1、神經系統查體（精選干貨)general considerations organize your thinking into several categories 一般檢查一般檢查（general examination） 智能狀態（智能狀態（mental status ） 顱神經（顱神經（cranial nerves ） 運動運動 （motor system） 協調性和步態協調性和步態 （coordination and gait） 反射反射 （reflexes） 感覺感覺 （sensory system ） 自主神經功能（自主神經功能（autonomic nerve function） 腦

2、膜刺激征（腦膜刺激征（meningeal irritation signs） 特殊檢查特殊檢查 （special tests） 左右對稱左右對稱 中樞中樞性性 vs. 周圍性損害周圍性損害general examination一般檢查 衣著、外貌衣著、外貌 步態異常、不自主動作步態異常、不自主動作 全身營養狀況全身營養狀況 頭頸部：頭、面、頸頭頸部：頭、面、頸 脊柱四肢脊柱四肢mental status智能狀態 意識水平意識水平 定向力（時間、地點、人物）定向力（時間、地點、人物） 注意力注意力 記憶力記憶力 思維過程思維過程 語言功能語言功能mental status智能狀態 mini me

3、ntal status examination（mmse) 最常用的認知功能障礙篩查工具最常用的認知功能障礙篩查工具 共共3030小項小項1-51-5項時間定向項時間定向6-106-10項地點定向項地點定向11-1311-13項即刻語言記憶項即刻語言記憶14-1814-18項注意力和計算力項注意力和計算力19-2119-21項短時記憶項短時記憶22-2322-23項物體命名項物體命名2424項語言復述項語言復述2525項閱讀理解項閱讀理解26-2826-28項語言理解項語言理解2929項語言表達項語言表達3030項圖形描畫項圖形描畫mental status智能狀態 mini mental s

4、tatus examination(mmse)評分標準評分標準- -每項每項1 1分，分值范圍分，分值范圍 0-30分分文盲（未受教育文盲（未受教育)-)-17分分小學組（受教育年限小學組（受教育年限6年年- - 20分分中學及以上組（受教育年限中學及以上組（受教育年限6年年- -24分分得分低于對應受教育組的分界值，提示存在認知功能缺損得分低于對應受教育組的分界值，提示存在認知功能缺損cranial nerves顱神經觀察內容觀察內容 上瞼下垂上瞼下垂 (iii) 面部下垂或不對稱面部下垂或不對稱 (vii) 吐字發音的清晰度吐字發音的清晰度 (v, vii, x, xii) 異常的眼球位置

5、異常的眼球位置 (iii, iv, vi) 瞳孔的異常或不對稱瞳孔的異常或不對稱 (ii, iii) i olfactory 并非常規檢查并非常規檢查 使用有揮發性但無刺激性的液體或物體，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等使用有揮發性但無刺激性的液體或物體，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等 堵住一側鼻孔，檢查另一側堵住一側鼻孔，檢查另一側ii - optic 眼底檢查眼底檢查 視敏度檢查（允許患者佩戴眼鏡）視敏度檢查（允許患者佩戴眼鏡） 兩種方法兩種方法 遠視力檢查遠視力檢查5m 近視力檢查近視力檢查30cm 遮蓋一只眼睛依次進行遮蓋一只眼睛依次進行 記錄患者每只眼睛能夠讀出的最小一行記

6、錄患者每只眼睛能夠讀出的最小一行 ii - optic 粗測視野粗測視野 對視法對視法 與患者相距與患者相距60cm面對面站立（或坐位），要求患者注視檢查者的眼睛面對面站立（或坐位），要求患者注視檢查者的眼睛. . 檢查者晃動一個手指，要求患者說出哪一側手指晃動檢查者晃動一個手指，要求患者說出哪一側手指晃動 重復重復2-3次來檢查兩側的顳側視野次來檢查兩側的顳側視野 如果有可疑的異常，檢查每只眼睛的每個象限（遮蓋上另一只眼睛）如果有可疑的異常，檢查每只眼睛的每個象限（遮蓋上另一只眼睛） 檢查瞳孔的光反射檢查瞳孔的光反射 必要時調暗房間的光線必要時調暗房間的光線 要求患者注視遠方要求患者注視遠方

7、 光線從側方照進瞳孔光線從側方照進瞳孔 觀察直接觀察直接( (同側同側) )和間接（對側）的光反射和間接（對側）的光反射 以毫米記錄瞳孔大小，觀察瞳孔是否不對稱或不規則以毫米記錄瞳孔大小，觀察瞳孔是否不對稱或不規則iii oculomotor iv trochlear vi - abducens 觀察是否有眼瞼下垂觀察是否有眼瞼下垂 檢查眼外肌運動情況檢查眼外肌運動情況 站在患者前面站在患者前面 要求患者的眼球跟隨檢查者的手指移動而保持頭部不動要求患者的眼球跟隨檢查者的手指移動而保持頭部不動 檢查患者的注視情況（檢查患者的注視情況（6 6個主要方向）個主要方向） 側方注視和向上注視時檢查是否有

8、眼震側方注視和向上注視時檢查是否有眼震 檢查會聚（檢查者的手指由遠及近移至患者的鼻根部）檢查會聚（檢查者的手指由遠及近移至患者的鼻根部） 檢查對光反射檢查對光反射v - trigeminal 檢查顳肌和咬肌的力量檢查顳肌和咬肌的力量 要求患者張口和咬牙要求患者張口和咬牙 在患者做此動作的時候觸摸顳肌和咬肌在患者做此動作的時候觸摸顳肌和咬肌 檢查三個部分的感覺檢查三個部分的感覺 告知患者你所要進行的檢查告知患者你所要進行的檢查 前額、面頰和頜部（雙側比較）前額、面頰和頜部（雙側比較） 如果發現異常如果發現異常 進一步檢查溫度覺進一步檢查溫度覺 以棉絮來檢查輕觸覺以棉絮來檢查輕觸覺 檢查角膜反射檢

9、查角膜反射 要求患者向側上方注視要求患者向側上方注視 以棉絮從另一側輕觸角膜以棉絮從另一側輕觸角膜 正常反應雙側正常反應雙側 重復另一側重復另一側 佩戴隱形眼鏡可能會使角膜反射減弱佩戴隱形眼鏡可能會使角膜反射減弱vii - facial 觀察是否有面部的下垂或不對稱觀察是否有面部的下垂或不對稱 要求患者完成下面的動作，注意是否有延遲、無力或不對稱要求患者完成下面的動作，注意是否有延遲、無力或不對稱 抬眉毛抬眉毛 閉目，對抗阻力閉目，對抗阻力 微笑微笑 皺眉皺眉 示齒示齒 鼓腮鼓腮 檢查角膜反射檢查角膜反射viii - acoustic 粗測聽力粗測聽力 面對患者，將檢查者的手指放在患者的兩側耳

10、旁面對患者，將檢查者的手指放在患者的兩側耳旁 在一側摩擦手指，然后移到另一側在一側摩擦手指，然后移到另一側 要求患者回答在哪一側聽到摩擦聲要求患者回答在哪一側聽到摩擦聲 注意是否有不對稱如果有異常進一步進行注意是否有不對稱如果有異常進一步進行weber 和和rinne 試驗試驗 weber試驗定側檢查試驗定側檢查（使用（使用216hz音叉）音叉） 使音叉振動使音叉振動 把振動的音叉放在患者的頭頂部正中把振動的音叉放在患者的頭頂部正中. . 詢問患者聲音的來源詢問患者聲音的來源 rinne 試驗比較氣導和骨導試驗比較氣導和骨導 使用音叉使用音叉（256hz） 使音叉振動使音叉振動 把音叉放置在耳

11、后的顳骨乳突把音叉放置在耳后的顳骨乳突 當患者不能再感覺到聲音的時候，把音叉移至患者的耳旁（正常氣導當患者不能再感覺到聲音的時候，把音叉移至患者的耳旁（正常氣導大于骨導）大于骨導） 前庭功能并非常規檢查前庭功能并非常規檢查ix - glossopharyngealx - vagus 注意患者的聲音是否有沙啞或鼻音注意患者的聲音是否有沙啞或鼻音 要求患者做吞咽動作要求患者做吞咽動作 要求患者發要求患者發“啊啊”音音 觀察軟腭和咽部的活動觀察軟腭和咽部的活動 咽反射檢查咽反射檢查 ( (無意識或不能配合的患者也可以進行無意識或不能配合的患者也可以進行) ) 刺激每一側的咽喉后壁刺激每一側的咽喉后壁

12、 正常反應刺激后有嘔吐動作正常反應刺激后有嘔吐動作xi - accessory 從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對稱從后方觀察是否有斜方肌的萎縮和不對稱 要求患者對抗阻力做聳肩動作要求患者對抗阻力做聳肩動作 要求患者對抗阻力向對側轉頭，觀察和觸摸對稱胸鎖乳突肌是否飽滿有力要求患者對抗阻力向對側轉頭，觀察和觸摸對稱胸鎖乳突肌是否飽滿有力 xii - hypoglossal 傾聽患者的吐字是否清晰傾聽患者的吐字是否清晰 觀察舌位于口腔的中狀態觀察舌位于口腔的中狀態 要求患者伸舌和左右移動要求患者伸舌和左右移動 motor system觀察內容 不隨意運動不隨意運動 肌肉的對稱與否肌肉的對稱與否 左

13、左vs.右右 近端近端 vs. 遠端遠端 萎縮萎縮 特別注意手、肩、股特別注意手、肩、股 步態步態muscle tone肌張力 要求患者放松要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. . 正常狀態在被動運動時可以感覺到輕微的持續的阻力正常狀態在被動運動時可以感覺到輕微的持續的阻力 注意觀察肌張力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）注意觀察肌張力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）muscle strength肌力 要求患者對抗外加的阻力做動作要求患者對抗外加的阻力做動作 兩側比較兩側比較 力量分級力量分級0至至5級級grading motor streng

14、th 0/5無肌肉活動無肌肉活動 1/5可見肌肉活動，但無關節的動作可見肌肉活動，但無關節的動作 2/5關節可以活動，但不能對抗重力關節可以活動，但不能對抗重力 3/5可以對抗重力，但不能對抗外加的阻力可以對抗重力，但不能對抗外加的阻力 4/5可以對抗阻力，但較正常差可以對抗阻力，但較正常差 5/5力量正常力量正常test the following 曲肘曲肘 ( (c5, c6, 肱二頭肌肱二頭肌) ) 伸肘伸肘 ( (c6, c7, c8, 三頭肌三頭肌) ) 伸腕伸腕 ( (c6, c7, c8, 橈神經橈神經) ) 握抓（握抓（ c7, c8, t1) ) 手指外展手指外展 ( (c8

15、, t1, 尺神經尺神經) ) 對指對指 ( (c8, t1, 正中神經正中神經) ) 曲髖曲髖 ( (l2, l3, l4, 髂腰肌髂腰肌) ) 髖內收髖內收 (l2, l3, l4, 內收肌內收肌) ) 髖外展髖外展 ( (l4, l5, s1, 臀中肌和臀小肌臀中肌和臀小肌) ) 伸髖伸髖 ( (s1, 臀大肌臀大肌) ) 伸膝伸膝 ( (l2, l3, l4, 股四頭肌股四頭肌) ) 屈膝屈膝 ( (l4, l5, s1, s2,腘繩肌腱）腘繩肌腱） 踝背曲踝背曲 (l4, l5) 柘曲柘曲 (s1)pronator drift輕癱試驗 要求患者雙上肢向前平舉，手掌向上，閉目站立要求患

16、者雙上肢向前平舉，手掌向上，閉目站立20-3020-30秒秒 要求患者在檢查向下叩擊時保持上肢不動要求患者在檢查向下叩擊時保持上肢不動. . 當患者有上運動神經元病變時，則不能保持上肢的伸展和旋后狀態（旋前漂當患者有上運動神經元病變時，則不能保持上肢的伸展和旋后狀態（旋前漂移）移） coordination and gait 任何動作的準確完成需要在動作的不同階段擔任主動、協同、拮抗和固定作用的肌肉密切協作參與任何動作的準確完成需要在動作的不同階段擔任主動、協同、拮抗和固定作用的肌肉密切協作參與 協調運動障礙造成動作不準確、不流暢，甚至不能完成協調運動障礙造成動作不準確、不流暢，甚至不能完成共

17、濟失調共濟失調 觀察患者坐、立、行的姿勢，可能發現對診斷有價值的線索，某些部位的疾病有相對特異的步態觀察患者坐、立、行的姿勢，可能發現對診斷有價值的線索，某些部位的疾病有相對特異的步態coordinationpoint-to-point movements 要求患者交替觸摸檢查者的食指和他們自己的鼻子數次（檢查者的食指可移動）要求患者交替觸摸檢查者的食指和他們自己的鼻子數次（檢查者的食指可移動） 保持檢查者的食指不動，要求患者閉目完成上述動作保持檢查者的食指不動，要求患者閉目完成上述動作 要求患者把足跟放在對側膝蓋上，向下滑至第一足趾，要求患者閉目做同樣動作要求患者把足跟放在對側膝蓋上，向下滑

18、至第一足趾，要求患者閉目做同樣動作coordination快速輪替動作 前臂的旋前和旋后前臂的旋前和旋后 要求患者以最快速度用手掌拍擊大腿，然后抬起手掌翻轉，再拍擊大腿，反復數次要求患者以最快速度用手掌拍擊大腿，然后抬起手掌翻轉，再拍擊大腿，反復數次 伸指和握拳伸指和握拳 要求患者以腳掌快速輕拍檢查者的手掌要求患者以腳掌快速輕拍檢查者的手掌 coordinationrombergs sign 注意做好患者的保護注意做好患者的保護 要求患者雙足并立，在無人攙扶的情況下閉目站立要求患者雙足并立，在無人攙扶的情況下閉目站立5-10秒鐘秒鐘 如果患者在閉目的情況下站立不穩，則如果患者在閉目的情況下站立

19、不穩，則rombergs sign 陽性（前庭或本體感陽性（前庭或本體感覺障礙）覺障礙）gait 要求患者在房間內向前行走、轉身、返回要求患者在房間內向前行走、轉身、返回 足跟對足尖沿直線行走足跟對足尖沿直線行走 、 單足跳單足跳 做輕度的屈膝動作做輕度的屈膝動作 從坐位站起從坐位站起 異常步態異常步態1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14reflexesdeep tendon reflexes 開始檢查前患者必須放松，位置恰當開始檢查前患者必須放松，位置恰當 反射的反應取決于所給刺激的力度，所以能夠誘

20、發出明確的反應即可，不必過強反射的反應取決于所給刺激的力度，所以能夠誘發出明確的反應即可，不必過強 當患者同時做其它肌肉的等長收縮時反射能夠增強（咬牙）當患者同時做其它肌肉的等長收縮時反射能夠增強（咬牙） 反射的評級反射的評級 0tendon reflex grading scale 0未引出未引出 1+ 或或 + 反射減低反射減低 2+ 或或 + 正常正常 3+ 或或 + 反射活躍（不伴陣攣）反射活躍（不伴陣攣） 4+ 或或 +反射亢進（伴陣攣）反射亢進（伴陣攣）deep tendon reflexes 肱二頭肌反射肱二頭肌反射 (c5, c6) 要求患者手掌朝下，肘部半屈曲狀態要求患者手掌

21、朝下，肘部半屈曲狀態 將檢查者的手指放置與患者的肱二頭肌肌腱處將檢查者的手指放置與患者的肱二頭肌肌腱處 以叩診錘叩擊手指以叩診錘叩擊手指 可以感覺到反應，即使沒有看到動作可以感覺到反應，即使沒有看到動作 肱三頭肌反射肱三頭肌反射(c6, c7) 給上臂以支撐，從而使前臂處于放松狀態給上臂以支撐，從而使前臂處于放松狀態 在肘部上方叩擊肱三頭肌肌腱在肘部上方叩擊肱三頭肌肌腱 如果患者座位或臥位，則使患者的上肢屈曲，靠近胸部如果患者座位或臥位，則使患者的上肢屈曲，靠近胸部 肱橈肌反射肱橈肌反射 (c5, c6) 把前臂放在腹部或大腿上把前臂放在腹部或大腿上 在腕上方在腕上方1-2英寸處叩擊橈骨英寸處

22、叩擊橈骨 反應：前臂的屈曲和旋后反應：前臂的屈曲和旋后deep tendon reflexes 膝腱反射膝腱反射(l2, l3, l4) 患者座位或臥位，膝蓋彎曲患者座位或臥位，膝蓋彎曲 在髕骨下方叩擊髕韌帶在髕骨下方叩擊髕韌帶 注意膝關節的伸展注意膝關節的伸展 踝反射踝反射(s1, s2) 讓足在踝關節處輕輕的背曲讓足在踝關節處輕輕的背曲 叩擊跟腱叩擊跟腱 可以觀察和感覺到足的柘曲可以觀察和感覺到足的柘曲 clonus陣攣 如果發現反射活躍，則需要檢查是否有陣攣如果發現反射活躍，則需要檢查是否有陣攣 托起膝蓋，處于半屈曲位置，快速的使足背曲，是否有踝關節的節律性的往復托起膝蓋，處于半屈曲位置

23、，快速的使足背曲，是否有踝關節的節律性的往復伸曲運動伸曲運動踝陣攣踝陣攣 患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手的拇指和食指按住髕骨上緣，另一手扶住膝患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手的拇指和食指按住髕骨上緣，另一手扶住膝關節下方，突然迅速的將髕骨向下推移，保持適當的推力，觀察是否有髕骨節關節下方，突然迅速的將髕骨向下推移，保持適當的推力，觀察是否有髕骨節律性的上下移動律性的上下移動髕陣攣髕陣攣superficial reflexs 腹壁反射腹壁反射 (t8, t9, t10, t11, t12) 使用鈍物（如鑰匙或壓舌板）使用鈍物（如鑰匙或壓舌板） 輕劃兩側腹部，在臍上輕劃兩側腹部，在臍上(t8, t9

24、, t10) )和臍下和臍下(t10, t11, t12)沿向內沿向內和向下的方向和向下的方向 注意腹壁肌肉的收縮和臍孔向刺激側的偏移注意腹壁肌肉的收縮和臍孔向刺激側的偏移 提睪反射（提睪反射（l1-2） 男性，仰臥，雙下肢分開男性，仰臥，雙下肢分開 使用鈍物（如鑰匙或壓舌板），輕劃股內側近腹股溝處皮膚使用鈍物（如鑰匙或壓舌板），輕劃股內側近腹股溝處皮膚 同側提睪肌收縮同側提睪肌收縮 肛門反射（肛門反射（s4-5） 患者胸膝臥位或側臥位患者胸膝臥位或側臥位 用鈍物輕劃肛門周圍皮膚用鈍物輕劃肛門周圍皮膚 肛門外括約肌收縮肛門外括約肌收縮sensory systemgeneral 每項檢查之前應向

25、患者解釋清楚每項檢查之前應向患者解釋清楚 除非在特定情況下，否則在檢查過程中患者都應該閉目除非在特定情況下，否則在檢查過程中患者都應該閉目 比較身體兩側是否對稱比較身體兩側是否對稱 比較肢體遠端和近端比較肢體遠端和近端 如果你發現一個感覺缺失區，應詳細的繪制其邊界如果你發現一個感覺缺失區，應詳細的繪制其邊界 sensoryvibration 使用音叉使用音叉 (256hz） 首先用沒有振動的音叉來確定患者對于刺激的反應是否正確首先用沒有振動的音叉來確定患者對于刺激的反應是否正確 把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）間關節把音叉柄放在食指和大拇趾的指（趾）間關節 詢問患者是否感覺到振動詢問患者是否

26、感覺到振動 如果發現遠端振動覺損害，則繼續向近端檢查如果發現遠端振動覺損害，則繼續向近端檢查 腕關節腕關節 肘關節肘關節 髕骨髕骨 髂前上棘髂前上棘 鎖骨鎖骨 sensoryposition sense 握住患者的第一足趾，使之與其它足趾分開，避免接觸握住患者的第一足趾，使之與其它足趾分開，避免接觸 向患者演示向患者演示“上上”和和“下下”所代表的方向所代表的方向 要求患者閉目來確認檢查者移動足趾的方向要求患者閉目來確認檢查者移動足趾的方向 如果發現位置覺的損害，繼續向近端進行踝關節的檢查如果發現位置覺的損害，繼續向近端進行踝關節的檢查 以同樣方式檢查手指以同樣方式檢查手指 如果發現異常，繼續

27、向近端檢查掌指關節、腕關節和肘關節如果發現異常，繼續向近端檢查掌指關節、腕關節和肘關節sensorypain 使用恰當尖銳程度的物體來檢查使用恰當尖銳程度的物體來檢查“尖尖”或或“鈍鈍”的感覺的感覺 分別檢查以下區域：分別檢查以下區域： 肩部肩部 (c4) 前臂的內側和外側前臂的內側和外側 (c6 和和t1) 拇指和小指拇指和小指 (c6 和和c8) 大腿的前面大腿的前面 (l2) 小腿的中間和外側面小腿的中間和外側面 (l4 和和l5) 小趾小趾 (s1) sensorytemperature 如果痛覺正常，常常忽略溫度覺的檢查如果痛覺正常，常常忽略溫度覺的檢查 一般把音叉用水加熱或冷卻，然

28、后讓患者來辨別一般把音叉用水加熱或冷卻，然后讓患者來辨別“冷冷”或或“熱熱” 分別檢查以下區域：分別檢查以下區域： 肩部肩部 (c4) 前臂的內側和外側前臂的內側和外側 (c6 和和t1) 拇指和小指拇指和小指 (c6 和和 c8) 大腿的前面大腿的前面 (l2) 小腿的中間和外側面小腿的中間和外側面 (l4 和和 l5) 小趾小趾 (s1)sensorylight touch 使用棉絮或手指輕觸患者皮膚使用棉絮或手指輕觸患者皮膚 要求患者對每一次感覺到的接觸作出反應要求患者對每一次感覺到的接觸作出反應 分別檢查以下區域：分別檢查以下區域： 肩部肩部 (c4) 前臂的內側和外側前臂的內側和外側

29、 (c6 和和 t1) 拇指和小指拇指和小指 (c6 和和 c8) 大腿的前面大腿的前面 (l2) 小腿的中間和外側面小腿的中間和外側面 (l4 和和 l5) 小趾小趾 (s1)discrimination 以下這些感覺都是以觸覺和位置覺為基礎，因此如果觸覺和位置覺明顯異常，以下這些感覺都是以觸覺和位置覺為基礎，因此如果觸覺和位置覺明顯異常，則不必進行這些檢查則不必進行這些檢查 皮膚書寫覺皮膚書寫覺（graphesthesia） 用較鈍的鉛筆或竹簽在患者的手掌書寫一個較大的數字用較鈍的鉛筆或竹簽在患者的手掌書寫一個較大的數字 要求患者辨認所寫的數字要求患者辨認所寫的數字 實體覺實體覺（ster

30、eognosis） 把一個患者熟悉的物體放在他的手中把一個患者熟悉的物體放在他的手中 ( (如硬幣、鑰匙等）如硬幣、鑰匙等） 要求患者說出物體的名稱要求患者說出物體的名稱 兩點辨別覺兩點辨別覺（two point discrimination） 用一個曲別針（掰開）同時接觸患者的指腹上的兩個位置用一個曲別針（掰開）同時接觸患者的指腹上的兩個位置 隨機的與接觸一點交替隨機的與接觸一點交替 要求患者辨別是要求患者辨別是“一點一點”或或“兩點兩點” 確認患者能辨別的最小距離確認患者能辨別的最小距離. . 同樣方法檢查上肢、下肢、軀干同樣方法檢查上肢、下肢、軀干autonomic nerve function 一般檢查一般檢查（general examination） 皮膚色澤、質地、汗液分泌、營養狀況皮膚色澤、質地、汗液分泌、營