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文檔簡介
1、氣瓶充裝許可申請書申請單位（公章）申請日期年月日上海市質量技術監督局印制單位基本情況單位地址氣瓶充裝地址聯系電話郵編法人代表人聯系人組織機構代碼工商執照編號傳真電子郵箱經濟類型單位成立日期充裝區域面積固定資產充裝區設計單位設備安裝單位單位總人數持充裝證人數安全技術負責人從事充裝人數自有產權氣瓶數氣體儲存能力氣瓶建檔情況計算機口；專用軟件口；未用計算機建檔口氣瓶定期檢驗單位氣瓶永久性標記樣式（可 用圖樣示意）申請氣瓶充裝許可的種類氣瓶種類氣體（氣瓶）種類充裝氣體名稱或氣瓶規格0注：請在所申請種類的“”欄上打“主要人員情況姓名身份證號職務或職稱11作崗位持特種設備作業 證號注：工作崗位應填寫：經理
2、（或廠長）、氣瓶充裝負責人（或站長）、安全技術負責 人、安全員、充裝前檢查員、充裝后檢查員、充裝作業人員、檔案管理員以及罐車裝 卸作業人員等。主要設備情況設備名稱型號或規格數量制造單位注冊登記編號注：主要設備包括：制氣裝置、氣體檢測和分析、余氣或殘液處理裝置、壓縮機、液泵、充裝接頭、秤重衡器、起重裝置以及壓力容器（含安全附件）、罐車等。氣瓶情況表氣瓶種類規格或型號氣瓶制造單位數量充裝介質注：本表包括集裝氣瓶。氣瓶充裝單位的主管部門意見負責人：（單位公章）日期年月日負責人：（監察專用章）日期年月日受理安全監察機構意見經辦人：日期年月日 負責人：日期年月日編號：監察機構（專用章）審查組負責人簽名: 年月日審查單位（印章）（卬章）年月日備注提交復審申請時，須同時附以下附件:附件1:技術負責人及專業人員變動情況序號姓名身份證號文化程度所學
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