群n2.一過性外周血細胞減少n3.精神異常n4.滋生免疫性疾病n5.其他少見不良發應肝炎防治的一般知識n1.對于HBsAg陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺并縮

9、短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露與母血的機會。n2. 對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24小時內盡早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白，計量應100iu，同時在不同部位接種10ug重組酵母，或20ug中國倉鼠卵母細胞乙型肝炎疫苗，在1和6個月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。肝炎防治的一般知識n3.注意個人衛生，不和任何人公用剃須刀、牙具理發、刮臉、修腳、紋身等均可感染乙肝病毒。n4.意外暴露后HBV預防：n在意外接觸HBV感染的血液和體液后，可按照以下方法處理：n血清學檢測：立即檢測HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg

10、、抗-HBc/ALT和AST，并在3和6個月復查。n主動免疫和被動免疫傳播途徑n1.甲型肝炎和戊型肝炎：主要有糞-口途徑傳播，水的傳播，食物的傳播，日常生活接觸傳播，媒介傳播。n2.乙、丁型肝炎：（1）.血液、體液傳播是主要的傳播方式，生活密切接觸傳播是次要的傳播方式（2）.母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經胎盤等方式傳給嬰兒（3）.其他傳播途徑：消化道、呼吸道、昆蟲等方式傳播途徑n3.丙型肝炎的傳播途徑：輸血及血制品傳播；注射、針刺、器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸傳播；性接觸傳播，母嬰傳播病毒性肝炎的護理n1.活動無耐力 低于機體需要量，與厭食、嘔吐、腹脹有關。n2.營養失調 與能量障礙、

11、進食減少有關。n3.藥物治療 依從性差，與肝炎疾病知識缺乏有關n4.發熱 與應用抗病毒藥物（干擾素）有關n5.緊張和焦慮 與疾病本身有關病毒性肝炎的護理n潛在并發癥潛在并發癥 n腹水 與門靜脈高壓、低蛋白血癥有關 n肝性腦病 與血氨、假性神經遞質增多等有關n出血 與凝血因子合成障礙、內毒素、DIC等有關病毒性肝炎的護理n1適當運動適當運動：休息原則是：動靜結合，適當運動。如進行戶外散步、日光浴、太極拳等。運動量應逐漸增加，以不疲勞為度?；颊邞刻毂３?0小時以上的休息，餐后原則上應臥床休息半小時至1小時。病毒性肝炎的護理n2飲食護理飲食護理：飲食宜多樣化。 肝炎患者不必強調忌口，飲食原則是清淡

12、、易消化、富有營養。適當吃一些禽蛋、牛奶、豆漿、瘦肉、魚湯，同時要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜，注意保持體重，防止因過胖而并發脂肪肝。肝炎患者還要特別注意不要吃糖過多，平時應該禁酒，也不要喝含酒精的飲料，忌服損害肝臟的藥物。病毒性肝炎的護理3.心理護理（1）發熱時體溫低于38度、給予物理降溫、多引溫開水、臥床休息、注意保持室內空氣流通。（2）體溫大于38度時、可遵醫囑應用安痛定、退熱貼、退熱栓以及口服退熱藥。（3）患者退熱期間每2-4小時測試體溫一次、保持皮膚衣物的清潔、注意保暖及水分的補充、避免虛脫和著涼。病毒性肝炎的護理n4.心理護理心理護理： （1）向患者說明情緒變化對疾病發展和轉歸的影響、

13、指導患者多聽歡快音樂、多看輕喜劇片、適當參加戶外運動、分散注意力。 （2）醫護人員合理運用溝通技巧、鼓勵患者充分表達自己觀點、通過觀點所反映出的問題采用熱情鼓勵性語言加以解決、全面減輕疾病對患者所產生的思想壓力和負擔。 病毒性肝炎的護理（3）在精神上對患者安慰、積極解除患者因病情重和預后差以及經濟問題和社會角色平衡失調而產生的各種心理壓力、使患者時刻體會到家庭的溫暖和社會的支持。（4）采用啟發誘導、暗示、督促等方法、指導患者如何培養良 好個性、如何控制情緒、掌握正確發泄憤怒的方法、鼓勵患者用語言表達內心感受、學習如何表達自己需要、挫折、氣憤、提高對自己行為負責的能力、用正確的方式、方法來宣泄自己的情緒。病毒性肝炎的護理n5.皮膚的護理（1）治療過程中33%患者出現脫發及注射部位皮疹、瘙癢、指導患者不要染發、燙發、每2-3天清洗頭發1次、必要時可剪短發。（2）注射局部不適可涂抹外用藥、避免用力抓、用清水擦洗、保持局部皮膚清潔、穿棉質衣褲、勤換洗、防止皮膚破潰而發生感染。（3）對于光敏反應、指導患者避免暴露注射部位、外出時注意防曬、減少在強光下停留時間。病毒性肝炎的護理n6.其他不良反應的觀察及處理n（1）定期復查肝功、血常規、電解質、血糖、甲功等化驗項目、指導患者識別指標異常時的臨床表現、并及時與醫生溝通。 （2）對于治療過程中出現的眼部不適、可指導患