1、 卵巢子宮內膜異位癥卵巢子宮內膜異位癥（ovarian Endometriosis, OEMovarian Endometriosis, OEM） 手術治療手術治療 定定 義義 卵巢子宮內膜異位癥是指子宮內膜卵巢子宮內膜異位癥是指子宮內膜在卵巢出現在卵巢出現生長生長侵潤侵潤反復出血，反復出血，形成囊腫或者引發疼痛形成囊腫或者引發疼痛不育等。不育等。卵巢子宮內膜異位囊腫卵巢子宮內膜異位囊腫(Ovarian Endometrioma, OEM)(Ovarian Endometrioma, OEM)根據囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為：根據囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為：I I、IIII型及其亞型型及

2、其亞型. .卵巢卵巢型：囊腫直徑多小于型：囊腫直徑多小于2 cm，囊壁有粘囊壁有粘連連層次不清，手術不易剝離。層次不清，手術不易剝離。功能性囊腫功能性囊腫內膜種植灶內膜種植灶AA：內膜種植灶表淺內膜種植灶表淺，累及卵巢皮質，未形，累及卵巢皮質，未形成囊腫壁，常合并功能成囊腫壁，常合并功能性囊腫，手術易剝離。性囊腫，手術易剝離。BB：內異癥的種植內異癥的種植灶已形成囊腫壁，但灶已形成囊腫壁，但與卵巢皮質的界限清與卵巢皮質的界限清楚，手術較易剝離。楚，手術較易剝離。CC：異位種植灶已穿透異位種植灶已穿透囊腫壁并向周圍擴展。囊囊腫壁并向周圍擴展。囊腫壁與卵巢皮質粘連緊密腫壁與卵巢皮質粘連緊密，并伴有

3、纖維化或多房。，并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側壁粘連，體積卵巢與盆側壁粘連，體積較大，手術不易剝離。較大，手術不易剝離。內異癥的發病機制尚未完全明確內異癥的發病機制尚未完全明確主要學說：主要學說：異位種植學說異位種植學說 Endometrial implantation Theory Endometrial implantation Theory 經血逆流經血逆流（Retrograde menstruationRetrograde menstruation） 淋巴及靜脈播散淋巴及靜脈播散 (Hematogenous or lymphatogenous transport)(Hematogeno

4、us or lymphatogenous transport)體腔上皮化生學說體腔上皮化生學說 Coelomic metaplasia TheoryCoelomic metaplasia Theory 免疫學說免疫學說 Immunologic abnormalitiesImmunologic abnormalities誘導學說誘導學說 Induction TheoryInduction Theory遺傳因素遺傳因素 Genetic factorsGenetic factors不同類型內異癥其發病機制可能存在不同不同類型內異癥其發病機制可能存在不同 腹膜型內異癥：腹膜型內異癥： 經血逆流種植。經

5、血逆流種植。 卵巢型內異癥：種植學說及卵巢間皮化生。卵巢型內異癥：種植學說及卵巢間皮化生。 陰道直腸隔內異癥：苗勒氏管殘跡化生。陰道直腸隔內異癥：苗勒氏管殘跡化生。 瘢痕內異癥瘢痕內異癥腹膜外內異癥：種植或血液淋巴轉移。腹膜外內異癥：種植或血液淋巴轉移。 遠處內異癥：血液淋巴轉移或化生。遠處內異癥：血液淋巴轉移或化生。 臨床表現臨床表現 子宮內膜異位癥在功能上隨雌激素水平而有明顯變子宮內膜異位癥在功能上隨雌激素水平而有明顯變化即隨月經周期而變化，部分受孕激素影響，能產生少化即隨月經周期而變化，部分受孕激素影響，能產生少量量“月經月經”而引起種種臨床表現。而引起種種臨床表現。1.1.盆腔疼痛：盆

6、腔疼痛： 70%80%70%80%不同程度的盆腔疼痛，與病變不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。程度不完全平行。2.2.不育：不育： 3040% 3040% 的患者合并不育的患者合并不育3.3.盆腔包塊：盆腔包塊：17%17%44%44%的患者合并盆腔包塊的患者合并盆腔包塊 ( (卵巢子卵巢子宮內膜異位囊腫宮內膜異位囊腫) ) 輔助檢查方法輔助檢查方法 盆腔檢盆腔檢查：查： 捫捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內有觸及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內有觸痛結節，即可初步診斷。痛結節，即可初步診斷。 影像學檢查：超聲是診斷卵巢內異癥囊腫的重要方法影像學檢查：超聲是診斷卵巢內異癥囊腫的重要方法診斷敏

7、感性和特異性在診斷敏感性和特異性在96%96%以上。典型的超聲影像為附以上。典型的超聲影像為附件區無回聲包塊，囊壁厚而粗糙，囊內有細小的絮光件區無回聲包塊，囊壁厚而粗糙，囊內有細小的絮光點。但囊腫回聲圖像無特異性，不能單純依靠點。但囊腫回聲圖像無特異性，不能單純依靠超超聲圖聲圖像確診。核磁共振成像像確診。核磁共振成像（MRIMRI）有診斷價值，但費用昂有診斷價值，但費用昂貴，不作為首選診斷方法。貴，不作為首選診斷方法。 血清癌胚抗原血清癌胚抗原125(CA125125(CA125）檢查：檢查：CA125CA125水平多為輕中水平多為輕中度升高。重度內異癥和疑有深部異位病灶者更為明顯。度升高。重

8、度內異癥和疑有深部異位病灶者更為明顯。 腹腔鏡檢查：是目前國際公認的內異癥診斷最佳方法腹腔鏡檢查：是目前國際公認的內異癥診斷最佳方法和確診的標準方法。和確診的標準方法。輔助檢查方法輔助檢查方法卵巢子宮內膜異位癥的治療目的卵巢子宮內膜異位癥的治療目的減滅和消除病灶。減滅和消除病灶。減輕和解除疼痛。減輕和解除疼痛。改善和促進生育。改善和促進生育。減少和避免復發。減少和避免復發。治治 療療手術治療手術治療藥物治療藥物治療介入治療介入治療中藥治療中藥治療手術應作為第一選擇，特別是腹腔鏡手術應為受選。手術應作為第一選擇，特別是腹腔鏡手術應為受選。 手術治療治療子宮內膜異位癥：在直視下松解粘連，較手術治療

9、治療子宮內膜異位癥：在直視下松解粘連，較大卵巢內膜樣囊腫，手術可能保留有效卵巢組織，腹腔鏡還大卵巢內膜樣囊腫，手術可能保留有效卵巢組織，腹腔鏡還可行輸卵管通液檢查，可行輸卵管通液檢查，對解除疼痛，促進生育功能效果較好。對解除疼痛，促進生育功能效果較好。切除切除病灶病灶恢復恢復解剖解剖減少減少復發復發預防預防惡變惡變手術實施要點手術實施要點Freed/MobileFreed/Mobile 游離和活動囊腫游離和活動囊腫Suction/Irrigation Suction/Irrigation 抽吸和沖洗囊內液抽吸和沖洗囊內液Identified/DissectionIdentified/Disse

10、ction 確認和切除病變確認和切除病變Controlled/ Repaired Controlled/ Repaired 控制出血和修復卵巢控制出血和修復卵巢手術實施要點手術實施要點: 特殊情況特殊情況合并不育者，同時宮腔鏡檢查及輸卵管通液術。合并不育者，同時宮腔鏡檢查及輸卵管通液術。 盆腔粘連重要注意輸尿管的走行盆腔粘連重要注意輸尿管的走行,必要時解剖輸尿管。必要時解剖輸尿管。術畢卵巢盆腔創面可應用防粘連制劑或防粘膜。術畢卵巢盆腔創面可應用防粘連制劑或防粘膜。術后藥物治療的必要性術后藥物治療的必要性被忽略的不典型的病灶被忽略的不典型的病灶殘余病灶殘余病灶新病變的產生新病變的產生子宮內膜異位

11、癥藥物治療的理論基礎子宮內膜異位癥藥物治療的理論基礎 內異癥為雌激素依賴性疾病。雌激素引起內膜增生、內異癥為雌激素依賴性疾病。雌激素引起內膜增生、雄激素抑制內膜生長、高效孕激素使異位內膜蛻膜變，雄激素抑制內膜生長、高效孕激素使異位內膜蛻膜變，最終萎縮。最終萎縮。 建立持續性的低雌激素環境減少內異癥病灶的活性以建立持續性的低雌激素環境減少內異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。及減少粘連的形成。 建立高孕激素或者高雄激素環境抑制卵巢功能，阻止建立高孕激素或者高雄激素環境抑制卵巢功能，阻止內異癥進展。內異癥進展。選擇原則選擇原則 術后確診病例，不主張長期術后確診病例，不主張長期“試驗性治療試驗性治療”

12、。 尚無標準化方案。尚無標準化方案。 各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇 藥物要考慮藥物的副作用藥物要考慮藥物的副作用 患者的意愿以及經濟能力。患者的意愿以及經濟能力。 常用的治療內異癥的藥物常用的治療內異癥的藥物 孕激素：孕激素： 孕三烯酮孕三烯酮: 2.5: 2.5mgmg biwbiw MPAMPA 20-30 20-30mg/dmg/d，共，共6 6月月 左炔諾孕酮左炔諾孕酮: : MirenaMirena 口服避孕藥：連續或周期用藥，共口服避孕藥：連續或周期用藥，共6 6月月 雄激素衍生物：丹那唑雄激素衍生物：丹那唑400-800400-800mg/dmg/d，共，共6 6月月GnRHGnRH-a:-a: 達菲林達菲林3.753.75mgmg q28dq28d 4-6 4-6月月 諾雷德諾雷德3.603.60mg q28dmg q28d 4-6 4-6月月 GnRH-a機理及副作用機理：機理： 下調垂體功能，下調垂體功能，LH FSH LH FSH ，抑制卵巢雌，抑制卵巢雌孕激素釋放，使體內雌激素水平處于絕經后水平。孕激素釋放，使體內雌激素水平處于絕經后水平。副作用：副作用： 低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥