1、XX醫院抗菌藥物使用分線分級管理制度第一章 總 則第一條 為加強我院抗菌藥物臨床應用的管理，按“非限制 使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立抗 菌藥物分線分級管理制度，明確醫師使用抗菌藥物的處方權限， 預防和糾正不合理使用抗菌藥物的現象。第二章 抗菌藥物分級原則第二條 將常用抗菌藥物劃分成一、二、三線：（一）第一線藥物（非限制使用）：抗菌譜相對較窄、療效 肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需 要使用。（二）第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效較好但 不良反應較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等， 應控制使用。（三）第三線藥物（特殊使用）：療效

2、獨特但毒性較大、價 格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發生耐藥即會產生嚴重 后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩 性霉素B惡唑烷酮類等，應嚴格控制使用。“抗菌藥物合理使用管理小組”根據具體情況制訂一、二、 三線藥物名錄（附件 1），并定期調整、更新。第三章 抗菌藥物分級使用管理第三條 住院醫生處方權限為一線藥物，主治醫師處方權限 為一、二線藥物，副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三 線藥物， 住院醫生、 主治醫生在值班或急診時遇到嚴重感染的情 況，可用二、三線藥物，但需報醫務科備案。第四條 對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物進 行治療。第五條 根據患者病情需要

3、，按臨床治療用藥方案需要二線 抗菌藥物治療時，由藥敏結果證實；若無，應由主治以上醫師簽 名。第六條 根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線 抗菌藥物治療時， 應由具有高級職稱科主任簽名或有感染專科醫 生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“抗菌藥物合理 使用管理小組”批準。選用特殊使用抗菌藥物應從嚴控制，須經 藥事管理委員會認定、 具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專 家會診同意， 由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方 后方可使用。第七條 下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若 培養及藥敏證實第一線藥物有效時應盡可能改為第一線藥物：（一）感染病情嚴重如：敗血癥、膿毒血癥

4、等血行感染， 或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；中樞神經系統感染； 臟器穿孔引起的急性腹膜炎、 急性盆腔炎等； 感染性心內膜炎、 化膿性心包炎等；嚴重的肺炎、骨關節感染、肝膽系統感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴重復合傷、多發傷及合并重癥感 染者；有混合感染可能的患者。（二）免疫功能低下患者發生感染時，包括：接受免疫抑 制劑治療； 接受抗腫瘤化學療法； 接受大劑量腎上腺皮質激 素治療者；血 WBC 1 X 10八9 /L或中性粒細胞V 0.5 X 10八9 /L ； 脾切除后不明原因的發熱者； 艾滋病； 先天性免疫功能缺 陷癥；老年患者。（三）病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。第八條 緊

5、急情況下臨床醫師未經會診或越級使用高于權限 的抗菌藥物，處方量不得超過 1 日用量，并做好相關病歷記錄。第九條 聯合用藥 3 種及以上抗菌藥物要有藥敏監測報告， 且須經科主任批準并報醫務科備案。第十條 在經驗使用三線抗菌藥物前，應做細菌培養與藥敏 試驗，獲得藥敏試驗結果后，參照藥敏試驗結果調整抗菌藥物。第十一條 “抗菌藥物合理使用管理小組” 每年 1 4 次對感 染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分 析，向全院通報。定期對臨床抗感染藥物使用情況進行調查，將 調查結果向藥事管理委員會報告， 并具體落實藥事管理委員會作出對抗感染藥物臨床使用進行調整的決定。第十二條 三級醫師查房

6、應含有抗感染藥物應用內容；臨床 藥師要加強對臨床用藥的指導， 主動為臨床用藥服務， 參加抗生 素使用的查房，并向臨床醫務人員提供有關抗感染藥物的信息。第十三條 藥劑科要定期對臨床用藥情況進行監督考核與科 學評估。第四章 管理要求第十四條 藥事管理委員會定期向全院各部門、各科室發布 省、市衛生行政部門的藥敏試驗結果信息，以利于指導各部門、 各科室合理使用抗菌藥物。第十五條 抗感染藥物使用率：三級醫院小于 65，二級醫 院小于 50，抗感染藥物使用率列入醫院質量管理范疇。病原 學檢測送檢率：三級醫院要達到 80，二級醫院要達到 60。第十六條 臨床醫師必須接受抗感染藥物合理應用規范的培 訓。住院醫

7、生在 5 年規范化培訓中要增加抗感染藥物相關知識的 考核內容；主治醫生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續教 育學分。第十七條 本規范納入醫院的質量管理和綜合目標考核。與 科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。醫務科、藥劑科參與考核管 理。第五章 附 則第十八條 本制度自下發之日起執行。XX醫院藥事管理委員會2017 年 1 月 10 日附件1XX醫院現所有的抗菌藥物目錄表（33品種、41品規）2017年1月10日修訂分類一線抗菌藥物 （非限制使用）二線抗菌藥物（限制使用）二線抗菌藥物 （特殊使用）青霉素類（3種）青霉素 阿莫西林0 芐星青霉素頭抱菌素類第一代 （1種）頭抱拉定O頭抱菌素類第二代 （

8、2種）頭抱呋 頭抱克洛頭抱菌素類第二代 （4種）頭抱曲松鈉頭抱他啶 頭抱克肟0 頭抱地嗪其它B -內酰胺類 （1種）氨曲南B -內酰胺類酶抑制 劑（2種）阿莫西林克拉維酸鉀頭抱哌酮鈉舒巴坦鈉氨基糖苷類（3種）阿米卡星 慶大霉素*大觀霉素大環內脂類（4種）克拉霉素O 阿奇霉素厶 羅紅霉素厶 乙酰螺旋霉素阿奇霉素四環素類（2種）多西環素厶米諾環素O林可霉素類（1種）克林霉素氟喹諾酮類（2種）諾氟沙星O 左氧氟沙星O磺胺類（1種）復方磺胺甲噁唑其它抗菌藥物（1種）磷霉素硝基咪唑類（3種）甲硝唑厶 替硝唑奧硝唑硝基呋喃類（1種）呋喃妥因抗真菌類（2種）制y霉素 氟康唑氟康唑注：表中符號“”表示注射劑；

9、“”表示片劑；O”表示膠囊劑；”表示干混懸顆粒)劑辦公室衛生管理制度一、主要內容與適用范圍1 本制度規定了辦公室衛生管理的工作內容和要求及檢查與考核。2 此管理制度適用于本公司所有辦公室衛生的管理二、定義 1 公共區域：包括辦公室走道、會議室、衛生間，每天由行政文員進行清掃；2個人區域：包括個人辦公桌及辦公區域由各部門工作人員每天自行清掃。1. 公共區域環境衛生應做到以下幾點：1) 保持公共區域及個人區域地面干凈清潔、無污物、污水、浮土，無死角。2) 保持門窗干凈、無塵土、玻璃清潔、透明 3) 保持墻壁清潔，表面無灰塵、污跡。4 )保持掛件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。5) 保持衛生間、洗手

10、池內無污垢，經常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。6) 保持衛生工具用后及時清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛生間并及時清理，無溢滿現象。2. 辦公用品的衛生管理應做到以下幾點：1) 辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應放在個人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物品要及時清理掉。2) 辦公文件、票據：辦公文件、票據等應分類放進文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至辦公桌左上角上。3)辦公小用品如筆、尺、橡皮檫、訂書機、啟丁器等，應放在辦公桌一側，要從哪取使用完后放到原位。4)電腦：電腦鍵盤要保持干凈，下班或是離開公司前電腦要關機。5)報刊：報刊應擺放到報刊架上，要定時清理過期報刊。6)飲食水機、燈具、打印機、傳真機、文具柜等擺放要整齊，保持表面無污垢，無灰塵，蜘蛛網等，辦公室內電器線走向要美觀，規范，并用護釘固定不可亂搭接臨時線。7)新進設備的包裝和報廢設備以及不用的雜物應按規定的程序及時予以清除。3.個人衛生應注意以下幾點：1) 不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。2) 下班后要整理辦公桌上的用品，放罷整齊。3) 禁止在辦公區域抽煙。4)下班后先檢查各自辦公區域的門窗是否鎖好，將一切電源切斷后即可離開。5)辦公室