1、開(kāi)顱手術(shù)中血管損傷的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)開(kāi)顱手術(shù)中血管損傷的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科鄭偉明 蘇志鵬等2014.10例1o 男性，64歲，因發(fā)作性神志不清，四肢抽搐1次而入院。體檢神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征術(shù)前檢查o 心電圖提示有異常q波，心臟cta提示冠脈前降支部分狹窄，心內(nèi)科會(huì)診認(rèn)為無(wú)手術(shù)禁忌癥。手術(shù)情況o 關(guān)顱前頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前中動(dòng)脈用罌粟堿稀釋液沖洗、浸泡5分鐘，手術(shù)順利完成。術(shù)后2小時(shí)神志轉(zhuǎn)情，右側(cè)肢體肌力4級(jí)。 術(shù)后第一天o 神志朦朧，gcs12分，右側(cè)肢體肌力1-2級(jí)，于是加大甘露醇劑量，應(yīng)用尼膜同。 術(shù)后第二天o 意識(shí)稍有好轉(zhuǎn)，gcs13分，頭顱ct復(fù)查提示左額顳深部腦水腫加重。 術(shù)

2、后第四天o gcs12分，擴(kuò)容，并加用低右、丹參注射液治療。此后病情比較穩(wěn)定，gcs13分，ct復(fù)查無(wú)明顯改變。 術(shù)后第7天術(shù)后第十三天o 意識(shí)急劇變差，gcs8分，右側(cè)肢體肌力0級(jí)。即行左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情無(wú)明顯改善。 減壓術(shù)后第二天o gcs6分，ct復(fù)查示左半球大片腦梗死，右頂顳腦梗死，最后家屬放棄治療，自動(dòng)出院。 例2o 女性，47歲，因頭痛8年，突發(fā)肢體抽搐3天入院。體檢無(wú)陽(yáng)性體征。手術(shù)情況o 行開(kāi)顱、皮層腦電監(jiān)測(cè)、導(dǎo)航下海綿狀血管瘤切除術(shù)，術(shù)中病灶切除順利，但在切除病灶時(shí)由于靜脈畸形出血，因此將畸形的靜脈一并切除。在準(zhǔn)備關(guān)顱時(shí)，發(fā)現(xiàn)整個(gè)術(shù)野的腦組織逐漸出現(xiàn)淤血、出血，類(lèi)似于正

3、常灌注壓突破現(xiàn)象，只得切除部分出血的腦組織后關(guān)顱。o 術(shù)后1小時(shí)神志轉(zhuǎn)清，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。 術(shù)后第一天o 神志清楚，重度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右上肢遠(yuǎn)端肌力2級(jí)，近端和右下肢肌力0級(jí)，予以保守治療。 術(shù)后第二天o 神志清楚，重度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，ct復(fù)查血腫無(wú)增大，水腫明顯。 術(shù)后第五天o 右下肢肌力1-2級(jí)，右上肢肌力1級(jí)。術(shù)后第六天 失語(yǔ)有所好轉(zhuǎn)，中度失語(yǔ)，右上肢遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，近端肌力0級(jí)，右下肢肌力2級(jí)。 術(shù)后第八天 情緒低落，焦慮，中度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，上肢肌力1級(jí)，下肢2級(jí)。 術(shù)后第十二天，o 輕度失語(yǔ)，肌力仍為1-2級(jí)。術(shù)后22天o 輕度失語(yǔ)，情緒好轉(zhuǎn)，右上下肢體肌力已

4、達(dá)3級(jí)，術(shù)后26天o 右上肢肌力4級(jí)，下肢肌力3級(jí)。術(shù)后29天o 右上肢肌力4級(jí)，下肢肌力4-級(jí)，攙扶下能行走。出院繼續(xù)康復(fù)治療。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：例1動(dòng)脈保護(hù)o 病人的手術(shù)指征、手術(shù)操作、術(shù)中處理和術(shù)后治療應(yīng)該沒(méi)什么問(wèn)題。o 術(shù)中已經(jīng)注意到血管的保護(hù)和應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，術(shù)后已擴(kuò)容治療。o 主要是病人年齡較大，本身有血管的基礎(chǔ)疾病，在手術(shù)的刺激下發(fā)生腦梗死。o 術(shù)前除了要考慮到手術(shù)的一般并發(fā)癥外，還要特別注意和防范腦血管意外（梗塞或腦出血）的發(fā)生，尤其是術(shù)前談話(huà)時(shí)要與家屬特別強(qiáng)調(diào)，做好醫(yī)患溝通，爭(zhēng)取患者家屬的理解。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：例2靜脈保護(hù)o 問(wèn)題的關(guān)鍵是靜脈畸形的處理，其髓靜脈雖然是畸形血管，但它還有正常靜脈的功能，其周?chē)难憾纪ㄟ^(guò)此靜脈回流，如果沒(méi)有出血，手術(shù)應(yīng)該盡量保留而不予切除。o 思想上沒(méi)有高度重視，該病例就是由于認(rèn)為畸形血管較小，以為即使切除后也只是局部的水腫而已，根本沒(méi)想到會(huì)有如此嚴(yán)重的灌注壓突破，因此才會(huì)切除畸形靜脈而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)o 手術(shù)應(yīng)該從畸形的靜脈前方入路，避開(kāi)畸形的靜脈叢切除海綿狀血管瘤，即使有周邊的畸形靜脈出血，也應(yīng)該壓迫止血而不切除靜脈畸形。小結(jié)o 綜上所述，顱內(nèi)手術(shù)