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文檔簡介

1、2005年至年至2007年護理缺陷統計年護理缺陷統計系統分析學告訴我們：系統分析學告訴我們：“當某種事當某種事件的發生具有一定普遍性的時候，件的發生具有一定普遍性的時候，我們應當想辦法尋找其共性，尋找我們應當想辦法尋找其共性，尋找其背后存在的根本原因，因為只有其背后存在的根本原因，因為只有找到事件發生的原因，才可能找到找到事件發生的原因，才可能找到防止事件再次發生的辦法防止事件再次發生的辦法”。工作性質工作性質工作環境工作環境個人因素個人因素病人因素病人因素醫療體系醫療體系醫院管理醫院管理 人為錯誤人為錯誤 設備失常設備失常質量監控系統質量監控系統情境因素情境因素潛在失誤潛在失誤誘發失誤誘發失

2、誤失誤型態羅森理論失誤型態羅森理論RCARCA的概念的概念大亞灣核電站成功應用大亞灣核電站成功應用RCA犯罪相關事件不適用犯罪相關事件不適用RCARCAu發生什么事發生什么事? ? (What happened?)(What happened?)u事情為什么會進行到此地步事情為什么會進行到此地步? ? (Why did it happen?)(Why did it happen?)u如何預防類似事件如何預防類似事件? ? (What do you do to prevent it from happening Again?)(What do you do to prevent it from

3、happening Again?)RCARCA的思維方法的思維方法案例分析案例分析管理屏障（軟屏障）管理屏障（軟屏障） 管理制度的執行度管理制度的執行度 操作流程可行性、認知度操作流程可行性、認知度物理屏障（實體屏障）物理屏障（實體屏障） 實物、光、聲、電波等實物、光、聲、電波等頭腦風暴頭腦風暴循證法循證法 1 1、危險點分析、危險點分析 2 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）、屏障分析（缺如、失效、旁通）管理屏障（軟屏障）管理屏障（軟屏障） 管理制度的執行度（核對）管理制度的執行度（核對） 操作流程可行性、認知度操作流程可行性、認知度 （完善非靜脈輸注操作流程：掛醒目標（完善非靜脈輸注操作流程：掛醒目標 識；識； 非經常性治療護理的培訓（流程、新員非經常性治療護理的培訓（流程、新員工）工） 有效溝通（醫護、護患）有效溝通（醫護、護患） 物理屏障（實體屏障）物理屏障（實體屏障） 1 1、專制非靜脈滴注放置箱、專制非靜脈滴注放置箱 2 2、特制胃腸營養標識（連接口、特制胃腸營養標識（連接口、 瓶、輸液管）瓶、輸液管） 3 3、有效溝通、有效溝通 護士間提醒護士間提醒 患者、家屬提醒、監督患者、家屬提醒、監督 及時采取危機補救措施及時采取危機補救措施 如果是嚴重事件，必須在進行如

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