1、護理文書書寫規范及要求一、基本要求(1)護理文件是指護理人員在護理活動過程中形成的文字符號，圖表等資料，是病歷的組成部分。(2)記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。按規定分別使用紅墨水、藍黑墨水、碳素墨水書寫。(3)書寫時應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。(4)體溫單、護理記錄單、危重護理記錄、手術護理記錄、入院評估、健康教育隨病案長期保存。(5)書寫護理記錄應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上劃雙線，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(6)護理記錄按照規定內容書寫，由注冊

2、護士簽字；實習護士書寫的記錄，應由帶教注冊護士審閱簽名；進修護士應由醫院護理部根據其勝任本專業工作的實際情況，認定后可書寫各種護理記錄。(7)上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時應當注明修改日期并簽名，并保持原記錄清楚可辨。(8)因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后六小時內據實及時補記，并加以注明。二、 護理文件書寫規范（一）體溫單體溫單主要由護士填寫，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其它情況。住院期間體溫單排列在病歷最前面。 體溫單的書寫要求：1楣欄：用藍黑墨水，碳素墨水填寫(1)病人姓名，年齡，性別。（2)入院日期。(3)科室：如：消化內科，肝膽外

3、科。(4)床號：如：婦科(10病區)8病室21床，床號為10821。(5)住院號。2日期：用藍黑墨水，碳素墨水筆填寫每頁第一日填寫年、月、日(如：04828)，其余6天，只填寫日期，遇到新的月份，應填月、日、遇到新的年度，填寫年、月、日。3住院天數：依次以藍墨水筆填寫，手術后天數以藍墨水筆依次填寫至第14天，如有2次手術，在2次手術后第一天寫成1，括號內的“2”表示第二次手術。4體溫、脈搏、呼吸的繪制：(1)腋下溫度用藍叉“x”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數字表示，8:00點呼吸書寫在底下，12:00點呼吸在上邊，16:00點呼吸書寫在底下， 20:00點在上邊。(2)繪制體溫用藍叉表示

4、，叉的中心在體溫單相應的橫線上，大小相當一小豎格的高度，兩叉間用藍筆畫線相連，連線要直。繪制脈搏用紅點表示，紅點要圓，直徑相當于一小豎格，兩點之間用紅筆畫線連接，連線要直，點線密接。(3)體溫超過39要做降溫處理，半小時后再測體溫，測溫結果畫在降溫前體溫的同一縱格內以紅筆畫圈“”表示。并用紅虛線與降溫前體溫相連；如降溫處理后體溫沒有下降或反而上升，則在原體溫外畫紅圈表示。病人體溫突然上升或下降或與疾病不相符時，應重新測試復核，復核體溫與原體溫相符時，在體溫右上畫“v”(核實)表示。(4)新入院患者體溫、脈搏、呼吸每日測2次(84)，連測3天；體溫在37.538.4之間每日測4次體溫至正常后三天

5、。體溫超過38.5以上，每4小時測量1次，體溫至正常后三天；住院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸1次（4pm）。手術病人每日測體溫、脈搏、呼吸4次（8-12-4-8），連測3天。(5)在4240位置用紅墨水筆在相應時間內豎式書寫入院、手術、分娩、轉科、出院或死亡時間；轉科病人，轉出科室不寫，由轉入單位書寫轉入時間。(6)患者如拒測，外出或請假等原因未測體溫。在4240用紅墨水筆豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。5下欄：（1) 下欄內容包括：總入液量、排出量大便(次)、尿量(m1)、引流量、血壓(mmhg)、體重(kg)、腹圍(cm)、其他等。(2) 大、小便次數、

6、出入液量，體重、血壓及其他各項均用紅墨水筆書寫。(3) 其他欄可根據醫囑要求填寫內容，藍筆填寫字樣，如嘔吐、身高等。量、用藍色筆填寫。(4) 小便次數或總量應每24小時記錄一次，導尿用符號“c”表示。 200c表示導尿后尿量200ml。 “*”：表示小便失禁。(5) 大便次數應當每24小時記錄一次，灌腸用符號“e”表示。 1e表示灌腸一次后排便一次。 0e表示灌腸一次，無大便。 12e表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。 “*”：表示大便失禁。(6) 3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。 (7) 若需記錄大便量時以斜線區分，斜線上表示大便次數，斜線下表示大便量.例：大便次數大便量(g)

7、(8) 出入量應當按醫囑記錄24小時出入量，填寫在相應格內。(9) 血壓，體重應當按醫囑或者護理常規測量并記錄，每周至少一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“車入”或“臥床”表示。入院當天應有血壓，體重的記錄。(10) 頁碼以藍筆書寫。（二） 護理記錄護理記錄是全面反映病人病情，護理活動內容，效果等的記錄。1、一般護理記錄要求 （一）新入院病人均需建立護理記錄單；（1）用藍筆填寫護理記錄首頁，填寫入院首測生命體征、病情、癥狀、體征及一般情況。（2）凡醫囑有以下情況：心電監護。每班必須記錄血壓、血氧飽和度、心率情況。（3）出院時間要求統一：按醫囑時間執行。體溫單、護記單、醫囑單一致

8、。2、護理記錄單記錄方法級護理記錄時間：當天記錄、第1、3、5、7記錄級護理記錄時間：第1、3、7、7天記錄一次，如病情變化隨時記錄，會診后要記錄。告病重：每班記錄（主班、中、夜），病情變化隨時記錄。并在體溫單上記錄出入量。 告病危：前三天每班記錄（主班、中、夜）病情變化隨時記錄。并在體溫單上記錄出入量。護理記錄單書寫時，首次要記錄生命體征 時間記錄方法：中午12點12：00 晚12點0：00下午1點30時13：30 晨8點30時8：30護理記錄中應有相應的專科內容和內涵（陰性或陽性內容）體現個性化，前后呼應，記錄要有連貫性（如吸氧就要有停氧時間、高熱有處理降溫后）采取了措施，就要有結果記錄。

9、不能寫簡寫字。口腔護理應有記錄，動態描述口腔粘膜情況。壓瘡護理應動態記錄，轉歸過程要記錄。出院病人寫出院小結3、特護記錄書寫要求（1）特護、病情危重者、大手術、兒童全麻患者均需建立特護記錄單；護理記錄在相應時間內的生命體征如：4-8-12-4-8-12，應填在體溫單相應的時間內。特護記錄用藍筆記錄（早7點晚7點即7：0019:00），（晚7：00早7：00即19:007:00）。12小時有小結，24小時有總結。小結，總結。打線需用紅筆，24小時內的總出入量用藍筆記錄在體溫單相應欄內。（2）楣欄用藍黑墨水，碳素墨水填寫，內容包括科室、患者姓名、床號、住院號、（3）特護記錄應包括：日期、時間、生命

10、體征、出入液量、病情觀察和護理措施及效果。（4）病情觀察和護理措施及效果記錄要求及時、準確、簡明扼要、重點突出、醫學術語正確，護理措施要體現時效性，做什么記什么（5）死亡記錄必須準確記錄患者死亡的具體時間，精確到分鐘，并與醫療記錄一致。（6）特護記錄由護士如實填寫，簽全名。（7）頁碼用藍黑墨水、碳素墨水逐頁填寫。4、手術后護理記錄的內容包括 術后護理記錄：手術記錄應有麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫囑執行情況等術后病情變化。孕、產婦記錄按產科表格填寫。(三)手術護理記錄 手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況以及所有護理

11、器械，敷料的清點及核對的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄包括術中用物清點，術中護理記錄。手術護理記錄書寫要求1藍黑墨水，碳素墨水填寫，字跡清楚，整齊，項目完整不漏項。2護理記錄內容包括：(1)基本情況：患者一般情況，手術名稱及麻醉方式。(2)術中護理情況：護理觀察項目及護理措施。3有手術植入體內醫療器具的標識和無菌包檢測情況記錄。4手術敷料，器械的清點：(1)手術始前，器械護士和巡回護士須清點，核對手術包中各種器械及敷料的 名稱、數量、并逐項準確填寫。(2)術中追加的器械，敷料，應及時記錄。(3)手術中需交接班時，器械，巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用 器械，敷料清點情況，

12、并由巡回護士如實記錄。(4)手術結束前、后、器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料、確認數量核對無誤后簽名，并告之醫師。（5)清點時，如發現器械、敷料數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應在手術記錄“其他”欄內注明，并由手術醫師簽名。5、護理記錄欄內，記錄術中、術畢的護理情況，需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽名。6、器械護士、巡回護士在手術護理記錄上簽全名，簽名要清晰可辯。7、術畢，巡回護士將手術護理記錄放于患者病歷內，一同送回病房。(四)醫囑單 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫生跟據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體治療

13、方案由醫務人員共同執行。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容。并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”樣并簽名。醫生在所開醫囑后要簽全名，實習、進修醫師開具的醫囑，應當由帶教醫師審閱，簽名。護士必須認真、嚴格執行醫囑，在執行過程中對有疑問的醫囑，須待查清后方可執行。 醫囑有長期醫囑和臨時醫囑。1.長期醫囑長期醫囑是指有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效。1）長期醫囑的項目：包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。

14、2）長期醫囑的內容：護理常規、護理級別、病危與否、飲食種類、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段(如理療)等。3）長期備用醫囑：常用于手術后病人或患晚期癌癥有持續疼痛的病人，當病情需要時執行，但醫生必須寫明執行醫囑的間隔時間。執行的間隔時間不能少于所規定的時間間隔。4）長期醫囑書寫要求：長期醫囑一般宜在上午10：0010：30前開出，特殊情況(新入院或急患者)例外。醫囑及執行治療時間的寫法，以上午計時如7時寫作7：00，中午12時寫作12：00，下午4時寫作16:00。書寫醫囑用中文或拉丁文縮寫詞，每日3次寫為“tid或3次d，每4小時一次寫為q4h或4小時一次。各種注射的簡

15、寫式：皮下注射寫作ih或皮下，皮內注射寫作ic或皮內， 靜脈注射寫作iv或靜注，靜脈滴入寫作vd或靜滴，肌內注射im或肌注。轉入、手術或產后醫囑，應在醫囑單原有醫囑的最后一項下劃一紅線表示以上醫囑作廢。如系重整醫囑，則在最后一項醫囑下面畫一紅線，將須繼續執行的長期醫囑按原來日期依先后順序抄于紅線下面。整理后醫囑應由第二人核對。2.臨時醫囑 臨時醫囑是指有效時間不超過24小時的醫囑，只能執行一次。次日執行臨時醫囑時應有日期。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。另外需注意：（1）醫師應當標注醫囑執行時間或寫即刻。指定執行時間的臨時醫囑，應嚴格在指定時間執行

16、。執行即刻醫囑一般要在醫囑開出時間10分鐘內執行。護士執 行后要在醫囑之后寫明執行時間并簽全名。（2）臨時備用醫囑；僅在規定時間內有效，過期未執行醫囑者則失效。需要時，護士執行后在該醫囑后面寫明執行時間并簽全名。如在12小時內未用，則在該醫囑后面用紅筆寫“未用”字樣標明。（3）藥物的敏感試驗結果應以紅色“(+)”表示陽性，以藍色“(一)”表示陰性記錄在臨時醫囑單上。3、醫囑的處理處理醫囑原則上由高年護士擔任，護士在處理醫囑時必須專心、認真。處理醫囑時應先臨時后長期，長期醫囑分別抄入執行單上，長期醫囑抄到注射卡上時應寫明具體時間、日期、時間用藍筆書寫。4、執行單：執行單是護士執行醫囑的依據，護士

17、在執行醫囑后應及時在執行單上簽字。不隨病歷，出院后保留一年。（五)交班報告1、用藍筆填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數、入院、出院、轉出病員數、轉入病員數、病危，病重、手術、分娩、死亡病員數、現有病員數。2、根據下列順序，按床號先后書寫報告：先寫離開病區的病員數(出院、轉出、死亡)，并注明離開的時間和治療情 況，轉往何科，或呼吸、心跳停止時間。進入病區的病員數(新入院、轉入)，注明由何科或何院轉來。病區內本班次重點護理的病員，即新入，手術，分娩，危重及有異常情況的病員。書寫報告順序，首先寫明入院、轉入、手術、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護理情況。

18、3、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉入”、“手術”、“分娩”。 危重病員也相應作出特殊紅色標記如“危”。交班報告，每頁交班者簽全名。4、交班內容(1)新入院及轉入的病員除應報告發病經過、主要癥狀、處理和病員的主訴外，還要交待應注意事項，例如防止可能發生的變化等。(2)已手術的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術，麻醉的扼要情況，手術經過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮痛藥物應用情況。對預備手術者，應報告術前準備情況和術前用藥。(3)產婦應報告胎次、產程、分娩時間及會陰切口和惡露情況。(4)危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員

19、應報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項。(5)病員的心理狀態、睡眠情況、治療效果和藥物反應、均應做好記錄并交班。(6)交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。 (7)有護理記錄能交清病情者，可按護理記錄交班。 護理文書書寫及管理制度1 護理文書書寫的基本原則依據病歷書寫規范，護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求：1） 符合衛生部病歷書寫基本規范的要求。2） 符合護理工作管理規范、臨床護理技術規范。3） 有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。4） 客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。5） 重點記錄患者病情發展變化和

20、醫療護理全過程。6） 體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。7） 調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。8） 調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。9） 護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。10） 明確權限和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。11） 健全臨床護理文書書寫和管理制度。1

21、2） 在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。2. 護理文書書寫的基本要求1） 護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2） 護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3） 護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。4） 護理文書應當由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。5） 護理文書應當使用藍黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。6） 為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。7） 實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。8） 因搶救急危重患者而未及時