1、click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level1蘇州大學附屬一院蘇州大學附屬一院蔣文平蔣文平click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level2click to edit master title styleclick to edit master tex

2、t stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level31. 現在如何認識ami中室性早搏click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level42. 如何對待室早click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth lev

3、el53.加速性室自主節律(慢室速)q浦氏纖維自律性加強浦氏纖維自律性加強q基本不惡化成基本不惡化成vt/vfq原則上不治療，除非血液動力學不穩定，應用：原則上不治療，除非血液動力學不穩定，應用：l阿托品阿托品l心房起搏心房起搏click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level64. 非持續性室速q 連續三個室早：連續三個室早：100次次/分分q單形性為主單形性為主q急性缺血頭急性缺血頭12h內內holter檢出率可達檢出率可

4、達60%以上以上q預后意義取決于：預后意義取決于： (1) 梗死面積梗死面積 (2) 是否合并或誘發出是否合并或誘發出svt心功能狀態心功能狀態(ef150次次/分，血液動力學不穩定分，血液動力學不穩定同步同步50100焦耳，低能量焦耳，低能量10-20焦耳也能有效焦耳也能有效l多形性多形性vt，200焦耳同步或非同步焦耳同步或非同步qvf200360焦耳非同步焦耳非同步 click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level10

5、q藥物藥物 hr150次次/分左右，血液動力學穩定分左右，血液動力學穩定l利多卡因利多卡因負荷量負荷量1.01.5mg/kg 5-10min 維持量維持量14mg/minl普酰胺普酰胺負荷量負荷量1217mg/kg 20-30min 維持量維持量14mg/minl胺碘酮胺碘酮負荷量負荷量150mg維持量維持量1.0mg/min 6 h維持量維持量0.5mg/min 7. 室速治療click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth leve

6、l11click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level121. 室顫分類q原發性原發性vf在十幾年以前發生率占在十幾年以前發生率占ami住院病人的住院病人的10%，現已下降現已下降q原發性原發性vf 60%發生在起病后發生在起病后4 h內，內，12 h內占內占80%q繼發性繼發性vf常是左心衰或休克的后果，常發生在常是左心衰或休克的后果，常發生在ami 48h后后click to edit master title styl

7、eclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level132. 室顫預后qgusto-1研究，在溶栓時代后研究，在溶栓時代后ami，s-vt發生率發生率3.5%，vf4.1%，vt+vf 2.1%qami伴伴svt住院死亡率住院死亡率18.6%，vt+vf者者44%qvt或或vt+vf存活存活30天者，出院一年死亡率天者，出院一年死亡率7%，無，無vt、vt/vf者為者為3%click to edit master title styleclick to edit master text s

8、tylessecond levelthird levelfourth levelfifth level143. 室顫防治q在建立在建立ccu早期，廣泛應用利多卡因，認為它降低了早期，廣泛應用利多卡因，認為它降低了mi早期死亡率早期死亡率q現在認為早期應用利多卡因者，沒有降低死亡率，治療現在認為早期應用利多卡因者，沒有降低死亡率，治療預警性心律失常與降低預警性心律失常與降低vf發生率無關，因此放棄了預防發生率無關，因此放棄了預防性應用利多卡因性應用利多卡因click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond

9、levelthird levelfourth levelfifth level154. 放棄預防性應用利多卡因理由qami后后vf的發生率已下降的發生率已下降(采用了補采用了補k +、mg 2+、早期用早期用 -阻滯劑，重建血運等阻滯劑，重建血運等)q發生發生vf后立即采用電除顫，死亡率反低于預防性用藥者后立即采用電除顫，死亡率反低于預防性用藥者qami后血后血k +、血血mg 2+分別維持在分別維持在4.5、2.0mm/l以上，以上，優于預防性抗心律失常藥物應用優于預防性抗心律失常藥物應用click to edit master title styleclick to edit master

10、 text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level165. 室顫治療vf-電擊電擊有效有效 轉復，補轉復，補k+、mg2+、bb有效有效利多卡因維持利多卡因維持無效無效利多卡因利多卡因電擊電擊無效無效胺碘酮胺碘酮電擊電擊有效有效胺碘酮維持胺碘酮維持無效無效胺碘酮負荷胺碘酮負荷電擊電擊 有效有效 胺碘酮胺碘酮 無效無效-胺碘酮胺碘酮-電擊電擊click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth le

11、velfifth level17click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level181. vt機制qmi后能誘發后能誘發vt的基質可保持的基質可保持1520年之久但在年之久但在mi后第一后第一年年vt發生率最高發生率最高3-5%qvt基質為基質為lmi區內存活心肌細胞裂隙分布和功能異常區內存活心肌細胞裂隙分布和功能異常l在在mi區細胞外記錄顯示碎裂電位，為島狀分布細胞區細胞外記錄顯示碎裂電位，為島狀分布細胞群的除極電位群的除

12、極電位l這些除極電位傳導緩慢、不連續，構成梗塞區折返這些除極電位傳導緩慢、不連續，構成梗塞區折返l因此陳舊性因此陳舊性mi的的vt來自折返機制，誘發的來自折返機制，誘發的vt 80%表現為單形性表現為單形性svt，20%表現多形性表現多形性svtclick to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level192. vt血液動力學耐受性，取決于qvt率率q心室收縮和舒張功能心室收縮和舒張功能q是否合并有二尖瓣返流是否合并有二尖瓣返流 cl

13、ick to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level203. 用藥選擇q利多卡因為首選治療用藥，但不推薦利多卡因為首選治療用藥，但不推薦類藥物用作預防類藥物用作預防用藥用藥q近年推薦胺碘酮，尤其用于難控制的近年推薦胺碘酮，尤其用于難控制的vtq推薦胺碘酮用于預防推薦胺碘酮用于預防vt復發復發q靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊的有效措施靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊的有效措施click to edit master title st

14、yleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level214. 遠期治療效果qcash，cids，未顯出未顯出icd與藥物治療差別，都未降低與藥物治療差別，都未降低總體死亡率總體死亡率qcascade試驗，顯出胺碘酮明顯增加活存者無心律失試驗，顯出胺碘酮明顯增加活存者無心律失常的發生率常的發生率click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth leve

15、lfifth level22click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level231.心衰心臟致室律異常易患因素q心肌缺血心肌缺血l纖維化和疤痕化纖維化和疤痕化l活存心肌功能異常活存心肌功能異常(頓抑和冬眠頓抑和冬眠)l傳導和不應期離散增加傳導和不應期離散增加l改變對抗心律失常藥物的反應改變對抗心律失常藥物的反應(如不耐受如不耐受類藥物類藥物)click to edit master title styleclick to e

16、dit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level24q心肌肥厚心肌肥厚l纖維化和疤痕化纖維化和疤痕化l動作電位時程延長動作電位時程延長l增進了對缺血的易損性增進了對缺血的易損性l增進了對除極后電位易患性增進了對除極后電位易患性1.心衰心臟致室律異常易患因素click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level25q細胞異常細胞異常lito和和i

17、k1降低，延長降低，延長apdl促進了促進了if，增加了自律性易患傾向增加了自律性易患傾向l改變了裂隙結構和分布改變了裂隙結構和分布l改變了對抗心律失常藥物反應改變了對抗心律失常藥物反應q血液動力學因素血液動力學因素l增加了對牽張誘導產生的后除極電位敏感性增加了對牽張誘導產生的后除極電位敏感性l心臟負荷增加，改變了不應期心臟負荷增加，改變了不應期l改變了對抗心律失常藥物反應改變了對抗心律失常藥物反應1.心衰心臟致室律異常易患因素click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird le

18、velfourth levelfifth level26q交感活性交感活性l增加了觸發活性和自律性增加了觸發活性和自律性l傳導和不應期的非同步性增加傳導和不應期的非同步性增加l改變了對抗心律失常藥物反應改變了對抗心律失常藥物反應q電解質平衡電解質平衡1.心衰心臟致室律異常易患因素click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level272. 心衰病人svt治療q全面抗心衰治療全面抗心衰治療l冠心病者，如有可能重建冠脈血運冠心病者，

19、如有可能重建冠脈血運lacei治療治療l利尿劑減少容積負荷，監測電解質利尿劑減少容積負荷，監測電解質l血流動力學穩定后血流動力學穩定后bb治療治療click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level28q抗心律失常措施抗心律失常措施(1) svt反復發作、猝死高危、反復發作、猝死高危、ef0.35，植入植入icd(2) 心功能心功能級、級、ef0.2，胺碘酮治療胺碘酮治療(3) 無心律失常者，不主張預防性治療無心律失常者，不主張

20、預防性治療2. 心衰病人svt治療click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level293. avid試驗1016例例vf復發者或復發者或svt者者其中其中60%有有chf，55%有有svt隨機分隨機分icd和胺碘酮治療組和胺碘酮治療組1997年提前結束年提前結束隨訪隨訪3年年 icd 組活存組活存75%，胺碘酮組，胺碘酮組64%，icd優于胺碘酮優于胺碘酮 但對心功能但對心功能級以上者還需進一步評價級以上者還需進一步評價cl

21、ick to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level30qatma會萃分析，包括了會萃分析，包括了8個心梗后試驗個心梗后試驗(包括包括emiat和和camiat) 5個個hf試驗試驗(包括包括gesica和和chf-stat)6553例，胺碘酮降低死亡率例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常猝死、降低心律失常猝死率率29%3. avid試驗click to edit master title styleclick to edit master text stylessecond levelthird levelfourth levelfifth level314. madit試驗：評價hf合并non-svt