1、1實用精品課件PPT目錄目錄 如何實施ERAS ERAS理念的應用現狀與啟示2實用精品課件PPT哪些因素影響著患者術后康復？哪些因素影響著患者術后康復？BMJ 2001;322:4736影響著患者術后康復進程及死亡的因素疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術康復延遲3實用精品課件PPTERAS 一個嶄新的理念一個嶄新的理念ERASstands for EnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復術后快速康復功能狀態禁

2、食、臥床休息營養鎮痛運動手術4實用精品課件PPT丹麥丹麥H Kehlet教授教授于于1997年提出年提出ERAS概念概念丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.5實用精品課件PPT病理生理學的核心原則：減少創傷及應激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創理念微創理念激素 創傷炎癥反應合理充分的鎮痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養物質給予調節合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物

3、）圖1 減輕應激反應的干預措施6實用精品課件PPT7實用精品課件PPTERAS：縮短患者住院時間：縮短患者住院時間ERAS 可縮短住院時間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。8實用精品課件PPTERAS：降低患者并發癥發作風險：降低患者并發癥發作風險ERAS 可降低并發癥發作風險達之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。9實用精品課件P

4、PTERAS：降低患者再入院風險：降低患者再入院風險ERAS 可降低患者再入院風險 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。10實用精品課件PPTERAS可降低患者死亡風險達 ！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。11實用精品課件PPT對對ERAS依從性越高，患者獲益越依從性越高，患者獲益越大大Arch Surg. 2011;146(5):571-5

5、77.出現癥狀、30天并發癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P60歲）23實用精品課件PPTERAS建議術前建議術前抗血栓治療抗血栓治療推薦：患者應穿好合適的彈力襪彈力襪，有間歇性充氣充氣加壓加壓裝置裝置，并接受低分子量肝素低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預防應延長28天天。推薦：患者應穿好合適的彈力襪彈力襪，并接受低低分子量肝素分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天天。直腸、盆腔擇期手術擇期結腸手術胰十二指腸手術推薦：低分子量肝素低分子量肝素減少血栓并發癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須

6、嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者24實用精品課件PPTERAS推薦術前推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素治療 預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前切皮前30-60分鐘分鐘單劑單劑量量的方式使用。 術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續作用時間來決定。25實用精品課件PPTERAS建議術前建議術前“預防預防鎮痛鎮痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮痛”來積極控制患者的疼痛26實用精品課件PPT什么是什么是“預防鎮痛預防鎮痛” 術前 術中 術后 為防止痛覺過敏的發生，在術前采取鎮痛措施以減緩術后痛的發生，即“預防鎮

7、痛與抗炎”；早進行術后鎮痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術期27實用精品課件PPT預防鎮痛的機制預防鎮痛的機制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-198528實用精品課件PPT變量變量疼痛評分疼痛評分鎮痛藥物鎮痛藥物需求量需求量給予首次補救鎮給予首次補救鎮痛藥物的時間痛藥物的時間硬膜外麻醉組+局麻組？+NMDA組0？NSAID組？+阿片組0？薈萃分析：薈萃分析：使用使用NSAIDs預防鎮痛圍手術期獲益明確預防鎮痛圍手術期

8、獲益明確Anesth Analg 2005;100:75773對術前采取鎮痛措施進行術后鎮痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；不同預防鎮痛措施的效果對照注：+表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論29實用精品課件PPTNSAIDs：預防鎮痛的理想選擇：預防鎮痛的理想選擇Drugs. 2003;63(24):2709-23.30實用精品課件PPT胰十二指腸切除術前內鏡膽管引流胰十二指腸切除術前內鏡膽管引流推薦：血清膽紅素濃度的患者，術前不應該不應該進行常規的內鏡膽管引流。31實用精品課件PPTERAS在普外科圍術期的應用在普外科圍術期的應用術前術中術后麻醉切口及術

9、式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估32實用精品課件PPTERAS推薦中胸段硬膜外推薦中胸段硬膜外麻醉麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦推薦中胸段硬膜外麻醉。一些大的開腹手術顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統并發癥方面優于靜脈注射阿片類藥物結腸腹腔鏡手術：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案胰十二指腸切除術擇期結腸手術33實用精品課件PPTERAS對對切口及術式切口及術式選擇的推薦選擇的推薦手術手術推薦推薦胰十

10、二指腸切除術手術切口的選擇由外科醫生決定，應該有足夠的長度以確保手術視野。擇期結腸手術如果專業條件允許，建議結腸切除術采用腹腔鏡手術。直腸、盆腔擇期手術目前直腸癌一般不建議不建議做腹腔鏡切除術，除非是出于專門設計的臨床試驗。34實用精品課件PPTERAS要求要求預防術中低體溫預防術中低體溫胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術體溫3635實用精品課件PPTNICE 2008指南：指南：圍手術期患者的體溫應不低于圍手術期患者的體溫應不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 20

11、08圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發生低體溫的高危患者在手術期間應當使用空調裝置保暖36實用精品課件PPTERAS要求避免常規放置要求避免常規放置鼻胃管鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預后，因此不建議不建議做為常規措施三大指南對常規放置鼻胃管的推薦：胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術37實用精品課件PPTERAS對術中對術中體液管理體液管理的建議的建議胰十二指腸切除術擇期結腸手術平衡晶體液優于優于0.9的生理鹽水的生理鹽水推薦接近于0 的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術期通過經食

12、管多普勒超聲以監測心輸出量 在監測流量以優化心輸出量的指導下給予術中病人液體以下情況考慮流量監測：病人有高風險的共患病、失血7ml/kg、手術延長低血壓時使用血管加壓素術后盡可能停止靜脈補液，盡早經腸道補液38實用精品課件PPTERAS不鼓勵腹腔引流不鼓勵腹腔引流擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術不鼓勵常規引流，因為可能會影響術后患者的早期活動骨盆引流不應作為常規項目39實用精品課件PPTERAS在普外科圍術期的應用在普外科圍術期的應用術前術中術后麻醉切口及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前負荷碳水化合物及營養抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療

13、預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估40實用精品課件PPT8成患者術后經歷中成患者術后經歷中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003; 97:53440.41實用精品課件PPT疼痛控制不足危害嚴重疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘致死、致殘恢復緩慢恢復緩慢降低鎮痛滿意度導致慢性痛42實用精品課件PPTERAS推薦普外科術后采取推薦普外科術后采取多模式鎮痛多模式鎮痛胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術43實用精品課件PPTNSAIDs類藥物

14、類藥物在多在多模式模式鎮痛中具有重要意義鎮痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關節置換術子宮切除術頜面外科如: 開胸術、上腹部手術大血管(主動脈)手術、全膝、髖關節置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經阻滯(單次或持續注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷

15、口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射中國成人手術后疼痛處理專家共識（2009）專家共識對多模式鎮痛的推薦44實用精品課件PPTNSAIDs在普外科手術后多模式鎮痛中在普外科手術后多模式鎮痛中的作用的作用 非甾體類抗炎藥是多模式鎮痛的重要組成部分。 盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發生率增加，但是，目前還沒有證據支持應停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮痛的重要組成部分擇期結腸手術的45實用精品課件PPTERAS推薦普外科手術鎮痛應盡量推薦普外科手術鎮痛應盡量減少

16、阿片類藥物的使用減少阿片類藥物的使用開放性手術推薦胸胸段硬膜外段硬膜外鎮痛鎮痛（使用（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對于爆發性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮痛脊髓鎮痛代替胸段硬膜外鎮痛。胸段硬膜外鎮痛停用后，應使用和撲熱息痛。46實用精品課件PPTASGBI快速康復方案實施指南快速康復方案實施指南對術后鎮痛藥物的建議對術后鎮痛藥物的建議Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發痛的保留用藥。

17、阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規律的對乙酰氨基酚和術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。47實用精品課件PPT美國各指南推薦美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥為基礎用藥美國麻醉醫師協會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381/pop/pop_fulltex

18、t.pdf48實用精品課件PPT歐洲指南亦推薦歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮痛基礎用藥為鎮痛基礎用藥ESRA 歐洲指南European Association of Urology 200749實用精品課件PPTNSAIDs用于術后鎮痛：越早越好！用于術后鎮痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術后鎮痛：越早越好！50實用精品課件PPTERAS推薦術后盡早推薦術后盡早活動活動手術手術推薦推薦胰十二指腸切除術從術后第一天上午，患者就應積極活動，完成每天的活動目標。擇期結腸手術盡管

19、現有的RCT不支持術后盡早活動直接帶來獲益。但是，長時間不動會增加肺炎。胰島素抵抗、肌無力的風險。因此，患者應盡早活動。直腸、盆腔擇期手術患者在調養中就應鼓勵獨立活動。建議制定出便于患者下床活動（時間安排上：手術當天手術當天2小時，隨后小時，隨后6小時小時）的護理計劃51實用精品課件PPT預防術后惡心嘔吐（預防術后惡心嘔吐（PONV）推薦：預防術后惡心嘔吐應常規納入ERAS 方案有2個或以上風險因素的結直腸手術患者應當采用多模式方式預防PONV。如果出現PONV ，應通過多模式方式治療風險因素包括：女性、非吸煙者、運動不良的歷史、曾有術后惡心嘔吐、使用阿片類藥物52實用精品課件PPT泌尿引流泌

20、尿引流胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術常規放置經尿道膀胱引流管1-2天。膀胱導管被移除時無需考慮胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管時間超過4天，恥骨上導管優于經尿道導管。除非有其他適應癥，經尿道導管應在 術后1-2天內移除預計術后尿潴留風險較低的盆腔手術患者，經尿道導管可在術后1天移除（即使使用硬膜外 麻醉）預計術后尿潴留高風險的患者，推薦使用恥骨上導管53實用精品課件PPTERAS對術后對術后營養支持營養支持的推薦的推薦手術手術推薦推薦胰十二指腸切除術患者應該允許正常的飲食，手術后沒有任何限制應當小心地開始并在3-4天后根據患者耐受情況增加攝入量特定情況下給予腸內管飼；腸外營養不

21、應該常規采用擇期結腸手術應對患者營養狀況進行篩選，有營養不足風險的患者才應該給予積極的營養支持。對于標準的ERAS患者，應盡量減少圍手術期空腹的情況。術后應鼓勵患者盡快采取正常的食物。口服營養補充劑可用于補充總體攝入直腸、盆腔擇期手術早期經口攝食早期經口攝食(24h內內)： 推薦直腸術后4小時隨意經口飲食口服營養補充劑：口服營養補充劑： 除正常的食物攝入外，患者應提供口服營養補充劑以保持足夠的蛋白質和能量的攝入54實用精品課件PPT所有患者術后應對所有患者術后應對ERAS做系統評做系統評估估 系統評價是ERAS貫徹執行的基礎 能提高順應性，改善患者臨床療效55實用精品課件PPT總結：總結：ER

22、AS：眾多圍術期處理措施的綜合優化眾多圍術期處理措施的綜合優化術中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術后措施術前措施麻醉切口及術式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術前宣教 優化患者身體狀況 術前腸道準備 術前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預防性抗生素治療 預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估56實用精品課件PPT疼痛管理：疼痛管理：ERAS的重要環節的重要環節Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術后病生和康復中，認為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.控制術后狀況控制術后狀況術前咨詢和培訓 減輕 應激緩解疼痛腸內營養促進生長運動鍛煉降低并發癥發生和促進康復降低并發癥發生和促進康復57實用精品課件PPT目錄目錄 ERAS理念的起源、含義 如何實施ERAS58實用精品課件PPT2010年年6月，月，ERAS學會在瑞典成立學會在瑞典成立/index.php/about-