1、慢性心力衰竭的治療;心力衰竭heart failureheart failure 心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征。由于心肌收縮力下降或心室負荷的異常增高，使心排血量降低不能滿足機體代謝的需求，臨床上以器官、組織血液灌注缺乏及出現肺循環和體循環淤血的表現。心力衰竭時通常伴有肺循環和體循環的被動性充血故又稱之為充血性心力衰竭congestive heart failure。;病因根本病因一.原發性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎和心肌病、 繼發代謝妨礙等二.心臟負荷過重1.心室壓力負荷過重高血壓、AS、PS2.容量負荷過重 心臟瓣膜封鎖不全、先心左右分流、循環血容量增多等;病因誘

2、發要素誘發要素感染感染心律失常心律失常血容量添加鈉鹽攝入、輸液過多、血容量添加鈉鹽攝入、輸液過多、過快過快過度膂力勞動或心境激動過度膂力勞動或心境激動電解質紊亂低鉀、低鎂等電解質紊亂低鉀、低鎂等藥物運用不當藥物運用不當合并其他疾病如甲亢、貧血、肺栓塞合并其他疾病如甲亢、貧血、肺栓塞等等;心衰臨床類型一按心衰開展速度可分為急性、慢性二種一按心衰開展速度可分為急性、慢性二種 二按心衰發生的部位可分為：左心衰、右心衰和全心衰二按心衰發生的部位可分為：左心衰、右心衰和全心衰三按收縮和舒張功能妨礙分為收縮性和舒張性心衰三按收縮和舒張功能妨礙分為收縮性和舒張性心衰 四按有無病癥可分為：四按有無病癥可分為：

3、 無病癥性無病癥性(asymptomatic)(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰心力衰竭和充血性心力衰 ;左心衰臨床表現病癥：1.不同程度的呼吸困難 勞累性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫2.咳嗽、咳痰、咯血3.心排血量缺乏的病癥乏力、頭昏、疲倦、血壓低等。4.出現少尿及腎功能不全的表現體征：肺部濕性羅音或哮鳴音、心臟擴展、舒張期奔馬律、P2亢進等。;右心衰臨床表現病癥：體循環淤血病癥。1.消化道：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐等2.勞力性呼吸困難體征：1.水腫胸腹水、心包積液2.頸靜脈征充盈、怒張、搏動加強、肝頸回流征3.肝腫大，嚴重者可出現心源性肝硬化表現。4.心臟

4、體征：右心奔馬律;普通治療 1根本病因的治療：瓣膜性心臟病缺血性心肌病其它：甲亢、室壁瘤等 2消除誘因：控制感染治療心律失常糾正貧血、電解質紊亂留意能否并發肺梗死;普通治療3.3.改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性戒煙、戒酒、減輕體重戒煙、戒酒、減輕體重控制高血壓、高血脂、糖尿病控制高血壓、高血脂、糖尿病低鹽、低脂飲食，心衰者每日稱體重低鹽、低脂飲食，心衰者每日稱體重適當運動適當運動預防感冒或感染預防感冒或感染;藥物治療治療藥物種類治療藥物種類利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受

5、體拮抗劑洋地黃洋地黃其他藥物其他藥物;利尿劑機理機理常用藥常用藥注意注意袢利尿劑促進髓袢升支排Na+，K+呋塞米副作用：低鉀噻嗪類抑制遠曲小管對Na+的再吸收氫氯噻嗪副作用：高尿酸，低鉀，干擾糖及膽固醇代謝保鉀利尿劑使遠曲小管保鉀排鈉螺內酯與排鉀利尿劑合用氨苯蝶啶與排鉀利尿劑合用;血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI常用藥常用藥卡托普利，貝那普利，依那普利卡托普利，貝那普利，依那普利副作用副作用低血壓，腎功能一過性惡化，高血鉀，干咳，低血壓，腎功能一過性惡化，高血鉀，干咳，喉頭水腫喉頭水腫禁忌癥禁忌癥低血壓，雙腎動脈狹窄，無尿性腎衰竭（血肌酐低血壓，雙腎動脈狹窄，無尿性腎衰竭（血肌酐225mol/L

6、），血鉀），血鉀5.5mmol/L,妊娠哺乳期妊娠哺乳期注意注意干咳不能耐受者，改用干咳不能耐受者，改用ARB小劑量開始，逐漸增加劑量，通常與小劑量開始，逐漸增加劑量，通常與受體阻滯劑受體阻滯劑合用合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用禁忌禁忌禁止禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻滯劑合用醛固酮受體阻滯劑合用;血管緊張素受體拮抗劑(ARB)常用藥：氯沙坦作用機制與ACEI一樣，ARB運用中需留意的事項同ACEI，如要監測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。運用ACEI干咳不能耐受者，可改用ARB;洋地黃 藥理作用：藥理作用： 1. 1.正性肌力作用正性肌力作用 2. 2.電生理

7、作用電生理作用 3. 3.迷走神經興奮作用迷走神經興奮作用特點：特點：明顯改善臨床病癥，但不能提高生存率明顯改善臨床病癥，但不能提高生存率 常用藥物：常用藥物：地高辛地高辛 口服口服西地蘭西地蘭 靜脈靜脈;順應癥順應癥慢性充血性心力衰竭，尤其是伴竇性心動慢性充血性心力衰竭，尤其是伴竇性心動過速，室上速，房顫者過速，室上速，房顫者忌諱癥忌諱癥預激綜合征伴房顫預激綜合征伴房顫高度房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征肥厚性心肌病肥厚性心肌病急性心梗急性心梗24小時內小時內肺源性心臟病心力衰竭肺源性心臟病心力衰竭;洋地黃中毒及其處置洋地黃中毒表現：洋地黃中毒表現： 洋地黃中毒心

8、臟方面的表現：洋地黃中毒心臟方面的表現： 頻發室早二聯律頻發室早二聯律 非陣發性交界性心動過速非陣發性交界性心動過速 房室傳導阻滯房室傳導阻滯 心率明顯減慢，如是房顫心律變為規那么心率明顯減慢，如是房顫心律變為規那么 洋地黃中毒的其他表現：洋地黃中毒的其他表現： 胃腸道反響胃腸道反響 中樞神經系統病癥視力模糊、黃視等中樞神經系統病癥視力模糊、黃視等;洋地黃中毒及其處置洋地黃中毒的處置：洋地黃中毒的處置： 如發生洋地黃中毒應立刻停藥，即刻測如發生洋地黃中毒應立刻停藥，即刻測地高辛濃度正常地高辛濃度正常1.02.0ng/ml1.02.0ng/ml。 出現快速性心律失常者，如血鉀濃度低出現快速性心律失常者，如血鉀濃度低那么補鉀。同時可用利多卡因或苯妥那么補鉀。同時可用利多卡因或苯妥因鈉。因鈉。 對緩慢性心律失常者，可用阿托品或異對緩慢性心律失常者，可用阿托品或異丙腎上腺素。丙腎上腺素。 洋地黃特異性抗體的運用。洋地黃特異性抗體的運用。;非洋地黃類正性肌力藥物1、受體興奮劑：多巴胺受體興奮劑：多巴胺 小劑量：血管擴張特別是腎小動脈擴張小劑量：血管擴張特別是腎小動脈擴張 大劑量：血管收縮不利于心力衰竭的治療大劑量：血管收縮不利于心力衰竭的治療2、磷酸二酯酶抑制劑：米力農、磷酸二酯酶抑制劑：米力農 促進促進Ca+通