1、妊娠期高血壓疾病1 劉劉，女，女，26歲，歲，10/1/2016入院入院 主訴：主訴：停經9月余，發現血壓升高半月余。 病史：病史：患者平素月經規律，半月前產檢發現血壓升高，血壓值達l4990mmHg，無心慌、胸悶、氣促、頭痛等癥，患者自述，未行處理。患者5天前無明顯誘因出現頭暈伴全身水腫，無腹痛，無陰道流血、流水。 G2P1 ，既往無高血壓及腎病史，既往無高血壓及腎病史 2 查體：Bp 162/113mmHg,雙下肢水腫III度水腫，心肺正常，先露未入盆。 B超：1.晚孕（單胎存活，右枕前）；2.胎盤位于子宮前壁，功能III級；3.羊水指數11.6cm。 血常規：WBC 10.49109L，

2、Hb 140gL、HCT 40.29，PLT 201.4109L。 尿常規：蛋白(+) 診斷：請問? 處理：如何? 3 妊娠期特有疾病 妊娠期高血壓疾病：是妊娠期特有的疾病，多發生在妊娠20周以后，表現為高血壓、蛋白尿，分娩后癥狀隨之消失，分為五類：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。4 高危因素 4種疾病：高血壓、慢性腎炎、糖尿病、抗磷脂抗體綜合征。 5個數據：孕婦年齡40歲，妊娠時間間隔10年，孕早期收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg，初次產檢是BMI 35kg/ 子癇病史：子癇前期病史，子癇前期家族史。 其他：首次懷孕，本次妊娠為多胎、羊水過多

3、、營養不良。5 病因 遺傳易感學說 免疫適應不良學說 胎盤缺血學說 氧化應激學說6 二.病理生理變化 全身小血管痙攣為本病的基本病理生理變化。全身各系統各臟器灌注減少，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡。 腦：腦：缺血水腫 ，栓塞 ，點狀出血 腎臟：腎臟：腎小血管水腫，阻滯，腎小球梗死。 肝臟：肝臟：靜脈竇內壓 門靜脈出血，肝細胞出血壞死，肝被膜下出血。 心血管：心血管：心肌缺血間質水腫， 點狀出血 血液血液 容量容量 凝血凝血 內分泌及代謝內分泌及代謝 子宮胎盤血流灌注：子宮胎盤血流灌注：底蛻膜血管動脈粥樣硬化 胎盤絨毛變性，出血，梗死 胎盤早剝。7 妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現分類分類臨床

4、表現臨床表現妊娠期高血壓BP140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。子癇前期 輕度BP140/90mmHg，孕20周以后出現；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。可有水腫。 重度BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出

5、現尿蛋白300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血壓BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后8 重度子癇前期的臨床癥狀 收縮壓160180mmHg，或舒張壓110 mmHg； 24小時尿蛋白5g，或尿蛋白+ 血清肌酐升高； 少尿，24小時尿500ml 肺水腫 微血管病性溶血 血小板減少 肝細胞功能障礙（血清轉氨酶ALT、AST升高） 胎兒生長受限或羊水過少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）9 子癇 子癇抽搐發展迅速。前驅癥狀短暫，表現為抽搐、面

6、部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節律的肌肉收縮和緊張，持續約11.5分鐘，期間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復，但患者仍昏迷，最后意識恢復，但困惑、易激惹、煩躁10 診斷 Diagnosis1.病史2.高血壓3.尿蛋白4.水腫5.輔助檢查 血液檢查 肝腎功能測定 尿液檢查 眼底檢查 其它11 1、病史：患者有本病的高危因素及上述臨床表現，特別應詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。 2、高血壓：高血壓的定義是持續血壓升高至收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg。血壓升高至少應出現兩次以上，間隔6小時。慢性高血壓并發子癇前期可在妊娠20周后血

7、壓持續上升。12 3、尿蛋白：尿蛋白的定義是在24小時內尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小時的兩次隨機尿液檢查中尿蛋白濃度為0.1g/L(定性+)，其準確率達92%。應留取24小時尿作定量檢查，也可取中段尿測定。 4、水腫：體重異常增加是許多患者的首發癥狀，孕婦體重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子癇前期的信號。踝小腿大腿外陰腹部。水腫局限于膝以下為“+”，延及大腿為“+”，延及外陰及腹壁為“+”，全身水腫或伴有腹水為“+”。13 5、輔助檢查 1）血液檢查：全血細胞計數、Hb、 HCT、血粘度、凝血功能 2）肝腎功能測定： 肝細胞功能受損可致ALT、AST升高。患者可出現白蛋白

8、缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。 腎功能受損時，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高與病情嚴重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于鑒別。 重度子癇前期與子癇應測定電解質與CO2結合力，以早期發現酸中毒并糾正。 14 3）尿液檢查：尿比重1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+） 300mg/24小時；尿蛋白（+）5g/24小時； 4）眼底：視網膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴重程度。檢查可見視網膜小動脈痙攣，視網膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴重時可發生視網膜脫離。患者可出現視力模糊或失明。 5）其他：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度檢查，腦血流

9、圖檢查等。 15 鑒別診斷 妊娠期高血壓疾病與慢性腎炎合并妊娠 子癇與癲癇腦炎腦腫瘤腦血管畸形破裂出血糖尿病高滲性昏迷低血糖昏迷 16 六、治療 Treatment妊娠期高血壓妊娠期高血壓 休息 鎮靜 密切監護母兒狀態 間斷吸氧 飲食子癇前期子癇前期 休息 鎮靜 解痙 降壓 合理擴容 必要時利尿 密切監測母胎狀態 適時終止妊娠子癇子癇 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強護理 密切觀察病情變化目的和原則：爭取母體可完全恢復健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。17 子癇前期治療應住院治療，防止子癇及并發癥發生。 鎮靜 解痙 降壓 擴容、利尿 適時終止妊

10、娠18 1鎮靜鎮靜地西泮：具有較強的鎮靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和靜推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經系統，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。19 2解痙 首選藥物為硫酸鎂用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 預防重度子癇前期發展成為子癇； 子癇前期臨產前用藥預防抽搐20 毒性反應 查膝跳反射 呼吸不少于16次/分 每小時尿量不少于17ml 血清中鎂離子濃度不少于5mmol/l注意事項：備用10%葡萄糖酸鈣 正常孕婦血清鎂離子濃度為0.751.0mmol/L,治療有效血鎂1.83.0mmol/L；若3.5mmol/L即可發生鎂中毒。硫酸鎂過量會使呼吸肌及心肌收縮功能受到抑制危及生命，中毒

11、現象首先為膝反射減弱或消失，繼之出現全身肌張力減退使呼吸抑制，嚴重者心肌可突然停止。21 3降壓 降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。22 首選：拉貝洛爾 、受體阻斷劑1、降低血壓但不影響腎及胎盤血流量2、可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟3、該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。23 4終止妊娠終止妊娠的指征：終止妊娠的指征： 子癇前期患者經積極治療2448h仍無明顯好轉者。 子癇前期患者孕周已超過34周。 子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。 子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退

12、，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠 子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。24 子癇的處理子癇處理原則： 1）控制抽搐：首選硫酸鎂用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內壓； 2）血壓過高時給予降壓藥； 3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據CO2結合力及尿素氮值給予適量的4% NaHCO3糾正酸中毒； 4）終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發性高血壓治療效果較好者，可適當延長孕周，但需嚴密監護孕婦和胎兒。25 病例回顧 劉劉，女，女，26歲，歲，10/1/2016入院入院 主訴：主訴：停經9月余，發現血壓升高半月余。 病史：病史：患者平素月經規律，半月前產檢發現血壓升高，血壓值達l4990mmHg，無心慌、胸悶、氣促、頭痛等癥，患者自述，未行處理。患者5天前無明顯誘因出現頭暈伴全身水腫，無腹痛，無陰道流血、流水。 G2P1 ，既往無高血壓及腎病史，既往無高血壓及腎病史26 查體：