1、北京恒和中西醫結合醫院 Beijing Henghe Hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine 二零一七年目 錄 并單擊鼠標以跟蹤相應目錄鏈接Ctrl按住一、首診負責制度 首診負責是指第一位接診醫生（首診醫師）和第一個接診科室（首診科室）對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。 1門診首診負責制 1.1患者首先就診的科室為首診科室，接診的醫師為首診醫師。 1.2首診醫師要及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病案。 1.3首診醫師下班時未處理完的患者必須

2、交給值班醫師。 1.4對非本科疾病患者，首診醫師應主動介紹到應去就診科室，對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責診療，必要時可請有關科室或上級醫師會診，嚴禁互相推諉。 1.5對門診三次就診仍未確診的病人，由末次接診醫生提交醫務部，組織疑難病聯合會診。 1.6若患者明確掛錯號，首診醫師有責任向患者耐心解釋，并負責和掛號處或分診臺聯系換號，或將病人引導至相關科室向分診護士或就診醫師做口頭交代。 2急診首診負責制 2.1 一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診護士通知有關科室值班醫師。 2.2危重病人如非本科室范疇，首診醫師首先對病人進行一般搶 救，同時通知有關科室值班醫師。 2.3凡危重癥患者如果

3、掛錯號，首診醫師必須首先給予必要的診治，然后再聯系相關的科室前來搶救。 2.4如遇復雜危重病人，需兩科或更多科室協調搶救時，首診醫師應首先進行及時搶救，并通知急診科主任和醫務部或護理部（節假日總值班人員），由急診科主任（節假日二線醫生）主持搶救，醫務部或護理部（節假日總值班人員）負責調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員，當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救，如果有一科疾病突出，則以該科室主任負責搶救。其它所有相關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉。各科室分別進行相應的處理并及時做病案記錄。 3病房首診負責制 3.1凡經醫師診斷需急診入院病人，病房不得以任何理由拒收。 3

4、.2主管醫師或病房值班醫師負責住院病人的接診和處理，按時限做好病歷記錄。需交班者按交接班制度執行。 3.3疑難問題要及時請本科上級醫師會診，必要時由科主任向醫務部申請多科會診與討論。 3.4若患者病情涉及其它科室，則負責及時請相關科室醫師會診。必要時請示本科上級醫師。 3.5若患者主要為其它科室疾病，則經雙方主治醫師以上醫師討論同意后轉科。轉出和轉入科室必須有書面的轉科記錄。若雙方科室不能達成一致意見，首診科室二線或以上醫師負責將情況報醫務部（白天）及院總值班（夜間）處理；危重患者在病情沒有相對穩定時不得轉科。 3.6因醫院設備及技術條件所限需要轉院者，按轉院制度要求執行。 3.6.1患者病情

5、屬于首診科室者，由首診科室負責轉院。 3.6.2患者因病情需轉到另外一個科室時，由接收的科室負責轉院；轉院前必須要由責任科室的二線醫師或科主任親自查看患者后做出決定，主管醫師在患者離院前必須檢查患者的生命體征，并記錄在病案上。 凡未執行上述規定，推諉患者，要追究首診醫師及科室的責任。 二、三級醫師查房制度 1.各病房必須建立三級醫師查房： 1.1一級查房-住院醫師查房； 1.2二級查房-主治醫師查房； 1.3三級查房-副主任醫師及以上職稱醫師查房。 2.三級查房人員資質規定： 2.1一級查房-由住院醫師及以上人員擔任； 2.2二級查房-由主治醫師及以上人員擔任； 2.3三級查房-由副主任醫師及

6、以上職稱或行政科主任擔任。 如果由于科室人員結構問題不能按照以上原則安排三級查房人員時，應遵循就高不就低的原則，即副主任醫師或主任醫師可以代替二 住院醫師不能代替二級查房。但主治醫師不能代替三級查房，級查房， 3.主任醫師（副主任醫師）查房由主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任（主任醫師）查房每周1-2次，主治醫師查房每周2-3次，查房一般在上午。住院醫師對所管病員每日至少查房2次。 4.對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。 5.對新入院患者，住院醫師（或值班醫師）應在入院30分鐘內查看患者（急危重患者見危重患

7、者搶救制度），主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 6查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 7.查房內容： 7.1住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；

8、詢問、檢查患者飲食、心理情況；主動征求患者對醫療、護理、飲食等服務方面的意見。 7.2主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；明確患者診療需求，確定診療的優先順序，核查醫囑執行情況及治療效果，制定診療決策。 7.3主任醫師（副主任醫師）查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出

9、院、轉院等。 8查房規范 8.1住院醫師查房規范 8.1.1每日查房兩次，查房時應全面、準確地掌握患者的病情，進行細致的體格檢查認真書寫病程記錄；并指導實習醫師的臨床實習。 8.1.2對危重及特殊病員應隨時觀察記錄病情變化，及時處理并將病情變化及問題向主治醫師匯報，必要時請主治醫師、正（副）主任醫師臨時查房。 8.1.3對新入院患者應及時（急診或危重患者30分鐘內，普通患者2小時內）完成檢查，制定診療計劃，并下達醫囑，向主治醫師匯報。 8.1.4在上級醫師查房前應做好充分準備，查房時應詳細匯報病情、治療方案和治療效果，并提出查房問題，作為查房記錄。 8.1.5主治醫師首次查房記錄應當于患者入院

10、48小時內完成。小時內完成，72主任醫師或副主任醫師首次查房記錄應于患者入院并及時請相應醫師簽字確認。病重危者入院后，當天要有上級醫師查房記錄。（節假日及雙休日可由二線值班醫師執行。）上級醫生查房記錄的內容包括：查房醫師的姓名、專業技術職稱、補充的病史和體征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 8.1.6病程記錄每周必須有兩次反映出主治醫師的查房內容，一周內必須有一次主任（副主任）醫師的查房內容。上級醫生查房記錄內容不能過于簡單，要反映出與專業職稱相對等的業務水平。 8.1.7住院醫師要及時檢查診療計劃的落實情況，檢查各種化驗及檢查報告的結果，指導實習醫師粘貼好報告單，并按規定加以標記，根

11、據報告結果進行相應的處理。每日下午5點前應將當日返回的各種各類報告單按粘貼要求由主管醫師歸入病歷中。 8.2主治醫師查房規范 8.2.1主治醫師必須每周查房2-3次，對新入院的患者首次查房應當于患者入院48小時內完成。 8.2.2主治醫師查房主要是指導住院醫師的工作，了解重點患者的病情，檢查住院醫師對病史資料檢查的準確性和病歷書寫質量，糾正不適當的記錄，同時檢查住院醫師診斷及治療方案，指導特殊檢查，決定會診、轉科及出院等問題。 8.2.3查房時認真聽取下級醫師的意見，回答下級醫師提出的問 題，側重對病情的分析。8.2.4 一般查房的內容，要求能體現教學意識，對新收的教學病例，要有準備的在查房中

12、結合患者情況做全面討論及示教或做簡要的文獻綜述。 8.2.5檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治、用藥是否合理，并向下級醫師介紹診療業務中的新進展。 8.2.6注重危重患者疑難病例的診斷、治療問題并及時向副主任醫師、主任醫師匯報，提請主任查房，提出全科討論的病例。 8.3主任醫師、副主任醫師查房規范 8.3.1每周1-2次，要求下級醫師及護士長參加，對新入院的患者首次查房應于72小時內完成。 8.3.2主任醫師、副主任醫師是病區工作的組織者，又是學術帶頭人，對本病區危重、疑難的患者應隨時查房及時協助主治醫師解決有關的診斷和治療問題，決定重大手術，并進行教學培訓。 8.3.3科主任查房，除查

13、看危重患者外，也要巡視全部患者，檢查主治醫師的工作。 8.3.4查房時要抽查病歷的書寫情況，及時提出要求，督促醫師更正。 8.3.5對診斷不清，治療不順利或有教學意義或有醫療糾紛等情況的患者，要組織全科查房討論。 8.3.6查房內容，要能體現當前國內外發展的最新水平的進展及 動態。能追隨文獻，緊抓工作發現問題，解決問題。具體應做到：查房與專題講座相結合：針對疾病的流行病學、病理機制、診斷手段、治療方法預后等進行系統專題講解。 查房與學術報告相結合：結合國內（外）學術報告、醫術刊物，將先進的醫療、科研信息傳達給各級醫師。 查房與病歷討論相結合：結合危重病、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、

14、治療措施的選擇進行探討，提高各級醫師的專業技術水平。 查房與檢查病歷質量相結合：針對病歷的內容、質量進行檢查，不斷提高各級醫師的病歷書寫能力，使病歷達到真實、可靠、科學、規范的要求。 查房與醫德、醫風建設相結合：結合病例，言傳身教，表揚先進，及時發現、解決問題，樹立良好的醫德形象。 三、會診制度 1.目的： 通過接受不同部門的專業評估，對患者的病情進行綜合分析，以滿足患者診斷治療的優先需求，有利于主診醫師做出治療決策。 2.要求： 2.1醫師有權提出本科室會診，主診醫師職稱有權提出科間會診，副主任醫師以上職稱有權提出院外會診。 2.2邀請會診醫師必須開具會診醫囑并填寫會診記錄，會診記錄內應寫明

15、簡要病史，檢查結果、會診原因、所邀請的科室或醫生，是否急會診，有主治醫師簽字并注明日期和時間。會診后要將會診意見記錄于病程記錄中。 2.3會診任務應由本院二線醫師或主治醫師及以上職稱的人員負責完成。 2.4會診醫生必須做到： 2.4.1仔細閱讀病歷。 2.4.2和主管醫生交流，詢問相關病史和相應檢查，查看病人并進行體格檢查。 2.4.3認真填寫會診意見并簽字、注明日期和時間。 2.4.4執行會診任務時應攜帶會診區域沒有的專有診察器械。 2.4.5如果病人需要到其它區域診查，應由邀請科室醫護人員護送，以保證患者的安全。 3. 普通院內會診 3.1普通會診應在12小時內完成。 3.2普通會診要根據

16、患者的病情需要及時進行。各臨床科室不得以急會診的形式完成普通會診。 4. 急會診 4.1當本科室出現難以處理急需其他可是協助診治的急、危、重癥患者時可申請急會診。 4.2院內急會診由主管醫師或值班醫師可先直接電話聯系被邀請 科室，口頭報告病歷。4.3凡接到急會診邀請時，會診醫師必須在10分鐘內趕到邀請科室。心肺復蘇搶救需在5分鐘內達到搶救地點。 5. 全院多科會診 5.1重癥與疑難患者，或患者病情涉及二個以上學科時可申請全院多科會診。由申請科室提供書面病案摘要，注明時間、地點、需要參加的科室，交醫務部，由醫務部通知有關人員參加。 5.2參加全院多科會診的醫師必須是主治醫師及以上職稱的人員。 5

17、.3全院多科會診由醫務部參加并主持。特殊病例會診應邀請主管院長參加。 5.4會診時要求會診科室的全體醫生參加。 5.5申請科室主任或指定的副主任醫師以上資格的人員負責匯總會診科室意見，制定診療方案，主管醫師負責記錄會診意見并實施。 四、分級護理制度 確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，根據患者的情況變化進行動態調整。 1.特級護理 1.1病情依據: 1.1.1 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； 1.1.2 各種復雜或者大手術后及重癥監護患者； 1.1.3 嚴重創傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；1.1.4 1.1.5 實

18、施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者等。 1.2護理要求: 1.2.1嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，準確測量并記錄出入量。 1.2.2根據醫囑正確執行各項治療及用藥，配合醫生實施各項急救措施。 1.2.3做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。 1.2.4關注患者安全，根據患者具體情況采取相應預防措施。 1.2.5根據患者病情，完成基礎護理（六潔到位 ：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。 1.2.6了解患者心理需求，有針

19、對性開展心理指導及健康指導。 1.2.7嚴格執行危重患者床旁交接班。 1.2.8履行告知義務，尊重患者知情權。 1.2.9定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。 尊重患者，注意保護患者軀體及信息的隱私。 2一級護理 2.1病情依據: 病情趨于穩定的重癥患者；2.1.12.1.2各種手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 2.1.3生活完全不能自理且病情相對穩定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。 2.2護理要求: 2.2.1每小時巡視，觀察患者病情變化。 2.2.2根據患者病情需要，定時測量生命體征。 2.2.3根據醫囑正確執行各項治療及用藥。 2.2.4提供專科護理

20、，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發癥的預防。 2.2.5關注患者安全，根據患者具體情況采取相應預防措施。 2.2.6根據患者病情及生活自理能力，實施基礎護理（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。 2.2.7提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。 2.2.8定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。 2.2.9了解患者心理需求，有針對性開展心理指導。 尊重患者，注意保護患者軀體及信息的隱私。 關心患者的飲食喜好，根據主管醫生及營養師的醫囑，為病人定制喜愛的營養飲食，促進康復。 3.二級護理 3.1病情依據 病情穩定，限制

21、活動仍需臥床的患者；3.1.13.1.2年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。 3.2護理要求 3.2.1每2小時巡視，觀察患者病情變化。 3.2.2根據患者病情需要，測量生命體征。 3.2.3根據醫囑正確執行各項治療及用藥。 3.2.4根據患者病情需要，提供專科護理。 3.2.5指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。 3.2.6協助生活部分自理患者做好基礎護理，（六潔到位：口腔、頭發、手足、皮膚、會陰、床單位）；協助患者進餐、協助臥床患者翻身及扣背促進有效咳嗽、床上移動等。 3.2.7提供護理相關的健康指導及功能指導。 3.2.8定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。 3.2.9了解患者心理需求

22、，有針對性開展心理指導。 尊重患者，注意保護患者軀體及信息的隱私。 關心患者的飲食喜好，根據主管醫生及營養師的醫囑為病人定制喜愛的營養飲食，促進康復。 4.三級護理 4.1病情依據 4.1.1生活完全自理且病情穩定的患者； 4.1.2生活完全自理且處于康復期的患者。 4.2護理要求 小時巡視，觀察患者病情變化。3每4.2.14.2.2根據患者病情需要，測量生命體征。 4.2.3根據醫囑正確執行治療及用藥。 4.2.4指導患者采取措施預防跌倒/摔傷。 4.2.5提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。 4.2.6定時通風，保持病室空氣清新及環境整潔。 4.2.7了解患者心理需求，有針對性開展心理指導。

23、 4.2.8尊重患者，注意保護患者軀體及信息的隱私。 4.2.9關心患者的飲食喜好，根據主管醫生及營養師的醫囑為病人定制喜愛的營養飲食，促進康復。 五、值班和交接班制度 1.醫師值班與交接班 1.1值班醫師資格： 1.1.1 一線值班：臨床醫學專業畢業、已取得執業醫師資格的住院醫師。 1.1.2二線值班：臨床醫學專業畢業、已取得執業醫師資格的主治或以上職稱醫師。 1.1.3醫技科室也要求取得相應資質，報醫務部審批備案，方可單獨值班。 1.2值班醫師職責： 1.2.1各主管醫師下班前，應將危重患者的病情和處理事項記錄于交接班記錄，并與值班醫師床前交接。 值班醫師值班期間：1.2.2.值班醫師應提

24、前30分鐘到崗。 .接班后，巡視全病區，閱讀危重患者的病程記錄，檢查患者，了解病情，在病程記錄中記錄接班后的醫療工作，并將重點記錄于交接班記錄。 .一線值班醫師負責各項臨時性的醫療工作，患者發生臨時情況時的處理。同時，值班期間負責接收急診入院病人，及時完成病歷書寫。 .一線值班醫師遇有疑難、危重癥情況或不能勝任的手術時，應立即請示二線值班醫師，做出必要的搶救準備工作。遇有醫療糾紛、突發事件等特殊情況應及時向科主任、總值班匯報，以求得幫助。 .值班醫師每晚8:30與值班護士共同查房，包括對陪護人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。 1.2.3值班醫師交班前寫好交班記錄，記錄危重病人的病情變化和新入

25、院的病人情況。負責值班室的清掃。 1.2.4交班時，須將重點患者的病情、處理情況和尚待處理的工作向各主管醫師交接清楚，危重患者要床前交班。 1.3值班醫師紀律： 1.3.1一線值班醫師值班期間不得擅離崗位，夜間必須在指定的值班室內休息。值班護士呼叫時，應立即前往處置。如有事不得不暫時離開時，必須經上級醫師批準，并請人代班。 1.3.2二線值班醫師值班期間須在醫院負責范圍內待命，不得離 開該范圍。1.3.3各級值班人員在值班期間確保手機處于工作狀態。 1.3.4值班人員不得未檢視患者而開具醫囑。 1.3.5值班醫師不得在值班期間進行與職業身份不符的活動和娛樂。 2護士值班與交接班 2.1護理交接

26、班概念： 護理交接班是指交班護士以口頭或書面的形式向接班護士報告本病房患者情況并交待護理工作，以保證患者獲得連續及時的護理，保障病房工作順利完成。 2.2護理交接班方式及要求： 2.2.1集體交接班：指交接護士就值班期間的工作情況，向當日在崗護士進行的口頭及書面報告的過程。 2.2.2床旁交接班：指交班護士與當日接班護士在住院患者床旁進行重點口頭交接班，對危重、新入院、術后、病情有特殊變化、特殊檢查治療前后患者的護理情況交接和確認的過程。 2.2.3日常交接班：指除集體交接班、床旁交接班等以外的其他各班次的交接班形式。是交班護士與接班護士就值班期間患者護理情況交接和確認的過程。 2.3部門內交

27、接班內容： 2.3.1病房日志：包括當日留院患者總數、出院（轉院、轉科）、入院（轉入）、手術（分娩）、死亡患者人數。 重點病情：2.3.2危重患者的生命體征、病情變化、治療、特殊用藥情況； 新入患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、入院后陽性癥狀體征； 當日手術患者的生命體征、手術名稱、麻醉方式、術前準備情況；分娩方式； 術后患者回病房時間及回房后的生命體征、專科觀察、術后治療； 死亡患者的搶救經過、死亡時間等。 2.3.3檢查治療：（次日特殊檢查、治療）交班護士交待已經接受特殊治療、檢查后患者的病情，并交待當日將準備接受特殊治療、檢查患者的姓名、病歷號、檢查治療項目、準備情況等。 2.3.

28、4護理要點：按護理程序，針對患者的主要護理問題，交班護士向接班護士交待觀察重點、已采取的護理措施和繼續采取的護理措施等。 2.3.5物品清點：交班護士與接班護士當面點清貴重、麻醉精神類、搶救、普通藥品和物品、儀器設備等的數量，搶救儀器設備要保證處于備用狀態，記錄后雙方確認并簽字。 2.3.6床邊交接班內容： 生命體征和病情； 輸液及滴速、穿刺周圍有無滲透、紅腫； 查看全身皮膚、有無發紅、皮疹、破損、壓瘡、燙傷等； 性狀和量；觀察引流液的顏色、各種導管是否通暢及有無脫出。敷料包扎、滲出情況； 專科需要特殊觀察的內容： 床單是否整潔、干燥。 2.4部門間交接班內容： 2.4.1身份確認； 2.4.

29、2診斷； 2.4.3病情； 2.4.4治療； 2.4.5藥物： 2.4.6護理措施； 2.4.7注意事項； 2.4.8輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫； 2.4.9全身皮膚，有無發紅、皮疹、破潰、壓瘡、燙傷等； 2.4. 10各種導管是否通暢及有無脫出。觀察引流液的顏色、性狀和量； 2.4. 11敷料包扎、滲出情況： 2.4. 12專科需要特殊觀察的內容。 2.5要求及注意事項： 2.5.1每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點物品、藥品，在接班者未明確交接班內容前，交班者不得離開崗位。 2.5.2值班者必須在交班前完成本班各項工作和護理記錄，整理并與接班者共同處理后方可離遇到特

30、殊情況須詳細交接班，好物品；開。日班要為夜班做好物品準備，如敷料、試管、器械、一次性物品和被服等。 2.5.3接班者如發現病情、治療、物品、藥品不清，應立即查詢： 接班時發現的問題，由交班者負責。 接班后因交接不清發生的問題，由接班者負責。 2.5.4交班記錄由責任護士和夜班護士書寫，符合護理病歷書寫規則。 2.5.5接班護士與交班護士應共同到危重患者床旁，查看患者的病情、治療、管路、皮膚、安全及實施護理措施后的效果。 2.5.6護士長應對交接班內容、工作情況進行綜合評價，并準確、清晰地提出當日護理工作重點及應注意的事項；針對交班中發現的問題，提出改進措施，并評價前一日針對護理問題采取措施后的

31、效果，以達到持續改進的目的。 3有關科室交接班 3.1藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前10分鐘到崗，堅守崗位，不得撤離職守。 3.2做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 3.3盡職盡責，完成班內所有工作并詳細記錄值班日志，保證臨床醫療工作的順利進行。 3.4如遇特殊情況需暫時離開科室，應向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。 值班人員遇有特殊、重大問題見報告制度。3.5六、疑難病例討論制度 1目的 盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫療質量，確保醫療安全。 2范圍： 2.1入院3天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例； 2.2住院期間不明原因的病情惡化或出

32、現嚴重并發癥、院內感染經積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩定者； 2.3病情復雜、涉及多個學科或者療效極差的疑難雜癥： 2.4病情危重需要多科協作搶救病例； 2.5涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例； 2.6住院期間有醫療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。 3要求： 3.1科室疑難病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業技術任職資格的醫師主持，有關醫護人員盡可能參加。幾個科室聯合或院內疑難病例討論由科主任提出，經醫務部同意，由醫務部召集舉行。 3.2院級疑難病例討論由科主任向醫務部提出申請，并提前將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫務部。由醫務部根據具體情況，確定會診時間，邀請相

33、關科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫 務部和科室均要負責做好疑難危重病例討論記錄。3.3談論前應做好準備工作。主診醫師應全面收集與患者病情相關的資料。提前將病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。 3.4討論時由主管醫師簡明介紹病情及診療經過。主診醫師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發表意見和建議，可應用國內外學術理論、專業新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結，盡可能明確診斷，確定進一步診療

34、方案。討論由主管醫師負責記錄和登記。 3.5疑難病例討論記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業技術職務、入院診斷病情摘要、討論目的、參加醫師發言的重點內容、結論性意見、主持人簽名。主管醫師必須將討論內容認真記錄在科室疑難病例討論記錄中。討論記錄的主要內容整理后記錄在病歷上，經主持人簽字后，歸入病歷。疑難病例討論記錄中討論內容要與病歷記錄相符。 七、急危重患者搶救制度 危重患者定義：指由于各種原因造成危及生命或重要器官功能者，如不采取措施即難以緩解或有嚴重致殘危險的某些綜合征與疾病。 組織管理： 2 2.1 一般由科主任、正（副）主任

35、醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須有相關科室二線醫師或主治醫師以上人員到場。 2.2各科有危重患者要及時上報科主任，需跨科搶救、重大搶救或科室同時有二例以上搶救和涉及到法律糾紛的重危患者，須及時報請醫務部、護理部和主管院長（夜間由醫療總值班負責），以便組織有關科室共同搶救工作。 2.3危重癥搶救除一線醫生外，應由有相應職稱醫師在現場指揮搶救。 2.3.1大搶救：需院內正（副）主任醫師、院內多科參加或和請院外專家參加搶救。 2.3.2中搶救：需科內、外正（副）主任醫師。 2.3.3小搶救：需科內正（副）主任醫師。 2.4無家屬或無支付

36、能力的危重患者首診科室不得以任何理由推諉，必須先搶救，同時上報醫務部或醫院總值班。 3搶救準備： 3.1各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時使用。 3.2保證各種搶救設備及醫療基本設施的完好，滿足急救工作的需要。 搶救實施： 4 4.1參加危重患者搶救的醫護人員要詳細記錄具體搶救的用藥情況和其它搶救措施。搶救時可執行口頭醫囑，按處方醫囑管理制度執行。 4.2醫生及時向患者或家屬告知病情、搶救原則及預后，以取得其配合，并及時填寫患者病危病重通知書一式二份，經由家屬簽字確認后（家屬不在場要電話通知），交患者家屬一份，病歷留存一份。必要時給予特殊知情同意。 4.3搶救記錄：是

37、指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 4.3.1具體內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務、家屬意愿等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 4.3.2搶救次數及搶救成功：凡屬于搶救病歷，在病案首頁中應認真填寫搶救次數及成功次數。“搶救成功”是指通過搶救使危及生命指征或嚴重致殘的危險得以解脫；病情平穩2 4小時以上再次出現危重急情況進行搶救，按第二次搶救計算；如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救算為失敗，慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救不按搶救計算。 4.3.3因搶救急危重患者未能及時書寫病歷或病程記錄。有關醫務人員應當

38、在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。 4.3.4危重患者綜合評價表：凡屬于搶救患者按準備進行各項指標觀察，并詳細填寫綜合評價表。ICU、CCU、急診科按危重患者綜 評分。)(APACHE合評價對搶救無效死亡的患者，必須有主治醫師或二線醫師確認 4.3.5應在病程中記錄死亡時間及死亡原因，并后，方可終止搶救并記錄。死亡患具體按及時向其家屬告之相關尸體解剖的事項和簽署意見。 者管理制度執行。搶救時患者家屬不應在現場，但主管醫師應隨時向患者家屬 4.4 告知病情并記錄。搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實 5行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

39、搶救結束后，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去，搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。 如患者死亡，房間要進行終末消毒。 6病案信息科每天負責收集全院各病房前一天的危重患者信息，填寫病重或病危通知單一式三份，應及時電話通知醫務部或總值班，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后。 八、術前討論制度 目的：確定手術指征，制定手術方案，分析術中可能出現的并發癥、技術困難及防范處理措施，提出術后觀察和護理要求等，確保手術的順利完成。 1討論范圍： 1.1中等及以上手術、重大、疑難、新開展手術。 1.2急重癥搶救手術。 診斷不清，但有明確探查指征者。1.31.4第一次手術效果不理想

40、，需要二次手術者。 1.5破壞性手術，重要臟器切除或截肢者。 1.6雖然為小手術但有心、腦、腎等并發癥或75歲以上患者。 1.7各種介入手術及消化內鏡治療。 2討論級別：根據手術風險評估結果制定，具體見手術風險評估制度。 3討論內容： 3.1診斷、診斷依據及鑒別診斷。 3.2手術適應癥、禁忌癥及手術方式。 3.3手術可能發生的危險、意外、并發癥及預防措施。 3.4明確是否需要分次完成手術。 3.5術前準備情況是否需要調整和補充。 3.6手術同意書內容及向家屬交待情況（患者手術同意書、麻醉同意書由麻醉者、術者或一助負責談話并同患者或其委托人簽署）。 3.7麻醉選擇及其并發癥。 3.8手術室的配合

41、要求。 3.9術后注意事項。 4參加討論人員：本科室醫師、麻醉醫師，由科主任或科主任指定的具有副主任醫師以上資格的人員主持；重大、疑難手術需科主任主持，主管院長、醫務部主任、麻醉科主任參加。 天進行完成。1-2討論時限要求：一般應術前56對于疑難、復雜、重大手術，需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并作好充分的術前準備。 7討論發言要詳細記錄在病程記錄中。 九、死亡病例討論制度 1對象 在本院進行治療或搶救后無效死亡的病例。 2參加者 本科室醫護人員。由科主任或科主任指定的具有副主任醫師以上資格的人員主持。必要時請醫務部、護理部及相關科室人員參加。 3目的 分析死亡原

42、因，總結經驗、教訓，持續改進醫療護理質量。 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。 4要求 4.1死亡病歷討論，要在患者死亡后一周內完成；特殊及意外死亡病例應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告回報后討論。 4.2死亡病例討論由主管醫師匯報入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過，死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療、護理經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。 4.3各級人員要本著實事求是的態度認真總結經驗、教訓。最后 由主持人進行總結，確定死亡診斷及原因。4.4討論內容簡要記載于死亡病例討論登記本

43、中，詳細內容經整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業職務、病案資料（包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、住院日期、死亡日期）、討論內容、結論等，主管醫師將大家討論的意見匯總后經醫療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。 十、查對制度 1醫務人員為患者提供所有診療服務前要認真核對患者身份及相關內容. 2醫囑查對 2.1開具醫囑、處方時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號。 2.2執行醫囑查對 2.2.1執行醫囑時要進行“三查七對”： 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對：對病歷號、姓名和藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效

44、期。 2.2.2要做到班班查對，各病房每天進行兩次醫囑核對。 2.2.3執行醫囑要認真、細致，并填寫時間、簽字，對有疑問的，須向醫師詢問清楚后方可執行。 2.2.4搶救病人時，醫師下達口頭醫囑的核對參見處方醫囑管理 制度。3用藥查對 3.1清點藥品時和使用藥品前，要查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品質量、標簽、有效期和批號；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。如不符合要求不能使用；擺藥后必須經二人核對后方可執行。 3.2用藥前詢問有無過敏史，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥時，應嚴格按照藥師審核結果分組給予，注意配伍

45、禁忌。如提出疑問，應及時檢查，至無疑問時方可執行。 3.3使用封管液時，要注明開啟日期和配置時間，冰箱保存，2 4小時內有效。 4輸血查對 4.1血型鑒定和交叉配血試驗，血袋上的條形碼由血庫人員粘貼在配血單上，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 4.2發血時，要與取血人共同查對科別、病房、病歷號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果。 4.3血袋包裝核查：血袋名稱及其許可證號；獻血者姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時間；有效期及時間；血袋編號或條形碼；儲存條件。 4.4輸血及血制品前，需經兩人查對，無誤后方可輸入，輸注時需注意觀察，保證安全。 操作查對55.1在實施所有

46、操作前，查對患者姓名、病歷號、操作方式及物品準備情況。 5.2如為有創操作時，要增加操作前的“暫停”核對，包括患者身份、操作部位標記、操作方式。 6檢驗科查對 6.1采取標本時，查對科室、姓名、病歷號、檢驗目的。 6.2收集標本時，查對科室、姓名、病歷號、聯號、采樣時間、標本數量和質量。 6.3檢驗時，查對試劑，檢驗項目與標本是否相符，以及標本質量。 6.4檢驗后審核時，查對檢驗目的、結果。 6.5發報告時，查對患者姓名、病歷號。 7藥劑科查對 7.1調劑處方時，應嚴格執行5R原則： 7.1.1查處方，對科別、姓名、病歷號、年齡（體重）； 7.1.2查藥品，對藥名、劑型、規格、數量； 7.1.

47、3查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量、過敏史； 7.1.4查用藥合理性，對臨床診斷。 7.2發藥時，除上述查對內容外，重點查對患者姓名、病歷號、過敏史，并查對藥品標簽與藥品是否相符，藥品外觀有無變質及有效期，并向患者交代用法及注意事項。 手術室查對88.1手術室護士接患者時要核對患者腕帶信息、手術名稱、手術部位、手術標記、術前用藥、術前準備情況及所帶的病歷資料。 8.2實施麻醉前，麻醉師和巡回護土必須核對患者身份、手術間安排、手術和麻醉方式、麻醉設備、術前準備、手術中需要的特殊儀器和植入物，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。 8.3實施手術前，實行“暫停”。手術治療團隊所有成員暫停所有活

48、動，由術者主持，巡回護士記錄，集體查對如下內容：患者身份、手術部位標識、手術方式。 8.4手術開始前、關閉胸腔腹腔等深部組織前后、皮膚縫合前，巡回護士和器械護士核對手術器械和紗布數量，術者須等核對無誤后方可縫合切口。 8.5手術標本經核查后進行登記、簽名，送病理科。 8.6無菌物品要嚴格查對消毒日期和消毒效果等，達到標準后方可使用。 9病理科查對 9.1收集標本時，查對科室、姓名、性別、病歷號、聯號、標本、固定液。 9.2制片時查對編號、標本種類、切片數量和質量。 9.3診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 9.4發報告時，查對科室、姓名、病歷號。 。內鏡等）超聲、腦電圖、心電圖、

49、（影像、輔助檢查科室查對1010.1檢查時，查對姓名、性別、年齡、病歷號、科室、部位、目的。 10.2書寫報告時，查對姓名、性別、年齡、病歷號、部位、臨床診斷、檢查結果。 10.3發報告時，查對姓名、病歷號、科室。 10.4檢查中如使用藥物時，查對有無過敏史，并按照三查七對原則核對。 11.康復醫學科及針灸科查對 11.1各種治療時，查對科室、姓名、病歷號、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 11.2低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。 11.3高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。 11.4針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 12.供應室查對 12.1準備器

50、械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。 12.2發器械包時，查對名稱、消毒日期。 12.3收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。 12.4高壓消毒滅菌后的物品要查驗化學指示卡是否達標。 13.飲食查對 13.1營養科分發飯菜時，核對患者姓名、病歷號、飲食種類。 特殊治療飲食、檢查飲食，應查對清楚。13.214.轉運查對 14.1轉運前后核對患者身份及基本信息； 14.2檢查治療科室準確核對患者的身份及檢查治療項目，確保正確的檢查治療項目給予正確的患者。 其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。 十一、手術安全核查制度 為加強醫院管理，指導并規范我院手術安全核查工作，保障醫療質量

51、和醫療安全，根據中華人民共和國執業醫師法、醫療事故處理條例、醫療機構管理條例等有關法律法規，特制定我院的手術安全核查制度。 1.手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 2.本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 3.手術患者均應配戴有患者身份識別信息的標識以便核查。 4.手術安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。 5.實施手術安全核查的內容及流程。 5.1麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、

52、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 5.2手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 5.3患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 6.三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。

53、7.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 8.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。 9.住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。 10.手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。 11.醫務部對醫院手術安全核查制度實施情況進行監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。 12.為確保及時有效查對，手術安全核查表由麻醉醫師主持 并填寫；無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫。附件：手術安全核

54、查表 附件 手術安全核查表 年齡：科 別：患者姓名：性別： 手術方式：病案號：麻醉方式： 手術日期：者： 術 患者離開手術室麻醉實施手術開始患者姓名、性別、年齡正確 患者姓名、性別、年齡正確 患者姓名性別年齡正確 實際手術方式確認 手術方式確認手術方式確認：手術部位與標識正確手術部位與標識確認 手術用藥、輸血的核 手術知情同意 手術、麻醉風險預警 手術用物清點正確 麻醉知情同意 手術醫師陳述麻醉方式確認預計手術時手術標本確認 麻醉設備安全檢查完成 預計失血手術關注皮膚是否完整 其皮膚是否完整麻醉醫師陳述各種管路中心靜脈通術野皮膚準備正確 麻醉關注動脈通其氣管插手術護士陳述傷口引靜脈通道建立完成

55、 物品滅菌合胃 儀器設 尿 術前術中特殊用藥情其 患者是否有過敏史 其患者去向是否需要相關影像資料 恢復 病抗菌藥物皮試結果 ICU病其他 急 離術前備血 其他 假體內植入影學資其他 手術醫師簽名 麻醉醫師簽名 手術室護士簽名：十二、手術分級管理制度 1目的：加強我院手術醫師資質管理，提高醫療質量，保障手術安全，根據執業醫師法、醫療機構管理條例、醫療技術臨床應用管理辦法等有關法律、法規和規章，制定本制度。 2醫院醫療執行委員會負責批準此制度，醫療技術委員會負責審核各科室的手術分級目錄。具體由醫務部負責對手術醫師資質與技術進行管理、監督，每年將管理情況向醫療執行委員會匯報。 3范圍：手術醫師和麻醉醫生在本