1、消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 （二）（二） Disorders of the alimentary system 胃腸道疾病胃腸道疾病 disorders of the gastrointestinal tract 肝臟、膽道和胰腺外分泌部疾病肝臟、膽道和胰腺外分泌部疾病 disorders of the liver, biliary tract and exocrine pancreas 肝臟、膽道和胰腺外分泌部疾病肝臟、膽道和胰腺外分泌部疾病 disorders of the liver, biliary tract and exocrine pancreas 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral

2、hepatitis) 肝硬化肝硬化（liver cirrhosis） 膽囊炎與膽石癥膽囊炎與膽石癥（cholecystitis、cholelithiasis） 胰腺炎胰腺炎（pancreatitis） 肝癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌膽囊癌、胰腺癌（carcinoma） Is life worth living? It depends on the liver! - Anonymous Normal adult livers weigh 1400-1600 g. Liver weight is widely variable at autopsy. An end-stage cirrhotic is

3、 with a 700 gm liver, and an alcoholic with a 7000 gm liver. 肝肝 HE 低倍低倍 肝小葉肝小葉 肝小葉肝小葉 The normal structure of the liver. Limiting plate: The row of hepatocytes immediately adjacent to the portal tract. It should be smooth and uniform. 肝細胞肝細胞 核大核大而圓，居中，著色淺，核仁而圓，居中，著色淺，核仁1數個，部數個，部 分有雙核分有雙核 胞質胞質嗜酸性，含散在

4、的嗜堿性顆粒嗜酸性，含散在的嗜堿性顆粒 多面體的多面體的大細胞大細胞， 直徑直徑2030um 枯否枯否 細胞細胞 肝血竇肝血竇 肝細胞肝細胞 內皮內皮 肝小葉肝小葉是肝的基本結構和功能單位。肝小葉呈六角柱狀。是肝的基本結構和功能單位。肝小葉呈六角柱狀。 在肝小葉中央貫穿著一條小靜脈稱為在肝小葉中央貫穿著一條小靜脈稱為中央靜脈中央靜脈，肝細胞，肝細胞 以中央靜脈為中心，向四周呈放射狀排列成一行行的以中央靜脈為中心，向四周呈放射狀排列成一行行的肝肝 細胞索細胞索( (肝細胞板肝細胞板 肝板肝板) )，肝細胞索之間的空隙是，肝細胞索之間的空隙是肝血肝血 竇竇，竇壁有，竇壁有枯否氏細胞枯否氏細胞，能否

5、噬異物。肝血竇互相吻合，能否噬異物。肝血竇互相吻合， 并與中央靜脈相通。相鄰兩條肝細胞索之間的間隙形成并與中央靜脈相通。相鄰兩條肝細胞索之間的間隙形成 的小管道稱毛細膽管的小管道稱毛細膽管( (膽小管膽小管) )。門靜脈、肝動脈門靜脈、肝動脈分別分別 帶著從消化道吸收來的各種營養(yǎng)物質和含氧動脈血同肝帶著從消化道吸收來的各種營養(yǎng)物質和含氧動脈血同肝 管一起由肝門入肝并分支伴行在肝小葉之間，分別稱為管一起由肝門入肝并分支伴行在肝小葉之間，分別稱為 小葉間靜脈、小葉間動脈、小葉間膽管小葉間靜脈、小葉間動脈、小葉間膽管，它們所在的這，它們所在的這 個區(qū)域稱個區(qū)域稱匯管區(qū)匯管區(qū)。通過肝動脈流入肝臟的動脈

6、血以及通。通過肝動脈流入肝臟的動脈血以及通 過門靜脈流入肝臟的靜脈血，分別經小葉間動脈和小葉過門靜脈流入肝臟的靜脈血，分別經小葉間動脈和小葉 間靜脈流入肝血竇，在此與肝細胞進行物質交換，然后間靜脈流入肝血竇，在此與肝細胞進行物質交換，然后 匯入中央靜脈，最后匯集成匯入中央靜脈，最后匯集成肝靜脈肝靜脈入入下腔靜脈。下腔靜脈。 The livers ability to regenerate is legendary. The Greek titan Prometheus had his liver devoured each day by a monster bird, but it alway

7、s grew right back. The main functions of the liver Carbohydrate metabolism fat metabolism protein metabolism bile synthesis storage detoxification 病毒性肝炎病毒性肝炎 Viral hepatitis Is viral hepatitis a kind of inflammation？ whats the basic pathological changes of inflammation ？ major pathological changes o

8、f viral hepatitis ？ Questions！ Etiologic agents Hepatitis A virus (HAV) RNA virus Hepatitis B virus (HBV) DNA virus Hepatitis C virus (HCV)RNA virus Hepatitis D virus (HDV)RNA virus Hepatitis E virus (HEV)RNA virus Hepatitis G virus (HGV) RNA virus 病因及流行病學病因及流行病學 基本病變 (一)肝細胞變性: 1.細胞水腫 2.嗜酸性變 溶解性壞死 嗜

9、酸性壞死 細胞水腫細胞水腫 apaptosis of liver cells: Councilman or acidophilic bodies 基本病變 壞死 溶解性壞死: 來源于極度的細胞水腫 點狀壞死: Spotty necrosis: 碎片狀壞死: Focal necrosis: 橋接壞死: Bridging necrosis: 大片狀壞死: Massive necreosis: 點狀壞死點狀壞死 碎片狀壞死碎片狀壞死 橋接壞死橋接壞死 大片狀壞死大片狀壞死 （嗜酸性壞死）凋亡: 通常不伴有炎細胞浸潤 嗜酸性小體:肝細胞胞漿水分脫失濃縮，嗜酸性 染色增強，進一步發(fā)展，胞漿更加濃縮之外，

10、胞核 也濃縮以至消失。最后剩下深紅色均一濃染的圓形 小體，即嗜酸性小體。 基本病變 壞死壞死 毛玻璃樣肝細胞毛玻璃樣肝細胞 光鏡：光鏡： 肝胞體較大，胞質充滿嗜酸性細肝胞體較大，胞質充滿嗜酸性細 顆粒狀，不透明顆粒狀，不透明 似毛玻璃似毛玻璃 胞質內含有大量的胞質內含有大量的HBsAgHBsAg（乙肝表面抗原）（乙肝表面抗原） 肝細胞變性壞死以后會肝臟會出現(xiàn)哪些肝細胞變性壞死以后會肝臟會出現(xiàn)哪些 繼發(fā)性反應？繼發(fā)性反應？ QuestionQuestion！ (二) 肝細胞的再生 結節(jié)狀再生 基本病變 (三) 間質反應性增生和小膽管增生 (四) 炎細胞浸潤 淋巴和單核細胞 小膽管增生小膽管增生

11、bile ductular proliferationbile ductular proliferation 基本病變 Jaundice (icterus): Too much bilirubin (conjugated or not) in the bloodstream, for any reason黃疸 Jaundice Increased amounts of circulating bilirubin in the blood can lead to the icterus or jaundice. The easiest place to see icterus is on the

12、 sclera of the eye.（鞏膜黃染鞏膜黃染） Intrahepatic cholestasis.Bile can be seen in dilating canaliculi, predominantly in the centrilobular zones. The yellow-green globular material seen in small bile ductules in the liver here is bilirubin pigment. 肝炎分類肝炎分類 普通型：急性普通型：急性(最常見最常見)、慢性、慢性 慢性：輕度、中度、重度慢性：輕度、中度、重度

13、重型：急性、亞急性重型：急性、亞急性 肝細胞變性、腫脹肝細胞變性、腫脹肝肝 被膜緊張被膜緊張 疼痛疼痛 肝細胞壞死肝細胞壞死 谷丙轉氨酶谷丙轉氨酶 膽紅素攝取、結合、分泌障礙毛細膽管膽紅素攝取、結合、分泌障礙毛細膽管 受壓受壓 黃疸黃疸 肝硬化肝硬化 Liver cirrhosis 彌漫性肝細胞變性壞死彌漫性肝細胞變性壞死 纖維組織增生纖維組織增生, ,肝細胞結節(jié)狀再生肝細胞結節(jié)狀再生 小葉結構破壞小葉結構破壞 血液循環(huán)改建血液循環(huán)改建 肝變形、變硬肝變形、變硬 病因與發(fā)病機制 (一)病毒性肝炎(中國最常見原因） (二)慢性酒精中毒 (三)營養(yǎng)缺乏 (四)毒性物質中毒 發(fā)病機制發(fā)病機制 病病

14、因因 強強 彌漫性彌漫性 肝細胞肝細胞 壞死壞死 肝細胞結肝細胞結 節(jié)狀再生節(jié)狀再生 假小葉假小葉 纖維組纖維組 織增生織增生 網狀支網狀支 架塌陷架塌陷 成纖維細成纖維細 胞及其他胞及其他 細胞產生細胞產生 膠原膠原 分割包繞分割包繞 肝細胞肝細胞 異常血異常血 管吻合管吻合 肝血流紊亂肝血流紊亂 纖維隔纖維隔 久久 Normal Liver cirrhosis Normal Liver cirrhosis 鏡下表現(xiàn)鏡下表現(xiàn) 假小葉假小葉 病理臨床聯(lián)系病理臨床聯(lián)系 門脈高壓癥門脈高壓癥（portal hypertension） 門靜脈壓持續(xù)門靜脈壓持續(xù)10mmHg 肝功不全肝功不全（hepa

15、tic failure） 門脈高壓癥門脈高壓癥 肝滅能作用降低肝滅能作用降低 門靜脈血流增加門靜脈血流增加 門體分流門體分流 60% 肝竇減少肝竇減少, ,毛細血管毛細血管 化化 肝肝A A血血 門靜脈門靜脈 肝肝A A血血 肝靜脈肝靜脈 肝肝V V分支受壓分支受壓 門門V.V.肝肝A A化化 門靜脈血流阻力增加門靜脈血流阻力增加 舒血管活舒血管活 性物增多性物增多 內臟（胃腸）內臟（胃腸） 小小A.A.擴張擴張 40%肝有效血量肝有效血量 門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高 淤血性脾腫大淤血性脾腫大(splenomegaly) 胃腸淤血、腹水胃腸淤血、腹水(ascites) ascites 側支循

16、環(huán)形成側支循環(huán)形成 食管下段靜脈曲張食管下段靜脈曲張 直腸靜脈曲張直腸靜脈曲張 臍周靜脈曲張臍周靜脈曲張 肝功不全肝功不全（hepatic failure） 男子乳房發(fā)育男子乳房發(fā)育（gynecomastia）肝掌肝掌(palmar erythema) 蜘蛛狀血管瘤蜘蛛狀血管瘤 (spider angioma） 肝性腦病肝性腦病 肝性腦病也稱肝昏迷，是由于肝臟嚴重損害，引肝性腦病也稱肝昏迷，是由于肝臟嚴重損害，引 起以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經系統(tǒng)功起以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經系統(tǒng)功 能失調，主要與能失調，主要與氨中毒氨中毒有關，其次為假性神經遞有關，其次為假性神經遞 質作用、氨

17、基酸代謝不平衡、電解質加酸代謝紊質作用、氨基酸代謝不平衡、電解質加酸代謝紊 亂等。亂等。 肝性腦病的肝性腦病的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 包括兩類：包括兩類： 1 1）精神錯亂）精神錯亂 精神恍惚、情緒低沉、講話緩慢精神恍惚、情緒低沉、講話緩慢 和口齒不清，繼而定向力和理解力減退、書寫錯和口齒不清，繼而定向力和理解力減退、書寫錯 誤、不能完成簡單計算及智力活動（如用火柴棒誤、不能完成簡單計算及智力活動（如用火柴棒 擺五角星）、睡眠倒錯，最后出現(xiàn)木僵、昏迷；擺五角星）、睡眠倒錯，最后出現(xiàn)木僵、昏迷； 也有見欣快甚至狂躁再轉為抑制狀態(tài)者。也有見欣快甚至狂躁再轉為抑制狀態(tài)者。 2 2）運動異常）運動異常 特征

18、性表現(xiàn)是撲翼樣震顫，患者特征性表現(xiàn)是撲翼樣震顫，患者 雙壁平伸，手指分開，可見雙手向外側偏斜，掌雙壁平伸，手指分開，可見雙手向外側偏斜，掌 指關節(jié)和腕關節(jié)有快速不規(guī)則的撲翼樣抖動。患指關節(jié)和腕關節(jié)有快速不規(guī)則的撲翼樣抖動。患 者肌張力增高，腱反射亢進，甚出現(xiàn)四肢屈曲和者肌張力增高，腱反射亢進，甚出現(xiàn)四肢屈曲和 面肌抽搐。面肌抽搐。 此外，患者的呼氣中具有特殊的肝臭。此外，患者的呼氣中具有特殊的肝臭。 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 Primary carcinoma of the liver 病因與發(fā)病機制(與胃癌相似） 1.病毒性肝炎 2.肝硬化 3.黃曲霉毒素 4.亞硝胺類化合物 大體表現(xiàn)大體表現(xiàn)

19、巨塊型巨塊型 結節(jié)型結節(jié)型彌漫型彌漫型 diffuse type 組織學類型 1.肝細胞癌（來源于肝細胞, 最多見) 2.膽管上皮癌(來源于膽管上皮細胞） 3.混合性肝癌（肝細胞+膽管上皮細胞） 膽管細胞癌膽管細胞癌 擴散方式 1.肝內蔓延或轉移 2.肝外轉移 (1)血道轉移 (2)淋巴道轉移 (3)種植轉移 臨床表現(xiàn)與預后 肝區(qū)疼痛 肝區(qū)腫塊 食欲缺乏 消瘦乏力 黃疸 腹水 參考資料參考資料-什么是內鏡？什么是內鏡？ 內鏡即把前端帶有攝像頭的管徑插入人體內，用以觀察內鏡即把前端帶有攝像頭的管徑插入人體內，用以觀察 在外面無法看到的情況，并根據需要進行處置及治療的在外面無法看到的情況，并根據需

20、要進行處置及治療的 醫(yī)療器械。醫(yī)療器械。 內鏡的開發(fā)始于內鏡的開發(fā)始于18681868年庫斯莫爾的年庫斯莫爾的“硬性胃鏡硬性胃鏡”。長。長4747 厘米，直徑厘米，直徑1313毫米的胃經過毫米的胃經過130130多年，現(xiàn)已逐漸演變成多年，現(xiàn)已逐漸演變成 當時的胃鏡根本無法比擬的當時的胃鏡根本無法比擬的“內鏡內鏡”，在如今的醫(yī)療臨，在如今的醫(yī)療臨 床中得以廣泛應用。內鏡已不再是只能看到胃部的硬管床中得以廣泛應用。內鏡已不再是只能看到胃部的硬管 子，而是變成了集高尖技術于一身的細軟的機械手。子，而是變成了集高尖技術于一身的細軟的機械手。 融入與時俱進的尖端技術、不斷進化著的內鏡在醫(yī)療臨融入與時俱進

21、的尖端技術、不斷進化著的內鏡在醫(yī)療臨 床中對發(fā)現(xiàn)、檢查及治療疾病起著相當的作用。而且，床中對發(fā)現(xiàn)、檢查及治療疾病起著相當的作用。而且， 不僅僅是對我們人類，它還守護著動物們的健康。另外，不僅僅是對我們人類，它還守護著動物們的健康。另外， 在受災現(xiàn)場及古墓遺址等各種地方，它完全成為了我們在受災現(xiàn)場及古墓遺址等各種地方，它完全成為了我們 的眼、耳、手、足，發(fā)揮著自己的作用的眼、耳、手、足，發(fā)揮著自己的作用 內鏡可進行的各種診療內鏡可進行的各種診療 內鏡的前端嵌有物鏡及照明等工具，其 中還有鉗子管道口，與鉗子管道相連接， 通過這個管道可以插入各種活檢鉗，使 內鏡從“觀量組織的采集（取活檢）、 取出異

22、物、止血、摘除腫瘤、碎膽結石 等疾病的判斷與治療極其有效的器具。 察”的器具變成“診療”的器具。對例 如提取少 組織采集組織采集( (取活檢取活檢) ) 組織采集（取活檢）是指使用活檢鉗等提取活體組織。組織采集（取活檢）是指使用活檢鉗等提取活體組織。 用顯微鏡觀察采集來的組織（病理檢查），便可從組用顯微鏡觀察采集來的組織（病理檢查），便可從組 織細胞的形狀及異常中判斷其為良性還是惡性。織細胞的形狀及異常中判斷其為良性還是惡性。 進行組織采集的鉗子前端呈夾子狀，必需用這個夾子進行組織采集的鉗子前端呈夾子狀，必需用這個夾子 牢牢夾緊組織，但如果力量過大又會使組織或細胞損牢牢夾緊組織，但如果力量過大

23、又會使組織或細胞損 壞，這樣就無法進行關鍵的組織檢查。于是我們開發(fā)壞，這樣就無法進行關鍵的組織檢查。于是我們開發(fā) 了一種杯狀帶孔的鉗子，它可以用適當的力量提取組了一種杯狀帶孔的鉗子，它可以用適當的力量提取組 織，并能夠采集病理診斷所需的足夠量的組織。另外，織，并能夠采集病理診斷所需的足夠量的組織。另外， 其前端呈鋸齒狀，可避免在采集組織時產生滑脫，帶其前端呈鋸齒狀，可避免在采集組織時產生滑脫，帶 尖的夾子能夠牢牢控制目標從而進行組織采集。尖的夾子能夠牢牢控制目標從而進行組織采集。 采集細胞時使用細胞刷進行采集。采集細胞時使用細胞刷進行采集。 鉗子的大小在鉗子的大小在3毫米以下，細胞刷的直徑為毫

24、米以下，細胞刷的直徑為15毫米，毫米， 長度在長度在10毫米以下。毫米以下。 取出異物取出異物 用內鏡找出體內的異物，再用鉗子將其取出的技用內鏡找出體內的異物，再用鉗子將其取出的技 術，主要用于排泄困難而導致的痛苦、或有危險術，主要用于排泄困難而導致的痛苦、或有危險 物質進入體內等。例如摘除卡在食道里的魚刺以物質進入體內等。例如摘除卡在食道里的魚刺以 及孩子吞下的硬幣或鈕扣電池等等，使用內視鏡及孩子吞下的硬幣或鈕扣電池等等，使用內視鏡 便可解除痛苦及危險。便可解除痛苦及危險。 鉗子（異物鉗）的使用根據異物的不同而有所區(qū)鉗子（異物鉗）的使用根據異物的不同而有所區(qū) 別。別。W字型鉗子是為夾住硬幣及

25、鈕扣電池等扁平字型鉗子是為夾住硬幣及鈕扣電池等扁平 的異物而設計的（圖的異物而設計的（圖1）；）；V字型鉗子帶有卡爪，字型鉗子帶有卡爪， 用來摘除較柔軟的異物（圖用來摘除較柔軟的異物（圖2）；對于較易滑脫）；對于較易滑脫 的針狀異物可使用帶有橡膠的鉗子（圖的針狀異物可使用帶有橡膠的鉗子（圖3）；鱷）；鱷 嘴鉗的內側帶有凹凸，可用于摘除形狀復雜的異嘴鉗的內側帶有凹凸，可用于摘除形狀復雜的異 物（圖物（圖4）。對于圓形易滑脫的異物則使用網狀）。對于圓形易滑脫的異物則使用網狀 的異物鉗（圖的異物鉗（圖5），這種鉗子還可用于回收膽管），這種鉗子還可用于回收膽管 結石。結石。 止血止血 阻止異常出血即為

26、止血。內鏡的止血方法大體上有熱凝阻止異常出血即為止血。內鏡的止血方法大體上有熱凝 法、止血鉗法及給藥法三種，可根據出血的大小、出血法、止血鉗法及給藥法三種，可根據出血的大小、出血 量及出血部位不同而選擇最合適的方法進行止血。量及出血部位不同而選擇最合適的方法進行止血。 熱凝法：熱凝法： 高頻電燒止血法：向出血部位發(fā)送高頻電流，通過集中高頻電燒止血法：向出血部位發(fā)送高頻電流，通過集中 發(fā)出的熱量使出血部位血液凝固。發(fā)出的熱量使出血部位血液凝固。 熱傳感器止血法：用前端帶有特殊發(fā)熱二級管的鉗子輕熱傳感器止血法：用前端帶有特殊發(fā)熱二級管的鉗子輕 輕推壓血管周圍來止血，照射后再用傳感器（鉗子）輕輕推壓

27、血管周圍來止血，照射后再用傳感器（鉗子）輕 輕推壓還可提高止血效果。輕推壓還可提高止血效果。 激光止血法：用激光對出血部位進行灼燒，從而達到止激光止血法：用激光對出血部位進行灼燒，從而達到止 血目的。血目的。 止血鉗法：止血鉗法： 止血鉗法是直接用夾子掐住出血的血管及黏膜，止血鉗法是直接用夾子掐住出血的血管及黏膜， 通過壓迫進行止血，它不使用高頻及激光等熱源，通過壓迫進行止血，它不使用高頻及激光等熱源， 只通過機械的操作進行止血，是安全性較高的一只通過機械的操作進行止血，是安全性較高的一 種止血法。所使用的夾子具有旋轉功能，可以根種止血法。所使用的夾子具有旋轉功能，可以根 據出血部位調整夾子的

28、開腳方向。據出血部位調整夾子的開腳方向。 藥物止血藥物止血 法及藥物局部止血法：法及藥物局部止血法： 藥物局部止血法：用內鏡確認出血部位后，對其藥物局部止血法：用內鏡確認出血部位后，對其 注射具有固定組織或收縮血管作用的藥劑進行止注射具有固定組織或收縮血管作用的藥劑進行止 血的方法。血的方法。 散布藥物止血法：在出血黏膜表面涂抹或散布藥散布藥物止血法：在出血黏膜表面涂抹或散布藥 物，通過其藥理作用或涂層作用實現(xiàn)止血。物，通過其藥理作用或涂層作用實現(xiàn)止血。 息肉切除術息肉切除術 息肉切除術即切除及治療包括良性腫瘤在內的隆起性息肉切除術即切除及治療包括良性腫瘤在內的隆起性 病變的方法。一般實行息肉

29、切除術的腫瘤的莖部或根病變的方法。一般實行息肉切除術的腫瘤的莖部或根 部直徑應在部直徑應在10101515毫米以內，且形態(tài)多為隆起狀，毫米以內，且形態(tài)多為隆起狀， 有的可能還有表面病變。有的可能還有表面病變。 高頻電燒圈套器像繩套一樣套在隆起物的根部，切除高頻電燒圈套器像繩套一樣套在隆起物的根部，切除 方法可以用燒斷法，也可使用收緊圈套器使其根部壞方法可以用燒斷法，也可使用收緊圈套器使其根部壞 死（細胞滅絕），從而使其自然脫落的方法。將使用死（細胞滅絕），從而使其自然脫落的方法。將使用 高頻電燒切除的息肉回收并進行病理檢測，可以判斷高頻電燒切除的息肉回收并進行病理檢測，可以判斷 其屬于良性還是惡性、以及惡性的程度等。其屬于良性還是惡性、以及惡性的程度等。 如如 出現(xiàn)較小的息肉及根部沒有細徑的息肉時，亦可用夾出現(xiàn)較小的息肉及根部沒有細徑的息肉時，亦可用夾 子狀的熱活檢鉗子掐住后將其切除，這種鉗子可在切子狀的熱活檢鉗子掐住后將其切除，這種鉗子可在切