1、第四章外科病人營養代謝支持的護理一、外科病人代謝狀況一、外科病人代謝狀況1.饑餓時代謝變化 （1）禁食24時后肝糖原首先被耗盡，繼而體內蛋白質經糖異生轉為葡萄糖。 （2）分解內臟、肌肉中蛋白質經糖異生供能。 （3）禁食早期每日消耗蛋白質75100g。 （4）機體分解脂肪增加并漸適應酮體為主要能 源，減少能量消耗，使蛋白消耗減少。第一節第一節 概述概述2.應激時代謝變化 創傷和感染等應激時，機體高代謝高分解，ca增加和胰島素拮抗。 （1）利用葡萄糖的能力下降。 （2）骨骼肌蛋白分解加速，以供糖異生和合成 蛋白，機體負氮平衡。 （3）脂肪動用加快，為能量主要來源。 （4）持續14周，代謝支持。二、

2、外科病人對能量與營養的需求術前： 非蛋白熱量2530kcal/（kgd）下床者35kcal/（kgd ） 糖：脂=7：36：4 非蛋白熱量：n = 125150kcal: 1g 糖34g/kg ；脂1.52g/kg；n 0.160.25g/kg術后： 非蛋白熱量3035kcal/（kgd） 糖：脂=4：66：4 非蛋白熱量：n = 100kcal: 1g 日n需要0.25 0.32g/kg三、營養評估（一）人體測量 1.身高與體重 （1）占理想體重百分數=(實際wt/理想wt)100% （2）占平時體重百分數=(實際wt/平時wt)100% 2.上臂肌肉周徑(cm) =上臂中點周徑(cm) 肱

3、三頭肌皮褶厚度(cm) 0.314 上臂肌肉周徑反映全身肌肉貯備情況 肱三頭肌皮褶厚度反映體脂的貯備情況3.肌酐/身高指數 =24小時尿肌酐量/(理想體重肌酐體重系數)說明說明: : 肌酐體重系數:男20mg/kg,女15mg/kg。 腎功正常時,尿肌酐排出主要與機體瘦組織群有關,其排出量與消耗的肌肉量成正比。 1g 氮=6.25g蛋白(二)免疫功能測定1.外周血總的淋巴細胞計數2.遲發性皮膚過敏反應 鏈激酶 鏈道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮內 結核菌素 植物血凝素 2428小時測皮膚硬結直徑 5mm為陽性,兩種以上抗原陽 性者為細胞免疫有反應(三)血漿內臟蛋白測定 內臟蛋白指內臟合成的

4、蛋白 其敏感性與t1/2有關1.白蛋白： 半衰期20天，對近期營養改變不敏感。2.轉鐵蛋白： 半衰期8天，在體內鐵無波動時敏感反映內臟 蛋白儲備。3.甲狀腺素結合前白蛋白： 半衰期2天，主要存在于血管內，為理想指標。(四)氮平衡氮平衡(g/d)=氮攝入量(24小時尿素氮+3g)說明說明: : 3g代表經皮和肺丟失的未測定的蛋白 分解物。(五)營養不良的判斷指標四、營養不良分類1.能量性營養不良 見于慢性病、蛋白質和能量攝入不足 病人體重下降、消瘦、人體測量指標異常，但血清蛋白指標仍正常。2. 蛋白質營養不良 營養良好者應激和嚴重疾病時蛋白質大量分解消耗；而脂肪組織得以保存,體重減輕不明顯；人體

5、測量指標多正常，內臟蛋白、免疫指標異常。3.混合營養不良 長期營養不良基礎上應激所致,兼有上述特征,危及生命。如晚期腫瘤、消化道瘺病人。五、護理診斷與合作性問題六、預期目標七、護理措施1.選擇營養途徑，滿足營養要求原則： 優選腸內營養 腸內外混合 全胃腸道外營養（tpn）2.健康教育與心理護理第二節 腸內營養護理一、護理評估1.了解腸內營養的適應證2.評估腸內營養的途徑3.腸內營養的制劑 大分子聚合物（自制勻漿膳、大分子聚合物制劑） 要素膳 特殊配方制劑4.病人耐受程度與發生并發癥的可能附：營養配方種類 1.勻漿飲食:天然食品混合勻漿化 成分全面但殘渣較多 用于消化功能好者 2.配方膳:大分子聚合物 標準化生產，流動性好 酪蛋白和大豆為氮源 3.要素飲食:無需消化酶二、護理診斷及合作性問題1.進食模式改變 2.潛在并發癥 機械性并發癥:粘膜傷管梗阻 感染性并發癥:吸入肺炎腹膜炎 胃腸道并發癥:腹瀉便秘吐痛 代謝性并發癥:高血糖體液失衡三、預期目標（略）四、護理措施 常規：固定、通暢、保潔、記錄 濃度 速度 護理觀察 監測第三節 腸外營養護理一、護理評估1. 了解適應證：營養不良、胃腸功能障礙、疾病或治療限制、高代謝、抗腫瘤期2.