1、不穩定心絞痛/非Q波心梗穩定斑塊不穩定斑塊破裂斑塊Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第1頁/共46頁IVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變粥樣斑塊粥樣斑塊第2頁/共46頁對動脈粥樣硬化的新認識 ACS 患者常有多個“易損”斑塊，炎癥廣泛存在 “易損”斑快通常不會發生在“嚴重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對單一重度管腔狹窄，常常會忽視同一冠脈其它不穩定斑塊的治療 除了血管重建術，還需要全身/系統治療（他汀）以穩定斑塊，預防MI，卒中，減少PCI/CABG，并延長生命第3頁/

2、共46頁急性冠脈綜合征病因及發病機理 冠狀動脈炎癥 斑塊破裂和糜爛 血栓形成、血管狹窄及程度急劇變化、遠端血管栓塞 血管痙攣，引起斑塊破裂，遠端血管痙攣。第4頁/共46頁非STST段抬高ACSACS的診斷與危險性評估 臨床表現 靜息性心絞痛 初發性心絞痛 CSC心絞痛分級 惡化性心絞痛 體 征 排除非心臟原因胸痛 ECG 表現 心肌損傷標記物第5頁/共46頁n 靜息性心絞痛（心絞痛發生在休息安靜狀態時，發作時間通常在20min以上）n初發性心絞痛（初發性心絞痛，CCSC級以上）n惡化性心絞痛（心絞痛發作突然頻繁、時間延長，誘發心絞痛的活動閾值降低，CCSC增加級以上，或CCSC級以上）。 第6

3、頁/共46頁加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCSC） 第7頁/共46頁心電圖表現與ACSACS 靜息心電圖是診斷ACS最重要方法 存在以下表現高度提示ACS： 靜息ECG 2個或2個以上相臨導聯ST段下移或抬高0.1mv R波為主導聯T波對稱性倒置至少0.2mv STT動態變化是ACS最可靠的ECG表現 心絞痛發作時 ST段下移0.1mv 緩解后恢復正常 靜息ST段下移0.1mv，存在ST段動態下移0.05mv ST段一過性抬高，提示變異性心絞痛 第8頁/共46頁心電圖其他表現與ACSACS T波假性正常化 中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改變 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 U

4、波高度降低 一過性q、Q、QS波 一過性心律失常：竇速、竇緩、竇房阻滯、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滯 第9頁/共46頁首發癥狀首份心電圖對危險度分層極有意義ACC/AHA/ UAP/NSTEMI診斷治療指南 2002修訂版 第10頁/共46頁ECG診斷ACS時應注意問題 注意心絞痛發作前后心電圖變化 如可能盡量應與以往心電圖對照 強調ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，約5UA/NSTEMI患者ECG正常 胸痛需反復連續監測ECG，以便發現STT改變第11頁/共46頁病 例 1 女性，58歲 陳舊前間壁心肌梗死，惡化型勞力性心絞痛第12頁/共46頁病 例 1第13頁/共46頁病

5、例 2 女性，55歲 發作性心前區疼痛2年，多在休息時發作，無癥狀時ECG正常，診斷自發性心絞痛第14頁/共46頁病 例 3 男性，57歲 高血壓病史5年，近半年來出現陣發性心前區疼痛，勞累及休息時均有發作，診斷變異型心絞痛第15頁/共46頁病 例 3第16頁/共46頁病 例 4 男性，71歲 反復陣發性心前區疼痛5年，近一周輕微活動或夜間反復胸痛，持續數分鐘至半小時不等，診斷伴有J點抬高的不穩定型心絞痛第17頁/共46頁病 例 4第18頁/共46頁病 例 5 男性，66歲 不穩定型心絞痛，冠脈造影提示LAD近段 95狹窄，RCA近、中段兩處約75狹窄第19頁/共46頁病 例 6 男性，72歲

6、 陣發性心前區疼痛10年，近1個月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄第20頁/共46頁病 例 6 男性，72歲 陣發性心前區疼痛10年，近1個月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄第21頁/共46頁常 用 心 臟 標 記 物 的 特 點第22頁/共46頁 心臟標記物：心肌壞死后，心肌細胞膜的完整性遭受破壞，細胞內的大分子物質彌散至細胞間質，然后進入淋巴管和心肌微血管，最終，在周圍血液中可以檢測到這些稱為心臟標記物的大分子物質。 臨床應用：判定心肌損害、盡快作出急性冠狀動脈綜合征（ACS）的確定診斷、評估預后。第23頁/共46頁CK和CK同工酶

7、血清CK升高是檢出急性心肌梗死（AMI）的敏感分析方法。 假陽性情況：肌病、糖尿病、骨骼肌創傷、肺栓塞、劇烈運動及肌肉注射等。第24頁/共46頁CK和CK同工酶 CKMB升高多考慮為AMI的結果，酶免疫測定方法有高度的特異性和敏感性，是評估ACS的主要心臟標記物。 不足： 骨骼肌損傷產生高水平總CK時必須有大量CKMB從心肌釋放才能滿足診斷標準。 慢性骨骼肌損傷時釋放大量CKMB而影響其特異性，導致假陽性。 對前68小時的心肌梗死敏感性不高。 在血液內保持高濃度不足72h，影響晚期診斷的價值。第25頁/共46頁CK和CK同工酶 CKMB僅以一種形式存在于心肌組織內，但還有幾種不同的亞型存在于血

8、漿中。 CKMB2的絕對濃度1u/L，或 CKMB2/CKMB1比值1.5， 可以提高在前6小時診斷心肌梗死的敏感性和特異性，但需要特殊設備測定。第26頁/共46頁肌紅蛋白 非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結合血紅素蛋白，在心肌損傷后快速釋放入血，不能區分源于骨骼肌或心肌。 缺血性胸痛發作后前幾個小時，比CK和CKMB活性敏感性更高，胸痛發作后12h開始升高，AMI發作后48h達峰值，是診斷AMI的早期標記物。 為再灌注成功及評估梗死范圍大小的指標，也可作為無并發癥者再梗死及冠狀動脈旁路術后圍手術期AMI的早期診斷指標。 肌紅蛋白與肌鈣蛋白I（cTnI）聯合應用提高其特異性，被認為是早期診斷A

9、MI的最佳搭配。第27頁/共46頁心臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT） AMI的新的標記物，是心肌細胞的一種結構蛋白，存在于橫紋肌，包括三種亞單位：肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白C（cTnC）。目前已可檢測cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌鈣蛋白C的氨基酸序列相同，無臨床應用的cTnC免疫測定方法。 健康人血液中不能檢測到cTnI和cTnT，所測值只要稍高于正常人群的上限水平，即可認為是異常值。 微灶梗死：肌鈣蛋白陽性而CKMB陰性。 cTnI和cTnT為高危人群，與ACS病人死亡危險性呈定量關系。 沒有ST段抬高但肌鈣蛋白升高用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑和

10、低分子肝素治療獲益更大。第28頁/共46頁 DMCS試驗 前瞻性、多中心、雙盲試驗 入選：急診科胸痛患者 結論： 早期診斷（6h）MI CK-MB亞型最有效 晚期診斷 cTnI、cTnT高度心臟特異性 最早期診斷 肌紅蛋白、 CK-MB亞型 GUSTO試驗 胸痛發作6h內cTnI，死亡危險性第29頁/共46頁與與ACS病病人人肌肌鈣鈣蛋蛋白白測測定定陽陽性性結結果果相相關關的的死死亡亡危危險險性性肌肌鈣鈣蛋蛋白白測測定定結結果果死死亡亡數數/病病例例總總數數亞亞組組（試試驗驗數數目目）陰陰性性陽陽性性相相對對危危險險95%可可信信區區間間cTnT 總死亡率研究（4個）30/109245/462

11、3.11.9-4.9 心臟死亡率研究（7個）31/168952/7443.82.4-6.0 全部cTnT研究（11個）61/278197/12063.42.5-4.7cTnI 總死亡率研究（3個）34/145149/8153.12.0-4.9 心臟死亡率研究（2個）3/90526/3842511-56 全部cTnI研究（5個）37/235675/11995.03.4-7.5cTnT結合cTnI 總死亡率研究（6個）40/199368/10573.32.2-4.8 心臟死亡率研究（7個）28/164155/7925.03.2-7.9 全部研究（13個）68/3634123/18493.92.9-

12、5.3第30頁/共46頁UA病病人人肌肌鈣鈣蛋蛋白白陽陽性性結結果果相相關關的的死死亡亡或或MI的的危危險險性性肌肌鈣鈣蛋蛋白白測測定定結結果果死死亡亡數數/病病例例總總數數亞亞組組（試試驗驗數數目目）陰陰性性陽陽性性相相對對危危險險95%可可信信區區間間cTnT（5個）43/66762/3013.72.5-5.6cTnI（2個）7/16310/355.71.8-18.6cTnT結合cTnI（6個）47/73767/3223.82.6-5.5第31頁/共46頁 常常用用心心臟臟標標記記物物的的比比較較 標標記記物物 優優點點 缺缺點點 評評估估 臨臨床床建建議議 CKMB 1 迅速、有效、經濟

13、、準確 2 能夠發現早期再梗死 1. 骨骼肌疾病或損傷 （包括外科手術） 時特異性差的測定方法 2. 極早期 （癥狀發作后36 小時）和微灶心肌損害（只檢測到肌鈣蛋白）時，敏感性低 大多數臨床醫生熟悉 大多數醫院以前作為標準的并且可以接受的診斷方法 肌紅蛋白 1. 敏感性高 2. 有助于早期發現 MI 3. 對除外 MI非常有用 1. 骨骼肌損傷或疾病時特異性很差 2. 迅速恢復到正常， 結果限制其后期敏感性 是 較 CKMB 亞型更方便的早期標記物 心臟肌鈣蛋白 1. 危險分層的有力工具 2. 敏感性和特異性高于 CKMB 3. 發現兩周內的近期 MI 4. 有助于選擇治療方法 5. 發現再

14、灌注 1. MI 的極早期（癥狀發作后 6 小時內）敏感性低。若為陰性，812 小時需重復測定 2. 發現后期微灶再梗死的能力有限 臨床試驗證明其診斷和治療意義大 單次測定結合多次測定是診斷 NSTEMI（包括 微 灶 心 肌 損傷）的有效方法。臨床醫生應了解本醫院的診斷數值 第32頁/共46頁AMI后血清心肌標記物演變圖第33頁/共46頁心肌標記物對ACS診斷和危險性評估 CK、LDH、LDH1及AST為傳統診斷AMI的檢測方法，敏感性和特異性較差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定義”中提出均不應用于心肌損傷的診斷。但根據國情可作為診斷參考 肌紅蛋白作為早期診斷心臟標記物

15、，應通過CKMB或肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）證實。 肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，為晚期診斷標記物。 CKMB和總CK作為診斷依據時，其診斷值至少是正常上限值的兩倍。 入院即刻、24h、69h、1224h采血，或采用快速床旁測定。 疑有再發梗死，應連續測定時間短的心臟標記物（如肌紅蛋白和CKMB）。 中華心血管病雜志 AMI診斷和治療指南01.29,710725第34頁/共46頁心肌標記物對ACS診斷和危險性評估 血清心肌標記物濃度與心肌損害范圍呈數量正相關 無ST的UAP 30cTnI或cTnT而診斷NQMI CK峰值、 cTnI或cTnT濃度可粗略估計梗死面積和病人預后第35頁/共46頁

16、缺血性胸痛的評估缺血性胸痛ST段抬高無ST段抬高不穩定型心絞痛非Q波MIQ波MI 血清心肌標記物陽性進行過心肺復蘇，AMI診斷cTnI、cTnT的特異性更大。第36頁/共46頁UA/NSTEMI 危險分層組別心絞痛類型胸痛特點發作時ST段幅度肌鈣蛋白高危險組48h反復發作心絞痛 靜息性心絞痛20min 含硝酸甘油不易緩解 0.05mv明顯升高中危險組1個月內靜息性心絞痛，但48h內無發作靜息性心絞痛20min，含硝酸甘油緩解 0.05mv輕度升高低危險組初發、惡化勞力型，無靜息發作20min CCSC或級含硝酸甘油緩解正常或0.05mv正常非ST抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南 2002第37頁/共46頁無 創 檢 查 目 的 為指導治療ACS需連續作危險分層，從而作出治療抉策： 確定CAD低度可能性患者有無心肌缺血 制定診斷步驟和治療措施 評估預后第38頁/共46頁無必要行無創檢查危險分層強化藥物治療仍反復發作靜息性心絞痛血液動力學障礙嚴重左心功能不全CAD不良后果 危險可能性極低的第39頁/共46頁無創檢查的選擇 患者特征、醫院具體條件、判讀結果經驗 CAD范圍 左心功能障礙程度 ECG負荷試驗 能耐受運動患者 負荷影像檢查 ST段解釋有困難 藥物負荷試驗 不能運動患者 低級別運動試驗（Bruce 級方案）1224h