1、緩慢心律失常 巴市中醫(yī)院心內(nèi)科 劉迎春 主要內(nèi)容 竇性心動過緩 竇性心動過緩 心電圖檢查心電圖檢查：成人竇性頻率低于60bpm，稱為 竇性心動過緩 臨床意義臨床意義 l青年人、運動員與睡眠狀態(tài) l顱內(nèi)疾患、嚴(yán)重低氧、低溫、甲腺狀功能減退、阻塞 性黃疸、藥物（擬膽堿藥、胺碘酮、受體阻滯劑、 心律平、鈣通道阻滯劑或洋地黃等）、竇房結(jié)病變及 下壁心肌梗死 治療治療 l無癥狀：無需治療 l如出現(xiàn)心排血不足癥狀：阿托品、麻黃堿、異丙腎上 腺素等，考慮心臟起搏 竇性停搏 概念概念：竇性停搏或竇性靜止：竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖 動。 心電圖心電圖：較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā) 生，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，

2、長的PP間期與 基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系。 癥狀癥狀：過長時間的竇性停搏或竇性靜止如無逸搏 發(fā)生，可出現(xiàn)暈旋、黑蒙或短暫意識喪失，嚴(yán)重 者可有Adams-Stokes綜合征。 病因病因：迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈過敏，急性心 肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病 變，藥物 竇房傳導(dǎo)阻滯 概念概念：竇房傳導(dǎo)阻滯指竇房結(jié)沖動傳導(dǎo)至心 房時發(fā)生延緩或阻滯。 病因病因：迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈過敏，急 性心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化，藥物等 。 體表心電圖體表心電圖：無法確立一度竇房阻滯。三度 竇房阻滯與竇性停搏鑒別困難。二度竇房阻 滯分為:莫氏型即文氏阻滯，表現(xiàn)為PP間期 進行性縮短，直至出現(xiàn)一次

3、長PP間期，該長 PP間期短于基本PP間期的兩倍：莫氏型阻 滯時，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。 治療治療：同病竇綜合征。 病竇綜合征 概念概念：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心 律失常的綜合表現(xiàn)。 病因病因：淀粉樣變性、甲減、某些感染、纖維化與 脂肪浸潤、硬化與退行性變等，竇房結(jié)周圍神經(jīng) 或心房肌的病變，竇房結(jié)動脈供血減少，迷走神 經(jīng)張力高，某些藥物 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：與心動過緩有關(guān)的癥狀如：暈旋、黑 蒙或短暫意識喪失，與心動過速有關(guān)的癥狀如： 心悸、心絞痛等。 病竇綜合征 心電圖心電圖： 1、持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50bpm以下） 2、竇性停搏與竇房阻滯 3、竇房阻滯與房室阻滯

4、并存 4、心動過緩心動過速綜合征 5、其他：A、在沒有應(yīng)用抗心律失常藥物下，房 顫的心室率緩慢、或發(fā)作前后有竇緩和（或）一 度房室阻滯B、房室交界性逸搏心律。 病竇綜合征 心電生理與其他檢查心電生理與其他檢查 一、固有心律 二、竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間測定 治療治療： 一、無癥狀不必治療，定期隨診。 二、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療。 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 定義：指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所引起的房 室之間傳導(dǎo)緩慢的現(xiàn)象。按阻滯程度分為一度、 二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯 病因：大多數(shù)見于病理情況：冠心病、心肌炎、 心肌病、急性風(fēng)濕熱、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、 結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥，偶

5、爾，一度 和二度I型房室傳導(dǎo)阻滯可見于健康人，與迷走 神經(jīng)張力增高有關(guān) 房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（一房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（一 ） I IAVBAVB：每個竇性P波后均隨之相關(guān)的QRS-T 波群P-R間期0.20s或超過該年齡、心率之 P-R間期的最高限度 IIIIAVBAVB分為分為IIIII I型型AVBAVB和和 IIIIIIII型型AVBAVB IIIII I型型AVB AVB 亦稱莫氏亦稱莫氏I I型或文氏型型或文氏型AVBAVB：其特 點一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后，P-R間期依 次逐漸延長，直到P波不能下傳心室，即P波后 未隨之QRS波，發(fā)生心室脫漏。此種現(xiàn)象周而 復(fù)始P-R間期延長

6、的增量逐次遞減，使R-P間 期進行性縮短，直到心電圖脫漏時出現(xiàn)明顯變 長的R-R間期發(fā)生心室脫漏時的長R-R間期短 于任何二個短R-R間期之和 房室傳導(dǎo)延遲，而且 PR 間期延長（ 200 毫秒 或 0.2 秒） 心房率正常，心室率正常，節(jié)律規(guī)則 QRS正常 P波存在 PR 間期異常 PR 間期逐漸延長直到心室搏動脫落 心室率不規(guī)律，心房率正常 心房節(jié)律規(guī)則，心室節(jié)律不規(guī)則 QRS正常P波存在 PR 間期 逐漸延長直到 P 波不能下傳 有規(guī)律的心室跳動的脫落 2:1 阻滯（2 個 P 波至 1 個 QRS 復(fù)合心室率：心房率=1：2或1：3 心室節(jié)律、心房節(jié)律規(guī)則 QRS形態(tài)正常、QRS有阻斷

7、 波） PR正常 心房沖動不能傳導(dǎo)到心室 心室率2040bpm 心房率可能正常 節(jié)律規(guī)則 QRS寬度120ms P波存在 PR 間期 不確定 房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（二房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（二） IIII型型AVB 亦稱莫氏亦稱莫氏II型型AVB：其特點 一系列規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波后，P-R間期相等 （可正常或延長），但有周期性P波不能下傳心 室，發(fā)生心室脫漏。 發(fā)生心室脫漏時的長R-R間期等于短R-R間期 的2倍或整倍數(shù) 高度高度AVB和幾乎完全性和幾乎完全性AVB：在一幀常規(guī)12導(dǎo) 聯(lián)心電圖中，若P波與QRS波群的傳導(dǎo)比例3：1者， 稱為高度AVB；若能下傳心室的P波3個，稱 為幾乎完全性

8、AVB 房撲和房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯房撲和房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（三房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（三 ） 三度房室傳導(dǎo)阻滯，亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ，其特 點為 P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波 無關(guān)。若基本心律為房撲或房顫，則F波或f波與QRS 波群無關(guān) P波頻率較QRS頻率為快 在整幀常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，QRS波群緩慢而規(guī)則 ，為被動出現(xiàn)的逸搏心律 若阻滯水平較高，逸搏起搏點位于房室束分叉以上 ，則為房室交界區(qū)逸搏心律，QRS波群的形態(tài)與竇性 QRS波群相同，頻率4060次/分若阻滯水平較低， 逸搏起搏點位于房室束分叉以下，則為室性逸搏心律 ，QRS

9、波群寬大畸 形，頻率40次/分 房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn) IAVB:常無癥狀 III型和型和 IIII型型AVB:常有心悸、乏力、等到不 適 高度高度AVB、幾乎完全性幾乎完全性AVB和完全性和完全性AVB：取 決于發(fā)病原因和心室率快慢，常有心悸、心功能 不全、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至發(fā)生阿斯綜合 癥或猝死 體征：體征： IAVB常有第一心音減弱； IIAVB常 有心搏脫漏；IIIAVB第一心音強弱不一，間可 聞及響亮清晰的大炮音，為心房、心室同時收縮 所致 房室傳導(dǎo)阻滯治療房室傳導(dǎo)阻滯治療 病因治療病因治療 抗緩慢性心律失常藥物治療抗緩慢性心律失常藥物治療： I和III 型A

10、VB一般無需應(yīng)用抗心律失常藥物； IIII型以上房室傳導(dǎo)阻滯酌情選用1受體 興奮劑、M受體拮抗劑和非特異性興奮傳 導(dǎo)促進劑 人工起搏治療 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 定義：指心室內(nèi)束支、分支及心肌廣泛病變引起 的傳導(dǎo)阻滯，包括右束支、左束支、左前分支或 左后分支阻滯。有時波及雙支或三支阻滯 病因：青年人多由于心肌炎、心瓣膜病或心肌病 引起；中老年人多由于冠心病、高血壓病、肺心 病等引起；少數(shù)由于先天性心臟病、藥物中毒、 高血鉀、心臟手術(shù)損傷、原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥、 左室支架硬化癥；偶而見于健康人 其 他 藥 物 治 療 特 點 1.由天然植物受體調(diào)節(jié)劑麻黃、淫羊藿等 組成； 2. 顯著提高平均心率12次/分鐘，有效改善頭暈 、黑矇、乏力等臨床癥狀； 3. 對竇性心動過緩和病態(tài)竇房結(jié)綜合征總有 效率分別高達(dá)94.25和91.80； 4是未達(dá)到起搏器治療標(biāo)準(zhǔn)或不愿安裝起搏器的 緩慢性心律失常首選治療藥物。 起搏器治療有益補充起搏器治療有益補充 未達(dá)到起搏器治療標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到起搏器治療標(biāo)準(zhǔn) 起搏器治療前臨時