1、 腹膜病變的CT診斷西安市中心醫院西安市中心醫院腹膜 腹膜是覆蓋于腹、盆腔壁及腹腔臟器表面、由間皮及少量結締組織構成的一層漿膜 覆蓋腹、盆腔壁內表面的較厚腹膜為壁層腹膜 腹腔臟器表面的較薄腹膜為臟層腹膜 由壁層腹膜及臟層腹膜相互延續、移行，共同圍成的不規則的潛在腔隙，稱為腹膜腔 臟腹膜與壁腹膜之間相互移行、反折，形成網膜、系膜和韌帶網膜 小網膜：自肝門向下移行至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜結構 大網膜：連于胃大彎和橫結腸之間的腹膜結構 網膜囊：是位于小網膜和胃后方的扁窄間隙，屬于腹膜腔的一部分，又稱小腹膜腔；網膜囊通過網膜孔與前方的腹膜腔相通系膜 系膜是由壁、臟層腹膜相互延續、移行，形成許多

2、將器官系連固定于腹、盆壁的雙層腹膜結構；其內包含出入臟器的血管、神經及淋巴管等腸系膜：是將空、回腸系連固定于腹后壁的雙層腹膜結構闌尾系膜橫結腸系膜乙狀結腸系膜：活動度大，是系膜扭轉產生腸梗阻的易發部位腹膜病變的CT診斷 炎性病變 腫瘤性病變 腫瘤樣病變 鑒別診斷一、結核性腹膜炎 慢性結核桿菌彌漫性腹膜感染 常繼發于腸、肺等結核 腹脹、腹痛及結核中毒等癥狀 腹部觸診有揉面感結核性腹膜炎 病理-不同階段表現不同： 初期 : 以充血、水腫為主 進展: 以結核性肉芽腫為主，增厚、粘連及滲出或小結節 后期: 以纖維組織和干酪壞死為主，增厚、粘連嚴重結核性腹膜炎 CT表現： 腹水，常為中少量 壁腹膜增厚呈

3、線帶狀，并有強化 腸系膜污垢狀改變 大網膜增厚、粘連，部分呈餅狀改變，強化明顯 可伴腸系膜淋巴結腫大10 患者，男，36歲，低熱，血沉加快，PPD（+）。中等量腹水結核性腹膜炎 腹膜光滑增厚，腸系膜血管增粗結核性腹膜炎 腹水，腸系膜及大網膜改變， 腸系膜淋巴結增大、鈣化結核性腹膜炎壁腹膜增厚、強化，大網膜呈餅狀結核性腹膜炎結核性腹膜炎二、腸系膜脂膜炎 腸系膜脂肪組織的慢性炎癥 脂肪壞死、炎性細胞侵潤和纖維化呈不同比例混雜存在 90%以上病人累及小腸系膜，偶累及結腸系膜 病因不明：特發性炎性病變，腹部手術、腫瘤有關 臨床上少見，可發生于任何年齡 臨床癥狀主要為腹痛，無特異性，少數無癥狀 少數白細

4、胞、血沉和C反應蛋白增高 CT特征 脂肪腫塊 腸系膜大血管周圍，分界清楚，不強化 “脂肪環”征 血管周圍脂肪密度影圍繞，無血管侵犯 “假包膜”征 邊緣條索影（自限性反應） 病變晚期可見病灶內血管擴張、受壓改變 少數腫塊內見囊變、鈣化影，腫大淋巴結腸系膜脂膜炎 小腸系膜密度增高，脂環征，假包膜 小腸系膜密度彌漫增高，累及橫結腸系膜及網膜，病變與正常腹部脂肪界限清楚，局部可見假包膜腸系膜脂膜炎 腸系膜根部增高 20腸系膜脂膜炎 病灶主要位于腸系膜根部，腸管向心性聚攏腸系膜脂膜炎 嚴重纖維化導致小腸收縮，腫塊內部因營養障礙所致的鈣化以及低密度的脂肪腹膜病變的CT診斷 炎性病變 腫瘤性病變 腫瘤樣病變

5、 鑒別診斷一、腹膜間皮瘤 起源于間皮或向間皮細胞分化的間皮瘤細胞 發病率約為1-2/100萬，屬臨床罕見腫瘤 多見于40歲以上，男多于女 臨床可有腹痛、腹脹等，無特異性 病因不明：石綿性原因；非石棉性原因腹膜間皮瘤 分類 根據良惡性：良性、低度惡性、惡性 根據組織學形態：上皮型（較多）、纖維型和混合型 根據病變范圍：彌漫型（較多）和局限型 根據有無腹水：干性、濕性和混合性 根據腫瘤成分：實性、囊性和囊實性 CT征象 以排除性診斷為主，確診需病理 彌漫型 顯著的腹腔積液 腹膜不規則增厚，板層狀改變 廣泛分布的腹膜結節、腫塊 腹膜增厚及結節腫塊明顯強化 局限型 囊實性腫塊，囊壁厚薄不均、壁結節 腫

6、瘤實質性部分明顯強化 一般無遠處轉移及腹水腹膜間皮瘤腹膜間皮瘤腹膜間皮瘤 局限性腹膜間皮瘤，腹腔內扁平狀軟組織腫塊影，增強邊緣不均勻強化腹膜間皮瘤腹膜間皮瘤，腹膜板層狀增厚，局部鈣化腹膜間皮瘤 腹膜間皮瘤，腹膜增厚，包繞肝臟及腸管腹膜間皮瘤30二、胃腸道外間質瘤（EGIST） 發生于胃腸道外網膜、系膜韌帶等處 與胃腸道間質瘤（GIST）表型相同 好發于中老年人，男女發病無大差異 多以腹痛、腹脹包塊就診CT表現 類似于惡性GIST EGIST體積常較大，易壞死 以圓形或卵圓形為主 強化明顯，多呈不均，邊界清晰，瘤內無氣-液平面 轉移和播散 肝臟和腹膜轉移為主， 腹水和淋巴結轉移少見胃腸道外間質瘤

7、 惡性GIST（乙狀結腸系膜）胃腸道外間質瘤 惡性GIST（胃結腸韌帶） 惡性GIST（大網膜）胃腸道外間質瘤三、腹腔假性粘液瘤 腹膜繼發性腫瘤，來源于闌尾的粘液腺瘤 臨床特異性表現為反復大量的膠凍狀粘液樣頑固性腹水 粘液外分泌性細胞在腹膜或網膜種植 兩個特點 粘液性腹水 粘液中腫瘤細胞 CT表現單或多囊樣腫塊密度似水或略高可有囊壁，大多厚度一致邊緣性強化臟器表面形成扇貝狀壓跡（典型征象）大量粘液性腹水：改變體位無流動可有斑點狀鈣化部分顯示原發灶、腹膜結構受侵、淋巴結腫大腹腔假性粘液瘤肝臟表面扇貝狀壓跡，脾臟基本全部被吞噬，左側腹腔鈣化灶 鈣化的形成與其粘液中含有類似軟骨內的粘多糖樣物質有關腹

8、腔假性粘液瘤肝臟表面無扇貝狀壓跡，闌尾區可見闌尾粘液囊腫腹腔假性粘液瘤 肝臟外緣不典型壓跡，受壓成塊狀的腸系膜形成“網膜餅征”，右側腹腔鈣化灶腹腔假性粘液瘤 腹水密度較高,內可見粗細不均的線條狀分隔;因腹水為膠凍樣液體， 故腸管受壓不能到達前腹壁;若改變體位，無腹水流動現象腹腔假性粘液瘤40囊樣低密度腫塊，CT值高于水，多囊，分隔，囊壁厚度不一腹腔假性粘液瘤囊樣低密度腫塊，部分邊緣性強化腹腔假性粘液瘤 肝表面扇形壓跡；脾臟受侵腹腔假性粘液瘤 網膜、腹膜及腸系膜侵潤性改變；腹膜種植物，網膜餅腹腔假性粘液瘤四、腹膜轉移瘤 常見于多種盆腹部惡性腫瘤（胃、結腸或巢腫瘤等） 無原發腫瘤病史者，臨床表現多

9、缺乏特異性 轉移途徑： 沿系膜、韌帶直接蔓延 腹膜腔種植 淋巴轉移 血行轉移 CT表現多種多樣，與原發灶及轉移途徑有關腹水：多中到大量，局限性（種植轉移）網膜改變：渾濁、增厚、結節、網膜餅、囊樣改變腹膜改變：壁或臟腹膜，增厚、結節，臟器壓跡腸系膜：渾濁樣、結節狀改變小腸壁增厚和腸管移位部位：右側多見（隔下負壓及右結腸旁溝）增厚處可見強化，與正常腹膜強化不同可伴腹腔淋巴結腫大腹膜轉移瘤腹膜轉移瘤 胃低分化腺癌腹腔轉移腹膜轉移瘤轉移性腹水（卵巢癌）腹膜轉移瘤腹膜轉移（腹水，網膜餅）腹膜轉移（孤立腹膜結節）腹膜轉移瘤腹膜轉移性粘液腺癌50五、淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤最常見 除腹腔淋巴結腫大外，通常還有

10、其他部位的淋巴結腫大 CT圖像上多數病灶密度均勻；治療過程中，腫塊可因壞死、纖維化而出現密度不均 可見鈣化 輕度或無強化淋巴瘤淋巴瘤六、類癌類癌類癌又稱嗜銀細胞瘤，是一種少見的起源于神經內分泌細胞的惡性腫瘤好發于闌尾、小腸、直腸、支氣管等處，發生于腸系膜少見45 歲以上中老年人多見，女性占 2/3 以上約10%類癌因5-羥色氨分泌過多發展為類癌綜合征，表現為皮膚發紅、腹瀉、支氣管收縮確診斷需依靠病理和免疫組化檢查，在免疫組化中最常用的標志物是 NSE 和 CgA六、類癌CT表現： 可見腹腔軟組織腫塊，邊界清，典型者中央常有鈣化 均勻或不均勻強化 由于纖維反應性增生，鄰近的小腸壁增厚 實質臟器及

11、淋巴結轉移多見類癌 中央鈣化，鄰近腸壁增厚；肝臟轉移類癌 類癌；肝臟轉移（核素顯像）類癌七、腸系膜纖維瘤病 也被稱為腹內纖維瘤病、腹腔硬纖維瘤或硬纖維腫瘤 表現為一種良性增生性的病程，可有侵襲性的行為 切除后可復發，但不轉移到其他臟器 13%的病人有家族性腺瘤性息肉病史腸系膜纖維瘤病 CT特征腸系膜較大軟組織腫塊包裹腸管可穿透腸管，致腫塊內積氣邊界較清晰，可局部浸潤生長平掃密度均勻，可因與腸管穿通出現壞死，原發囊變少增強掃描輕或中度強化，內散在明顯強化區侵犯腸管穿孔，合并感染時，呈復雜囊實性改變，邊界模糊，囊壁明顯強化60腸系膜纖維瘤病腸系膜纖維瘤病腸系膜纖維瘤病 腹腔內軟組織巨大腫物，邊界清

12、，不均勻強化伴斑片狀明顯強化區，局部囊變八、原發性腹膜漿液性癌 是原發性腹膜惡性腫瘤之一 只發生女性 是原發于腹膜間皮的苗勒管或第二苗勒管的惡性腫瘤 腫瘤組織學與惡性卵巢表面上皮組織相同 約1/3病人之前被診斷為卵巢癌，但卵巢術后正常 下列情況需要考慮本病： 卵巢正常；腹膜包裹的部位大于卵巢表面；如果涉及卵巢，疾病局限于表面的上皮細胞原發性腹膜漿液性癌九、腹腔其他間葉源性腫瘤（一）腹腔血管瘤 少見，以海綿狀血管瘤最常見 來源于腹腔的脂肪、疏松結締組織、筋膜等 臨床表現與腫塊來源、大小有關腹腔血管瘤 CT表現：與肝典型血管瘤不同 平掃密度不均勻 多缺乏“早出晚歸”表現 巨大病灶無明顯強化 常見靜

13、脈石及血管包埋現象（特征） 腹腔內兩處血管瘤，分別位于腹腔后腎前方及腸系膜根部，見多發靜脈石，強化不明顯腹腔血管瘤 生長緩慢、起源于神經鞘膜的良性腫瘤 可發生于腹腔的任何部位 一般發現時體積較大，邊緣光整、清晰腹腔神經鞘瘤腹腔神經鞘瘤 CT表現： 均勻或不均勻低密度腫塊,密度可從水樣密度到肌肉密度 輕度或明顯強化 囊變區無強化70腹腔神經鞘瘤 神經鞘瘤，來源于肝胃韌帶，內增粗的血管呈點狀強化 炎性病變 腫瘤性病變 腫瘤樣病變 鑒別診斷腹膜病變的CT診斷一、腹腔淋巴管瘤 也稱淋巴管囊腫 多為淋巴管先天發育異常或良性腫瘤 多發于頸部、腋部，腹腔、腹膜后罕見 多見于2歲前，男性略多于女性 CT特征

14、病變形態： 單房型：圓形或卵圓形，范圍較小 多房型：分葉狀，常沿組織間隙生長，范圍較大 病變密度：因囊內容物性質而異，含乳脂液為特征 囊壁、間隔：多數可顯示，無壁結節 病變部位：多見于小腸系膜（淋巴網豐富）腹腔淋巴管瘤 腹腔內淋巴管瘤 小腸系膜淋巴管囊腫腹腔淋巴管瘤小腸系膜淋巴管囊腫腹腔淋巴管瘤小腸系膜淋巴管囊腫：大體標本清楚地顯示多個間隔，而CT圖像上卻沒顯示腹腔淋巴管瘤二、腸系膜囊腫 淋巴管瘤是最常見的腸系膜囊腫 其他腸系膜囊腫像腸重復囊腫、腸囊腫、間皮囊腫、非胰腺假性囊腫很少見 腸系膜囊腫由淋巴管發育異常或異位生長、或外傷、感染等引起 系膜任何部位、以小腸系膜多見 病理學分為：漿液性；乳

15、糜性；良性間皮性；被覆其他成分腸系膜間皮囊腫腸系膜間皮囊腫腸重復畸形 病因不明，與胚胎期腸管發育異常有關 臨床分為4型： 腸壁囊腫型 腸外囊腫型 腸外管狀型 憩室型80 CT表現單房囊性腫塊，無分隔，水樣低密度囊腫可位于腸腔內、腸壁內或腸腔外的系膜緣腸內和壁內的囊腫大多為球形，多與腸管不相通腸腔外的囊腫大多為管狀、位于系膜緣，相通或不通囊壁與鄰近腸管壁厚相近或稍厚，有時囊壁可呈雙環增強掃描囊壁可均勻強化，囊內無強化腸重復畸形腸重復畸形腸重復畸形非胰腺假性囊腫 是陳舊性血腫或感染的后遺癥 大多數患者有腹部外傷病史 囊壁一般較厚 病灶內常有一些碎屑非胰腺假性囊腫非胰腺假性囊腫，厚壁，超聲可顯示囊內

16、碎屑腹膜包涵囊腫 也稱為多房性腹膜包涵囊腫或良性囊性間皮瘤 少見的良性原發性腹膜腫瘤，與惡性間皮瘤沒有關系 多發生在絕經前婦女，患者有婦科手術或感染引起腹膜損傷的病史；但也可于男性腹膜包涵囊腫 CT表現 影像學沒有特異性表現， 始發只位于盆腔，可以向上腹部延伸 多囊腫塊 間隔強化 位于子宮、膀胱腹膜的表面，卵巢可被包繞在囊內腹膜包涵囊腫腹膜包涵囊腫：強化的間隔，左側卵巢被包繞其中腹膜包涵囊腫腹膜包涵囊腫腹膜包涵囊腫腹膜包涵囊腫（男性盆腔）：強化的間隔，蔓延至上腹部90腹膜包蟲囊腫脾臟及腹膜包蟲囊腫，可見較多子囊盆腔腹膜包蟲囊腫三、炎性假瘤腹膜病變的CT診斷 炎性病變 腫瘤性病變 腫瘤樣病變 鑒

17、別診斷定位征象的鑒別 腹部結節、腫塊、囊影的來源 腹膜及網膜系膜 腸腔臟器 腹膜后間隙 CT定位鑒別征象 位于交界區正常結構的移位表現 較大病變的中心部位 改變體位后病變的移動度 病變本身的特征性表現 結合臨床資料進行鑒別定位征象的鑒別 病變種類惡性病變： 囊性間皮瘤、囊性轉移瘤、腹腔假性粘液瘤良性病變： 淋巴管瘤、腸系膜囊腫、腸重復畸形囊腫 上述病變鑒別難易不等、有時需穿刺病理鑒別以囊性表現為主病變的鑒別 鑒別要點病史長短病變形態、囊壁厚度及間隔、強化特征臟器表面壓跡結節、腹網系膜增厚、腹水等伴發表現是否有原發灶以囊性表現為主病變的鑒別以腹水表現為主病變的鑒別 病變種類良性病變 如結核性腹膜炎、肝硬化等普通腹水惡性病變 如惡性間皮瘤、轉移瘤、腹膜假性粘液瘤有時腹水為唯一表現，此時鑒別較為重要和困難首先，應進行良惡性腹水的鑒別，要點：腹水的分布特點： 局限性（惡）、彌漫游離性（良）