1、NRS2002營養風險篩查對消化道腫瘤術后并發癥預測作用的meta分析摘要：腫瘤患者機體的能量和營養素代謝處于異常狀態，其營養不良發生率達40.5%1。消化道腫瘤患者由于腫瘤部位的特殊性，常伴有口服減少，消化系統功能紊亂，消化能力受損以及胃腸道破壞等情況，其營養不良的發生率要高于非消化道腫瘤患者2。而營養不良或具有營養風險可導致患者免疫功能減退，對治療的耐受性下降，并與住院期間并發癥和病死率增高以及醫療成本的隨之增加有關3。研究表明，營養風險作為術后并發癥的可糾正危險因素，可以通過給予患者恰當的營養支持得以改善4。因此，及早準確地評價腫瘤患者的營養狀況可能有助于確定患者術后并發癥的發生風險，將

2、對改善其臨床預后意義重大。然而，目前對于營養風險篩查工具的使用尚無共識，營養風險篩查2002（Nutritional risk screening 2002，NRS2002）在一項納入128個隨機對照試驗的回顧性研究中被證實是一種可靠的營養風險早期篩查工具5，其采用評分的方法對營養風險進行度量，并建議將NRS評分3分列為有營養風險對象5, 6。目前，營養篩查對于預后的預測作用仍然具有爭議7, 8，有研究報道NRS2002在預測并發癥發面比其他營養篩查工具具有更高的敏感性和特異性9。本研究旨在評價NRS2002在術前營養風險篩查對消化道腫瘤術后并發癥的預測作用，探討篩查結果與術后并發癥、死亡及住

3、院天數的相關性，為合理進行營養干預以及提高患者預后提供理論支持。1 資料與方法1.1 檢索策略 檢索Pubmed、Cocheane library、EMbase、Scopus、中國知網、萬方生物醫學期刊全文數據庫、維普數據庫。英文檢索詞為：“nutritional risk screening”、“NRS”、“NRS2002”、“nutritional risk”、“nutritional evaluation”、“nutritional screening”、“digestive tract”、“gastric cancer”、“liver cancer”、“pancreatic cance

4、r”、“cholangiocarcinoma”、“colorectal cancer”、“esophagus cancer”。中文檢索詞為：營養風險、營養篩查、營養評估、營養評分、NRS、NRS2002、消化道，胃癌、胰腺癌、膽管癌、食管癌、結直腸癌、肝癌。基于上述檢索詞，本研究依據各數據庫特點制定了相應的檢索式進行文獻檢索。1.2 研究納入納入標準：研究類型：前瞻性以及回顧性隊列研究。研究對象：患消化道腫瘤的手術人群。營養篩查結果來源于NRS2002。結局指標：主要指標為術后總并發癥以及感染性并發癥發生率；次要結局為住院天數。感染性并發癥包括肺炎、腹腔囊腫和切口感染。營養支持：部分研究明確指

5、出研究中給予患者營養支持，但營養支持給予與否的依據不是NRS2002的篩查結果（否則營養支持將成為混雜因素）。排除標準：按照營養風險結果給予營養支持的研究。沒有包括主要結局指標的相關研究。綜述、案例分析類文獻排除。納入排除過程見圖1。圖1 文獻納入流程圖1.3 文獻納入、數據提取與質量評價研究人員根據納入和排除標準對檢索后的文獻標題、摘要進行獨立初篩，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選，并對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選。根據預先設計的數據提取表由研究者提取相關資料，并進行復核。提取內容包括：樣本量、研究類型、分組情況、及結局指標等。入選文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）測定研

6、究質量（表1）。1.4 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的Revman 5.3 軟件進行Meta分析。測量指標如為二分類變量，采用比值比（OR）、95%置信區間（CI）表示；測量指標如果為連續型變量，則采用加權均數差（WMD）及95% CI表示。各研究間具有統計學同質性（p0.1，I250%），采用隨機效應模型。部分研究明確指出曾給予患者營養支持，但給予與否的依據不是NRS2002篩查結果，此時營養支持情況被當作協變量參與統計分析（見表1）。2 結果2.1 納入研究特征依據檢索策略，最終納入文獻12篇8, 10-20，見圖1和表1。2.2 總并發癥12項研究將并發癥發生率作為研究結局

7、，共納入4296例患者。分析發現，與非風險組相比，風險組并發癥發生率更高（OR=1.76，95%CI 1.64-1.88，p0.01）。漏斗圖結果顯示發表偏倚較小（圖2-3）。2.3 感染性并發癥7項研究將感染性并發癥發生率作為研究結局，共納入2548例患者。分析發現，與非風險組相比，風險組感染性并發癥發生率更高（OR=2.40，95%CI 1.90-3.04，p0.01）（圖4）。圖2 NRS2002營養風險篩查與患并發癥發生率的meta分析圖3 風險組與非風險組并發癥發病率比較的漏斗圖圖4 NRS2002營養風險篩查與患者感染性并發癥發生率的meta分析表1 納入文獻基本特征表2 納入文獻

8、質量評價2.4 死亡率3項研究將死亡率作為研究結局，共納入168例患者。分析發現，與非風險組相比，風險組感染性并發癥發生率更高（OR=1.72，95%CI 0.89-2.56，p0.01）。（圖5）2.5 住院天數4項研究將住院天數作為研究結局，共納入465例患者。分析發現，與非風險組相比，風險組術后住院天數更長（WMD=3.91，95%CI 1.56-9.77，p=0.004）。（圖6）圖5 NRS2002營養風險篩查與死亡率的meta分析圖6 NRS2002營養風險篩查與住院天數的meta分析3.討論消化道腫瘤可由于消化系統結構或功能發生應激和生理反應，影響消化系統對營養素的吸收和消化能力

9、，且癌細胞生長、繁殖均需要營養供應，從而導致患者營養風險增加。營養風險指營養所需與供應量不相符，消耗患者自身固有營養元素，最終出現體重指數降低，免疫系統功能下降，增加術后并發癥發生概率，甚至術后出現腫瘤的轉移、復發等21, 22。本研究旨在評價NRS-2002營養風險篩查對消化道腫瘤術后并發癥預測作用，分析結果顯示，術前營養風險與總并發癥和感染并發癥發生率的增加、死亡率的增加和住院時間的延長相關。總體而言，研究偏倚的風險較低，納入研究的質量較高，大多數分析都具有較低的異質性，這表明大多數納入的研究都指向相同結局方向，沒有主要的異常值，低異質性將使我們的結果更加精確。當合并死亡率效應指標時存在異

10、質性，敏感性分析表示排除Kwag等人14研究時異質性降低，而有營養風險的患者術后死亡率仍顯著增加，該結果說明本研究在統計學上具有穩定性。與本研究結果相似，其他研究也證實營養風險是影響不同患者術后結局的重要風險因素。Ozkalkanli等人23報道了NRS 2002可以預測骨科手術患者并發癥的發生。Tevik K等人24報道了NRS 2002是一種可靠的預測心力衰竭住院患者的工具。近年來，NRS2002在腹部手術患者中的應用越來越多，其作為營養風險篩查工具，與營養體格檢查和生化檢測結果具有較好的一致性25。本研究存在以下局限性，首先，我們納入的研究的原發性診斷差異很大，潛在疾病的類型將在患者的預

11、后中發揮重要作用。其次，樣本量相對較小，還需要一些額外的研究來確定我們的結果在更大的人群中是否仍然顯著。第三，我們納入的研究大多缺乏詳細的術后處理信息，這也可能影響術后結局的發生率。此外，本研究中納入的所有研究均涉及亞洲和歐洲人群，因此需要更多來自其他種族的研究來評估營養風險與術后結果之間的相關性。本研究評價了營養風險作為消化道腫瘤患者術后預后的預測因素的價值。ESPEN指南建議，高營養風險患者的手術治療應推遲，直到他們的營養狀況改善；此外，康德魯普相對有效的營養支持理念并不適用于所有患者26。因此，臨床醫師在進行適度干預前，有必要對患者的營養狀況進行客觀評價，以幫助患者在圍手術期獲得恰當的營

12、養干預。NRS 2002將有助于篩查患者的營養風險，改善與營養相關的術后結果。值得強調的是，本文的研究目的在于評價NRS2002這一篩查工具在術前篩查中對于預后的預測效果。在部分納入的研究中明確指出研究曾給予患者營養支持，而這些營養支持給予與否的依據并不是NRS2002的篩查結果，同時，研究在統計分析時將營養支持當作協變量排除了其影響，保證了組間的可比性。本研究將營養支持在預后中起到的作用進行了有效的偏移調整，保證了結果的可靠性。目前臨床上營養風險篩查并沒有得到廣泛應用，許多情況下的營養支持并不是基于營養風險篩查的基礎上進行，一方面營養不良狀態不能得到及時糾正，導致患者住院時間延長、感染率增加

13、等問題，另一方面勢必會造成資源浪費。因此及時對患者進行營養風險篩查，降低患者發生營養不良的風險，并及時制定個體化的營養支持策略，對患者預后尤其重要。通過營養風險篩查，及早發現存在營養風險的消化道腫瘤患者，并進行合理規范的營養支持，將明顯地改善消化道腫瘤患者的不利臨床結局。醫院需大力倡導開展營養風險篩查，能否有效實施是評價醫院醫療護理治療的重要指標。參考文獻1周婉, 許勤, 言克莉, et al. 消化道腫瘤化療患者營養狀況與生活質量及化療不良反應的相關性分析J. 護理學報, 2015, (9): 1-4.2Gupta D, Lis C G, Granick J, et al. Malnutri

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