1、社區高血壓病例管理規范社區高血壓病例管理規范社區高血壓病例管理流程圖社區高血壓病例管理流程圖社區醫療服務機構的任務社區醫療服務機構的任務 普通人群的篩查普通人群的篩查年齡大于年齡大于35歲的居民歲的居民有條件的任何成人有條件的任何成人 確診高血壓病例的管理確診高血壓病例的管理發現危險發現危險發現并發癥發現并發癥按規定隨訪按規定隨訪危險情況評估危險情況評估意識狀況意識狀況提示危險的主訴提示危險的主訴劇烈頭痛劇烈頭痛視物模糊視物模糊劇烈嘔吐劇烈嘔吐心前區疼痛、心悸、胸悶心前區疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙肢體麻木及活動障礙提示危險的體征提示危險的體征強迫體位強迫體位心肺體征心肺體征肢體水腫肢體

2、水腫血壓評估血壓評估 收縮壓收縮壓180mmHg 舒張壓舒張壓110mmHg 有前述危險體征之一有前述危險體征之一 血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女 有不能處理的其它疾病有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察緊急情況，觀察選擇選擇轉診轉診 收縮壓收縮壓180mmHg 且且 舒張壓舒張壓110mmHg繼續以下步驟。繼續以下步驟。基本信息收集基本信息收集對對初診居民初診居民要詢問是否曾在其它醫院確診要詢問是否曾在其它醫院確診過高血壓過高血壓詢問居民基本信息詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征詢問居民近期是否有如下癥

3、狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止難、心悸胸悶、鼻衄出血不止既往疾病信息收集既往疾病信息收集腦血管疾病腦血管疾病心臟疾病心臟疾病腎臟疾病腎臟疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝臟疾病肝臟疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 腎糖 尿 病 腎病病夾 層 動 脈夾 層 動 脈瘤瘤視 網 膜 出視 網 膜 出血或滲出血或滲出脂肪肝脂肪肝腦出血腦出血心絞痛心絞痛腎功能衰腎功能衰竭竭癥 狀 性 動癥 狀 性 動脈疾病脈疾病視乳頭水視乳頭水腫腫 蛛網膜下腔蛛網膜下腔出血出血冠 狀 動 脈冠 狀 動 脈血運重建血運重建急

4、、慢性急、慢性腎炎腎炎 白內障白內障 短暫性腦缺短暫性腦缺血發作血發作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭 對居民進行全面的檢查對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣詢問患者生活習慣輔助檢查輔助檢查體重、身高、體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血壓、視力、眼底血糖、尿常規、血常規、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密血糖、尿常規、血常規、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原心電圖、超聲心電圖、超聲X線檢查等線檢查等進行一般體格檢查進行一般體格檢查 說明：若本社區衛生服務機構

5、無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫院進說明：若本社區衛生服務機構無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫院進行一次全面檢查。行一次全面檢查。 對于肥胖（對于肥胖（BMI24）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、）的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分類分類 依據：依據： 參考參考“中國高血壓診斷治療指南中國高血壓診斷治療指南” 根據社區衛生服務機構的特點根據社區衛生服務機構的特點 依據血壓控制情況依據血壓控制情況 類別類別 血壓控制滿意血壓控制滿意 血壓控制差血壓控制差血壓控制滿意血壓控制滿意

6、 收縮壓收縮壓140mmHg 且且 舒張壓舒張壓90mmHg 既往未被確診為高血壓患者既往未被確診為高血壓患者 既往曾被其它醫院確診為高血壓患者既往曾被其它醫院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發癥出現血壓正常，無藥物副作用和并發癥出現血壓正常，有藥物副作用血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現并新發癥或原并發癥加重血壓正常，出現并新發癥或原并發癥加重血壓控制不滿意血壓控制不滿意180mmHg收縮壓收縮壓140mmHg 和（或）和（或） 110 mmHg舒張壓舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫院確診為高血壓患者既往曾被其它醫院確診為高血壓患者

7、血壓不滿意，無藥物副作用和并發癥出現血壓不滿意，無藥物副作用和并發癥出現血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現并新發癥或原并發癥加重血壓不滿意，出現并新發癥或原并發癥加重處理總則處理總則未患高血壓居民未患高血壓居民定期測量血壓定期測量血壓可疑高血壓居民可疑高血壓居民建議復查，必要時協助患者轉診到上級醫院；建議復查，必要時協助患者轉診到上級醫院；已確診的高血壓患者已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理納入本手冊進行分類管理處理（處理（1）此次血壓控制滿意此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓從未被確診為高血壓 年齡年齡180 mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110 mmHg

8、 有合并癥的患者：有合并癥的患者： 合并心臟意外的病人：合并心臟意外的病人：硝酸甘油硝酸甘油 10200ug/分鐘分鐘 靜脈輸入（靜脈輸入（10mg 溶于溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘葡萄糖中，每分鐘8滴起）滴起）硝普鈉硝普鈉 10ug./分鐘分鐘 靜脈輸入（靜脈輸入（ 50mg 溶于溶于10ml 5%葡萄糖中，取葡萄糖中，取1ml加入加入500ml液體中，每分鐘液體中，每分鐘15滴，避光輸入）滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺靜脈入壺 有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水

9、平水平 可疑動脈夾層的患者，可疑動脈夾層的患者，止痛鎮靜（杜冷丁止痛鎮靜（杜冷丁50mg+非那根非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據血壓調節降分鐘靜脈輸入，根據血壓調節降壓藥物的速度，將收縮壓控制在壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。禁止抗凝治療。在吸氧、監護的情況下用急救車立即轉至上級醫院急診科在吸氧、監護的情況下用急救車立即轉至上級醫院急診科轉出轉出（社區衛生服務機構轉向上級醫院）（社區衛生服務機構轉向上級醫院）三、收縮壓三、收縮壓180 mmHg和和/或舒張壓或舒張壓1

10、10 mmHg 無明顯合并癥無明顯合并癥安靜、吸氧安靜、吸氧判斷判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發生，可選擇如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發生，可選擇立即舌下含服心痛定立即舌下含服心痛定 10mg 或開搏通或開搏通12.5mg 三種降壓藥物聯合使用（其中必須

11、含有利尿藥物）三種降壓藥物聯合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區衛生服務機構緊急降壓后可觀察若無合并癥，在社區衛生服務機構緊急降壓后可觀察2小時，小時， 如果經上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應當立即采如果經上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應當立即采取靜脈降壓措施，并監測血壓。取靜脈降壓措施，并監測血壓。三、轉入三、轉入（上級醫院轉向社區衛生服務機構）（上級醫院轉向社區衛生服務機構） 轉入標準轉入標準 診斷明確診斷明確 治療方案確定治療方案確定 血壓及伴隨臨床情況已控制穩定血壓及伴隨臨床情況已控制穩定 轉入后隨訪轉入后隨訪 按本方案的原則規律隨訪按本方案

12、的原則規律隨訪人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法主要目的：主要目的： 針對有些地區沒有配置計算機電子病歷針對有些地區沒有配置計算機電子病歷管理系統，為了彌補這些地區沒有計算管理系統，為了彌補這些地區沒有計算機系統輔助的弱點，進而有效地按照社機系統輔助的弱點，進而有效地按照社區高血壓病例管理手冊開展工作，對病區高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進行有效地管理，我們提供下列措施人進行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。以供參考。管理工作流程管理工作流程準備工作準備工作:文件袋文件袋 每人一個每人一個患者基本情況表患者基本情況表 每人一份每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表高血壓或糖尿病患者年

13、檢表 每人每年一份每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份每人每月一份有有31個小格子的開口文件盒，并按個小格子的開口文件盒，并按131標標明日期明日期 管理工作流程管理工作流程健康檔案顏色分類健康檔案顏色分類 患者基本情況表患者基本情況表 粉紅色粉紅色 高血壓年檢表高血壓年檢表 藍色藍色 高血壓隨訪表高血壓隨訪表 綠色綠色 糖尿病年檢表糖尿病年檢表 橙色橙色 糖尿病隨訪表糖尿病隨訪表 黃色黃色管理工作步驟管理工作步驟初次就診：初次就診：在患者初次來社區衛生服務中心（站）就診時，向患在患者初次來社區衛生服務中心（站）就診時，向患者發放家庭醫生服務卡。者發放家庭

14、醫生服務卡。為每位病人準備文件夾為每位病人準備文件夾/袋，在文件夾表面填寫病人的袋，在文件夾表面填寫病人的病歷號、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔病歷號、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔案。案。填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋中。中。與病人約定下一次就診時間，并準備一張隨訪表填上與病人約定下一次就診時間，并準備一張隨訪表填上姓名等基本信息，放入下次就診日期對應的文件柜格姓名等基本信息，放入下次就診日期對應的文件柜格子里。子里。管理工作步驟管理工作步驟隨訪：隨訪：從文件柜當天對應的格子里拿出患者的年檢從文件柜當天對應的格子里

15、拿出患者的年檢表或隨訪表。表或隨訪表。填寫本次就診的信息（進行評估時填寫年檢填寫本次就診的信息（進行評估時填寫年檢表，進行隨訪時填寫隨訪表），填寫好后放表，進行隨訪時填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準備一張新的隨與患者約定下次隨訪日期，準備一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號、姓名等填訪表，將該日期和患者的病歷號、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應日期的格子中。日期的格子中。注意：注意： 每天醫生要完成的就診病例都存放于文每天醫生要完成的就診病例都存放于文件柜當日的格子里，如患者沒有按期復件柜當日的格子

16、里，如患者沒有按期復診，醫生需要按照社區高血壓病例管理診，醫生需要按照社區高血壓病例管理手冊主動隨訪病人，保證病人治療的連手冊主動隨訪病人，保證病人治療的連續性。續性。計算機軟件系統管理計算機軟件系統管理居民健康檔案居民健康檔案高血壓患者評估輔助判斷和結果錄入高血壓患者評估輔助判斷和結果錄入高血壓患者隨訪記錄高血壓患者隨訪記錄智能輔助預警系統智能輔助預警系統工作量統計及繪圖系統工作量統計及繪圖系統1.防治效果統計方案既往實施效果方案既往實施效果 管理人群血壓下降顯著管理人群血壓下降顯著0 02020404060608080100100SBPSBPDBPDBPS & DS & D中關村社區高血壓

17、患者控制率變化（）中關村社區高血壓患者控制率變化（）基線基線7個月后7個月后方案既往實施效果方案既往實施效果人數人數血壓控制人數血壓控制人數控制率控制率(%)規律服藥規律服藥47136176.65未規律服藥未規律服藥893539.33250.3424P0.0001 服藥依從性與血壓控制情況服藥依從性與血壓控制情況(中關村社區中關村社區)方案既往實施效果方案既往實施效果 患者藥品購買情況與血壓控制的關系患者藥品購買情況與血壓控制的關系(中關中關村社區村社區)人數人數血壓控制人數血壓控制人數控制率控制率(%)全程足量購藥全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥未全程足量購藥1078175.

18、70未在中心購藥未在中心購藥24515764.0829.9307P 0.0070方案既往實施效果方案既往實施效果 不同高血壓預防和控制適宜技術的患者不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控制率和醫療費用比較（控制率和醫療費用比較（2002年）年）門診組門診組月壇社區月壇社區中關村社區中關村社區玉林社區玉林社區患者例數患者例數617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9醫療費用醫療費用（元（元/人人/年）年）1890868560234管理前后血壓控制情況管理前后血壓控制情況 （成都，（成都，2004 ）方案既往實施效果方案既往實施效果例數例數管理前血壓控管理前血壓控制率

19、制率管理后血壓控管理后血壓控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001影響中關村社區患者高血壓控制的多因素影響中關村社區患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結果回歸結果參數參數估計值估計值標準誤標準誤P值值OR值值95%可信區間可信區間年齡年齡 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157)基線血壓基線血壓1.28330.24890.0001 3.609 (2.2165.877)遵醫行為遵醫行為0.69740.23280.00272.009(1.273 3.170)飲食飲食0.42660.21730.049

20、61.532(1.0012.345)飲酒飲酒0.70210.31970.02812.018(1.0793.776)隨訪隨訪1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)隨訪隨訪(玉玉林）林）2.62690.4559=140/90 mmHg, 或或2周內服用降壓藥。美國資料為周內服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資歲人群，中國資料為料為15歲以上人群。資料來源：歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。美國美國NHANES I1976-80美國美國NHANES II1988-91中國中國高血壓調查高血壓調查

21、1991中國中國NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%策略分析策略分析 CHSCHS優勢是什么？優勢是什么？病人相對固定，醫患關系密切，患者方便，家病人相對固定，醫患關系密切，患者方便，家庭醫生庭醫生 CHSCHS的劣勢是什么？的劣勢是什么？費用也不低，科室不全，設備差，技術威信低。費用也不低，科室不全，設備差，技術威信低。 CHSCHS做什么？做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？ 如何實施差異化戰略？如何實施差異化戰略？在在CHS實施病例管理成功的要點實施病例管理成功的要點 運用差異化戰略運用差

22、異化戰略 病例管理病例管理 VS 疾病診療疾病診療 服務規范化服務規范化 VS 服務自主化服務自主化 主動服務主動服務 VS 被動服務被動服務 一對一服務模式一對一服務模式 VS 陌生服務模式陌生服務模式 隨訪隨訪 VS 一次性服務一次性服務 成功激勵機制成功激勵機制 VS 自主激勵自主激勵方案實施能帶來的效益方案實施能帶來的效益 一萬人口的社區有多少高血壓病人。一萬人口的社區有多少高血壓病人。 一名患者一名患者275元，元，1000名患者多少元？名患者多少元？ 20的利潤的利潤55000元（不含檢查費等）元（不含檢查費等） 1000名患者帶來的間接效應？名患者帶來的間接效應？ 提高利用率？提

23、高利用率？ 患其他病的時候？患其他病的時候？ 親戚朋友患病？親戚朋友患病？社區高血壓病例管理的管理機制社區高血壓病例管理的管理機制 成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例 發現和隨訪患者路徑發現和隨訪患者路徑 契約制契約制 激勵機制激勵機制 患者俱樂部患者俱樂部 社區參與社區參與 五、社區高血壓和糖尿病病例管五、社區高血壓和糖尿病病例管理的管理機制理的管理機制相關經驗相關經驗建立穩固的醫患關系十分重要建立穩固的醫患關系十分重要增強與社區基層政府機構的合作，有助于高增強與社區基層政府機構的合作，有助于高血壓病的群體管理血壓病的群體管理基于社區衛生服務機構的基本情況，調整工基于社區衛生服務機

24、構的基本情況，調整工作重點，提供適宜的服務作重點，提供適宜的服務利用計算機軟件管理系統提高效率和質量利用計算機軟件管理系統提高效率和質量五、社區高血壓和糖尿病病例管五、社區高血壓和糖尿病病例管理的管理機制理的管理機制成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例找出社區中的高血壓患者找出社區中的高血壓患者 首先，醫務人員應從居民中篩選出高首先，醫務人員應從居民中篩選出高血壓現癥患者，中心要求每人一周至血壓現癥患者，中心要求每人一周至少在社區巡診少在社區巡診1-2次進行血壓篩查，門次進行血壓篩查，門診診35歲以上病人首診測量血壓，對就歲以上病人首診測量血壓，對就診的患者詳細詢問既往史，在已經簽診的

25、患者詳細詢問既往史，在已經簽約的家庭中挑選高血壓患者約的家庭中挑選高血壓患者 五、社區高血壓和糖尿病病例管五、社區高血壓和糖尿病病例管理的管理機制理的管理機制 契約制契約制 方案一：簽約一個家庭（三人）方案一：簽約一個家庭（三人）60元每年，元每年，選擇一名家庭醫生，建立健康檔案，一年內選擇一名家庭醫生，建立健康檔案，一年內每次就診免掛號費，一年內提供每次就診免掛號費，一年內提供4次以上的次以上的免費家庭訪視，免費家庭訪視，24小時應診服務，提供血壓、小時應診服務，提供血壓、血糖監測及用藥指導，贈送血壓監測記錄手血糖監測及用藥指導，贈送血壓監測記錄手冊，免費參加高血壓、糖尿病俱樂部的各種冊，免

26、費參加高血壓、糖尿病俱樂部的各種活動，提供出診服務，每次就診輔助檢查、活動，提供出診服務，每次就診輔助檢查、出診費、治療費優惠出診費、治療費優惠20%。五、社區高血壓和糖尿病病例管五、社區高血壓和糖尿病病例管理的管理機制理的管理機制 契約制契約制 方案二：每人每年方案二：每人每年10元，建立健康檔案，一元，建立健康檔案，一年內每次就診免掛號費，年內每次就診免掛號費，24小時應診服務，小時應診服務，提供血壓、血糖監測及用藥指導，免費參加提供血壓、血糖監測及用藥指導，免費參加高血壓、糖尿病俱樂部的各種活動。高血壓、糖尿病俱樂部的各種活動。五、社區高血壓和糖尿病病例五、社區高血壓和糖尿病病例管管理理

27、的管理機制的管理機制 激勵機制激勵機制 對于醫生進行慢性病管理，可從正向和負向進行激勵，對于醫生進行慢性病管理，可從正向和負向進行激勵，這種激勵應根據各中心的具體情況而定這種激勵應根據各中心的具體情況而定 首先設定工作流程，制訂管理規范，對醫生提出要求，首先設定工作流程，制訂管理規范，對醫生提出要求，醫生必須按照統一的規范進行工作，并作好記錄醫生必須按照統一的規范進行工作，并作好記錄 第二步是找出監控點，建立監督檢查機制第二步是找出監控點，建立監督檢查機制 第三步是如何激勵及激勵的程度，根據醫生管理了多第三步是如何激勵及激勵的程度，根據醫生管理了多少慢性病人、隨訪了多少人、進行了多少講座等活動

28、、少慢性病人、隨訪了多少人、進行了多少講座等活動、管理的病人是否續約等均可建立正激勵，若未如實按管理的病人是否續約等均可建立正激勵，若未如實按要求工作的采用負激勵要求工作的采用負激勵 五、社區高血壓和糖尿病病例管五、社區高血壓和糖尿病病例管理的管理機制理的管理機制 患者俱樂部患者俱樂部 組建高血壓和糖尿病患者俱樂部需要利組建高血壓和糖尿病患者俱樂部需要利用各方面資源用各方面資源可利用資源：可利用資源： 區疾病控制中心慢病科區疾病控制中心慢病科 街道辦事處及下屬居委會和樓棟棟長街道辦事處及下屬居委會和樓棟棟長 社區中較活躍的居民社區中較活躍的居民 一些單位的小型醫務室工作人員及分管離退休工一些單位的小型醫務室工作人員及分管離退休工作的人員作的人員五、社區高血壓