1、道路危險貨物運輸申請表危貨運輸2表第1頁，共6頁受理申請機關專用道路危險貨物運輸申請表說明1 .本表根據道路危險貨物運輸管理規定制作，申請使用自備車輛從事為本單位服務的非經營性道路危險貨物運輸應當向所在地設區的市級道路運輸管理機構提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關材料（材料要求見第6頁）。2 .本表可向道路運輸管理機構免費索取，也可自行從交通運輸部網站（ www.）下載打印。3 .本表需用鋼筆填寫或者計算機打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人基本信息單位名稱 XX科學研究院負責人姓名張x 經辦人姓名李x通 信地 址北京市 XX區 XXX路 xx 號郵 編 1000xx電 話 010-68x

2、xxxxx手 機 139xxxxxxxx 電 子郵 箱 xxx申請許可內容（首次申請道路危險貨物運輸的填寫）一、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學品醫療廢物危險廢物二、項別（劇毒化學品除外） 1.1 項 1.2 項口1.3 項口1.4 項口 1.5 項 1.6 項2.1 項口2.2 項 2.3 項 4.1 項口4.2 項口4.3 項 5.1 項 5.2 項口6.1 項口6.2 項三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）1注：1、勾選某類經營范圍的，不必再勾選該類內的項別，反之亦然；按品名申請的，不必勾選 該品名對應的類別或項別（下同）

3、。2、如許可內容沒有劇毒化學品， 要在道路危險貨物運輸許可證 經營范圍內標注“劇毒化學品除外”。1危貨運輸2表第3頁，共6頁2申請許可內容（申請擴大道路危險貨物運輸范圍的填寫）,例如“液氯（劇毒）11 .現從事的道路危險貨物運輸經營范圍一、類別第1類第5類 口劇毒化學品 第2類 第6類 醫療廢物 第3類 第8類 危險廢物第4類第9類二、項別（劇毒化學品除外） 1.1 項口 1.2 項口 1.3 項 1.4 項口 1.5 項 1.6 項口 2.1 項 2.2 項口 2.3 項口 4.1 項口 4.2 項 4.3 項 5.1 項口 5.2 項 6.1 項 6.2 項三、品名【如是劇毒化學品，應在品

4、名后括號標注“劇毒”,例如“液氯（劇毒）12 .擬申請的道路危險貨物運輸范圍一、類別第1類第2類第3類第4類第5類第6類第8類第9類口劇毒化學品醫療廢物危險廢物二、項別（劇毒化學品除外） 1.1 項 1.2 項口1.3 項口1.4 項口 1.5 項 1.6 項口2.1 項口2.2 項 2.3 項 4.1 項口4.2 項口4.3 項 5.1 項 5.2 項口6.1 項口6.2 項三、品名【如是劇毒化學品，應在品名后括號標注“劇毒”危險貨物運輸車輛信息已購置危險貨物運輸車輛情況序號廠牌型號數量車輛類型車輛 技術 等級總質量（噸）核定載質量（噸）車軸數車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車 輛運輸的危 險

5、貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否配備有效通訊工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛星定 位裝置123456表格不夠,可另附表填寫擬購置危險貨物運輸車輛情況序號廠牌型號數量車輛類型車輛技術等級總質量（噸）核定載質量（噸）車軸數車輛外廓上寺立 僅見回罐體容積擬用罐式車 輛運輸的危 險貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否配備有效通訊工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛星定 位裝置1解放 xxxxxxxx2中型廂式一級xxxx2xxxxx*xxxx*xxxx是是23456表格不夠,可另附表填寫危貨運輸2表第4頁，共6頁如申請擴大經營范圍，請填寫“現有危險貨物運輸車輛情況”表?，F有危險貨物

6、運輸車輛情況序號道路運輸證號廠牌型號車牌 號車輛類型車輛技術等級總質量（噸）核定載質量（噸）車軸數車輛外廓長寬高罐 體 容 積擬用罐式車 輛運輸的危 險貨物中密 度最大的貨 物品名及密 度是否 配備 有效 通訊 工具是否安裝 具有行駛 記錄功能 的衛星定 位裝置123456表格不夠，可另附表填寫設備情況配備情況所有權現場核查情況（此欄由受理申請機關填寫）環境保護設備1防滲池自有2消防設備滅火器自有安全防 護設備1危險品頂燈及標志自有2靜電導電帶自有3電源總開關自有4火芯熄滅器自有“安全防護設備”欄內填寫與車輛有關的安全設備停車場地情況停車場地地址XX區XXX路XX號停車場地面積1000平米所有

7、權自有 租借口:期限擬投入 車輛數量劇毒化學品 專用車輛爆炸品 專用車輛罐式 專用車輛其它合計22現場核查情況 （此欄由受理申 請機關填寫）F-#危貨運輸2表第5頁，共6頁擬聘用專職安全管理人員和從業人員情況序號姓名性別年齡岡位（工種）取得相應 駕駛證時間從業資 格證號從業資格 證類型1張X男XX危運駕駛員XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX貨物運輸、危險貨物運輸駕駛員2李X男XX危運駕駛員XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX貨物運輸、危險貨物運輸駕駛員3王X男XX危運押運員XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危險貨物運輸押運員

8、4孫X男XX危運押運員XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危險貨物運輸押運員5趙X男XX危運裝卸管理員XXXX年XX月XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危險貨物運輸裝卸管理人員裝卸員6楊X男XX安全管理員XXXX年XX月XX日140XXXXXXXXXXX安全管理人員78910一111213141516171819202122232425262728表格不夠，可另附表填寫注：非駕駛人員不填寫“取得相應駕駛證時間,欄2申請材料核對表請在所提供的申請材料后 口內用填注1 .道路危險貨物運輸申請表（本表）2 .下列形式之一的單位基本情況說明：（1）省級以上安全生產監督管理

9、部門頒發的危險化學品生產、使用許可證明材料；（2）能證明科研、軍工等企事業單位性質或者業務范圍的有關材料3 .特殊運輸需求的說明材料4 .經辦人的身份證明及其復印件，所在單位的委托書5 .未購置專用車輛、設備的，應當提交擬投入專用車輛、設備承諾書。承諾 書內容應當包括車輛數量、類型、技術等級、總質量、核定載質量、車軸 數以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐 體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質量與車輛核定載質量相匹配情況， 運輸劇毒化學品、爆炸品、易制爆危險化學品的專用車輛核定載質量等有 關情況。已購置專用車輛、設備的，應當提供車輛行駛證、車輛技術等級 證明或者車輛綜合性能檢測技術合格證明，通訊工具和衛星定位裝置配備， 罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復印件等有關材料6 .擬聘用專職安全管理人員、駕駛人員、裝卸管理人員、押運人員的，應當 提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應當提交從業資格證及其復印件以及駕駛證及其復印件7 .停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料8 .相關安全防護、環境保護、消防設施設備的配備情況清單9 .有關安全生產管理制度文本只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。聲明我聲明本表及其它相關材料中提供的信息均真實可扉。我知悉如此表中有故意