1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院彭如臣u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期u 起源于膽囊粘膜的惡性上皮性腫瘤。u 占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤首位，并呈上升趨勢(shì)。u 50歲以上5%9%。50歲以下0.3%0.7%u 男：女 = 1: 3u 危險(xiǎn)因素 性別差異明顯，老年女性多見 膽囊結(jié)石：膽囊癌伴結(jié)石占83%， 結(jié)石直徑10mm患癌概率1.0， 結(jié)石直徑30mm患癌概率達(dá)到10。 “瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。 膽囊慢性傷寒桿菌感染、沙門氏菌攜帶者為膽囊癌的高危患者u 預(yù)后早期診斷：

2、外科切除，淋巴結(jié)清掃。晚期： 預(yù)后差，5年生存率僅4% 膽囊癌的檢查方法常規(guī)檢查平掃+增強(qiáng)主要價(jià)值：分期大體病理 膽囊腫大，少數(shù)縮小； 膽囊壁明顯增厚，厚薄不均，高低不平； 膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。 組織類型： 90%腺癌， 10%鱗癌或未分化癌u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期 CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚型：1522%，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。少數(shù)均勻增厚，需要與慢性膽囊炎鑒別。 腔內(nèi)型：1523%，乳頭狀，多發(fā)或單發(fā)的腔內(nèi)腫塊，基底部增厚，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化，此類型肝臟受侵出現(xiàn)比較晚。 腫塊型：4170%，前兩型發(fā)展而來，

3、膽囊窩軟組織腫塊，肝組織多有受侵。少數(shù)病例判斷腫瘤來源會(huì)有爭(zhēng)議。 彌漫浸潤(rùn)型：少見，易誤診為膽囊炎。 腫塊型CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚型 腔內(nèi)型 彌漫浸潤(rùn)型相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 病灶密度及強(qiáng)化程度基準(zhǔn)：同層正常肝臟密度。 等、稍高：輕度強(qiáng)化， 明顯高：明顯強(qiáng)化 膽囊厚度 正常12mm， 3.5mm為增厚，最厚處與最薄處厚度比2:1，且間斷性增厚，為不規(guī)則增厚。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 單個(gè)淋巴結(jié)直徑10mm，多個(gè)7mm，圓形或卵圓形，可有融合趨勢(shì)。（但不具特異性）膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥 （膽囊粘膜面粘液腺過度增生并長(zhǎng)入肌層并于膽囊相通，由于過度分泌引起的粘液潴留，腔隙擴(kuò)大形成羅阿氏竇）膽囊壁增厚，

4、粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強(qiáng)檢查黏膜線無中斷1月后復(fù)查腔內(nèi)型膽囊癌鑒別診斷：息肉、乳頭狀腺瘤：大小10mm通常惡性。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，15mm以上的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以內(nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉级鄶?shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強(qiáng)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。生長(zhǎng)速度腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)腫瘤鑒別： 有無結(jié)石 膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83%。 肝內(nèi)腫瘤鈣化少見 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 膽囊癌比肝癌更容易出現(xiàn) 膽囊癌易侵犯肝臟，而肝癌很少侵犯膽囊。 膽囊癌發(fā)生門靜脈癌栓幾率遠(yuǎn)低于原發(fā)性肝癌 強(qiáng)化形式：膽囊癌受侵

5、肝臟動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門脈期明顯強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化。肝癌“快進(jìn)快出”。 肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；女，81歲，間斷腹痛1年余，加重4天，B超：肝內(nèi)實(shí)性占位。9個(gè)月后復(fù)查膽囊管癌 瘤體中心位于膽囊管：肝門型 （HH） 膽囊管匯合型 （CC）膽囊管癌周圍神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯明顯高于其他類型膽囊癌病例，而3 年和5 年存活率明顯降低，其惡性程度及預(yù)后要差于通常意義的膽囊癌。u 膽囊癌流行病學(xué)、臨床與病理u 膽囊癌CT診斷及鑒別診斷u 膽囊癌分期膽囊臨床病理分期 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 預(yù)測(cè)預(yù)后預(yù)測(cè)預(yù)后 NevinNevin分期（分期（19761976年）年） UICC/AJC

6、C TNM UICC/AJCC TNM 分期（分期（19921992年年- -）每每6-86-8年更新一次年更新一次 于于20102010年更新至第七版年更新至第七版 UICC 國(guó)際抗癌聯(lián)盟 AJCC 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期分期定義定義I I期期粘膜內(nèi)原位癌粘膜內(nèi)原位癌IIII期期侵犯粘膜層和固有肌層侵犯粘膜層和固有肌層IIIIII期期侵犯漿膜下侵犯漿膜下IVIV期期侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V V期期侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床病理分期-Nevin 分期Nevin JE. RCarcinoma of the gallbladder: staging, tre

7、atment, and prognosis. Cancer. 1976;37(1):141.Nevin 分期系統(tǒng)（1976年）：根據(jù)腫瘤侵及深度及擴(kuò)散范圍TNM 分期-T分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期分期特征特征Tx無法評(píng)估無法評(píng)估T0無腫瘤無腫瘤Tis原位癌原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層腫瘤侵犯固有層或肌層T

8、1a腫瘤侵犯固有層腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個(gè)其他臨近器腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個(gè)其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）、肝外膽管）腫瘤累及肝動(dòng)脈、門靜脈及兩個(gè)或以上臨近腫瘤累及肝動(dòng)脈、門靜脈及兩個(gè)或以上臨近器官器官膽囊淋巴引流途徑 侵犯肌層- LN 12.5% 侵犯膽囊壁全層-LN 31.2% 侵透漿膜-LN 45.5%（T2，膽囊淋巴引流位于肌層與漿膜層之間）Goetze TO, Paolucci V. The prognos

9、tic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9 膽囊-膽囊管-肝門 膽囊-膽囊管-胰頭后胰頭后-腹主動(dòng)脈旁（95%） 膽囊-膽囊管-肝總動(dòng)脈-腹腔干（50%） 膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動(dòng)脈旁TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Ed

10、ge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期分期特征特征Nx無法評(píng)估無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動(dòng)脈、肝膽囊、肝外膽管、肝動(dòng)脈、肝門靜脈旁門靜脈旁LNN2腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、腸腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1N2T3臨床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01超聲：常規(guī)；CT（平掃+增強(qiáng)）：膽囊癌分期。膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別：膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎。腔內(nèi)型膽囊癌鑒別：息肉、腺瘤。腫塊型膽囊癌：累及肝臟少數(shù)腫塊來源有爭(zhēng)議。膽囊管癌：膽囊癌的特殊類型，預(yù)后差