1、中國髖、膝關節置換的現狀及展望 發表者：劉士明1843人已訪問中國髖、膝關節置換的現狀及展望作者：裴福興 2012-7-23 13:17:07關節置換術歷經一個多世紀的發展，已經成為治療各類中晚期關 節疾病的標準手術之一，關節置換能夠有效地緩解疼痛，重建關節功 能。目前全世界每年接受髖、膝關節置換手術的患者已超過了100萬，而且接受關節置換人數每年都在不斷地增長。我國目前尚無詳細的數據，但據估計每年接受關節置換患者數量已在 20萬左右，特別 是近年來，隨著我國醫療保險制度的不斷完善， 越來越多的過去由于 經濟原因無法接受治療的中晚期關節疾病患者將有機會接受關節置 換治療。與此同時，在廣大關節外

2、科醫生和材料工程技術人員的共同 努力下，關節外科領域在假體設計、新材料的應用、手術操作技術以 及并發癥預防等方面取得長足的進展。國內許多生產廠商也不斷增加 投入，研究、開發適合于中國國人特點的關節假體。同時，越來越多 的醫院重視關節置換術后患者的隨訪。雖然關節置換經過多年的努 力，臨床效果大大提高，但是一些問題如關節置換術后假體周圍感染、 磨損碎屑引起的骨溶解導致假體松動、脫位、深靜脈血栓形成肺栓塞等問題尚不能完全避免，進而影響關節置換效果，使每年因各種原因 導致假體固定失敗需要翻修的數量同樣也在不斷增加，翻修對關節外 科醫生來說是一個挑戰。本文就關節外科近年來的研究進展和我國關 節外科現狀及

3、發展趨勢做一探討，以便更好地促進我國關節外科技術 總體提咼。一、初次關節置換（一）初次髖關節置換1. 流行病學：據各類假體使用情況初步估計，我國每年接受關節置換患者數量在20萬左右，接受髖關節置換的主要原發疾病包括股 骨頭壞死、髖關節發育不良骨關節炎、創傷性關節炎、股骨頸骨折、 強直性脊柱炎、類風濕關節炎、感染治愈后骨關節炎以及各類髖關節 疾病繼發骨關節炎（如兒童期Perthes病、股骨頭骨骺滑脫）等；在我 國股骨頭壞死是患者接受全髖關節置換的主要原發疾病之一，而西方國家接受髖關節置換的多是骨 關節炎。2. 初次全髖關節置換負重界面：全髖關節置換術 （total hiparthroplasty

4、 , THA）已經成為最成功的外科手術之一。 而THA術后關 節負重界面磨損產生磨損顆粒并由此引發局部產生異物反應，進而導致假體周圍發生骨溶解、無菌性松動，假體周圍骨溶解、無菌性松動 已經成為影響THA遠期臨床效果最主要的原因。特別是年輕患者， THA術后對關節功能要求高、活動量大，因此這類人群 THA術后關 節負重界面磨損產生的磨損顆粒數量相對較多，結果導致產生假體周圍骨溶解、無菌性松動的危險性增加。因此，如何降低關節負重界面的磨損以及減少磨損顆粒的產生、 降低 磨損顆粒誘發局部的異物反應，從而延長假體生存期、提高 THA中遠期臨床效果就成為關節外科領域所關注的重點。過去近30年里，第二代金

5、屬材料、高交聯聚乙烯、及新型生物陶瓷的出現，極大地促 進了關節外科的整體治療效果。(1) 金屬-高交聯聚乙烯(metal- highly cross-linked polyethylene ， HCLP，M-P): HCLP在我國的應用已有超過10年的時間。從目前 國內外報道來看，與以往高分子聚乙烯相比較，HCLP磨損率大大降 低，與此同時與聚乙烯磨損顆粒密切相關的假體周圍骨溶解發生率也大大降低。此外，為了進一步提高 HCLP抗磨損性能，在聚乙烯中 添加抗氧化劑維生素E以降低聚乙烯在處理過程中殘留的氧自由基。 目前在我國已經逐步應用添加維生素E的HCLP。但長期效果尚待進一步隨訪研究。(2)

6、金屬-金屬假體(metal-metal prosthesis , M-M prosthesis):第 二代金屬假體表面摩擦系數大大降低， 超過1 0年的隨訪結果顯示其 摩擦率低于1 20卩m/y,而M-P摩擦率為70 600卩m/y,顯示了良 好的耐磨效果。M-M假體的另一個優勢在于通過增加股骨頭直徑降低脫位發生率。M-M負重界面主要應用于表面置換和大頭金屬-金屬 全髖關節置換。過去幾年里，我國部分大型醫院針對年輕患者逐漸開 展表面置換和大頭THA，取得較好的臨床效果，特別是中青年人群， 表面置換可以最大限度保留骨量、增加關節活動度、不改變關節結構及生物力學環境、降低脫位率，曾在我國受到廣泛關

7、注。但是表面置 換手術操作技術要求較高，對術者手術技術要求較高。有個別廠家的M-M假體因失敗率較高被召回。M-M術后體內金屬離子增加，金屬離子介導的免疫反應、金屬過敏等導致腎毒性風險增 加。國內外已經有大量的文獻報道金屬-金屬負重界面全髖關節置換 術后體內金屬離子濃度明顯升高的報道。四川大學華西醫院對接受 M-M負重界面患者術后2年隨訪檢測，發現體內金屬離子 (鉆、鉻) 濃度分別升高20倍、46倍，結果與國外報道接近。同時，國外文獻 報道M-M負重界面術后假體周圍炎性假瘤的發生以及長期體內高濃 度金屬離子聚集對全身的潛在影響等。目前我國尚無金-金負重界面術后假體周圍骨溶解及炎性假瘤發生的報道，

8、 但并不意味著我國人群 不發生以上問題，這與我國使用假體時間相對較短有關，因此也要加 強對這類人群的定期隨訪。(3) 陶瓷-陶瓷(ceramic-on-ceramic bearings , C-C):新型生物陶 瓷的出現，降低了陶瓷碎裂的風險，極大地促進了關節外科的整體治 療效果。目前全世界范圍內已經有超過 150萬例患者接受陶瓷關節 置換。我國目前C-C負重界面的使用同樣逐年增加，但具體占 THA 患者多大比例尚無具體數據。陶瓷假體可以增大股骨頭直徑(36mm), 意味著增加關節穩定性，降低脫位、磨損等。但是，C-C負重界面THA對術者技術要求較高，假體安放角度精確性較高。C-C假體最擔心的

9、一個問題是陶瓷假體碎裂。我國目前已經有報 道陶瓷碎裂翻修的病例，華西醫院也曾翻修過在外院采用陶瓷-聚乙烯負重界面THA術后陶瓷頭碎裂的病例。但在我院所接受第四代C-C 患者中，尚無一例發生陶瓷碎裂。還有報道 C-C假體在部分患者中出現異響。國外報道C-C負重界面THA術后異響發生率在0.7 % 3.6%之間，我國同樣也有關于 C-C全髖關節置換術后發生異響的報 道，但尚無具體數值。華西醫院觀察到術后關節異響發生率在1 %左右，多發生在髖關節屈曲過程中，而且絕大多數患者異響感在術后3-6個月內逐漸消失。目前認為C-C負重界面術后異響發生與假體安 放角度、假體設計以及早期關節界面潤滑度密切相關。3

10、.關節固定方式的選擇：目前關節置換假體固定方式有骨水泥固 定和非骨水泥固定(生物固定)兩種。(1)股骨柄：非骨水泥假體植入時，基本保留了患者原來的骨質，對以后可能進行的二次手術預留了相對較多的骨質。目前我國生物學固定成為首選方式，只有在高齡患者、嚴重骨質疏松和一些特殊假體 如腫瘤人工關節中才考慮使用骨水泥型假體。經過30多年的臨床應用，非骨水泥型假體的優勢逐漸體現并成為目前的主流。目前我國骨水泥柄使用比例逐漸減少，主要用于個別 骨質疏松明顯的老年患者。 但是，在一些基層醫院，仍然有部分醫生在選擇使用骨水泥柄，但總 體呈下降趨勢。髖臼的選擇：目前國內外幾乎達成共識，即髖臼側以非骨水泥 髖臼假體為

11、主，骨水泥臼僅用于翻修術中髖臼存在嚴重骨缺損需要結 合髖臼加強環打壓植骨或結構植骨時。 非骨水泥生物固定型微孔面髖 臼仍然是目前最流行的固定形式。膝關節置換 (TKA)發展十分迅速。 隨著手術技術的日臻成熟和膝關節假體設計、材料和相關器械的不斷 完善、改進，臨床效果也不斷提高，目前 TKA術后10-15年假體生 存率在95%以上，平均生存期在20年左右。國內外應用最多的是全 髁型假體，固定方式大多為骨水泥固定。假體有保留后交叉韌帶型和 不保留后交叉韌帶(后穩定)型，有活動負重平臺和固定平臺，以及近 年應用于臨床的高屈曲假體，單髁置換近年來再次引起廣大關節外科 醫生的興趣。(二)初次膝關節置換1

12、.全膝關節表面置換(TKA)近10年來，接受TKA患者數量呈逐 年增加趨勢。據保守估計，目前我國每年接受TKA人數在57萬左 右，接受TKA原發疾病主要是骨 關節炎、類風濕性關節炎等。由于 我國國情，一些膝關節疾病嚴重程度、畸形以及復雜程度要比發達國 家重，但是經過十余年的不懈努力，在嚴重屈曲畸形、嚴重內外翻畸 形中晚期膝關節疾病的TKA技術方面，目前處于先進水平，中遠期 隨訪獲得較好的臨床療效。但是，目前 TKA手術主要在一些大型醫 院開展。膝關節置換假體選擇方面目前我國主要以后穩定型假體為 主，對于側副韌帶損傷明顯者，選擇半限制性假體。(1) 后穩定型膝關節假體(PS)和后交叉韌帶保留型膝

13、關節假體(CR):目前保留和不保留后交叉韌帶假體應用于臨床已經有超過 15 年以上的隨訪報道，這兩種假體的總體臨床效果無顯著差異， 但關于 保留和不保留后交叉韌帶的爭論仍然在繼續。(2) 固定平臺和旋轉平臺膝關節假體：負重平臺方面，目前固定平 臺隨訪時間長，臨床結果良好。盡管活動平臺在理論上和實驗研究均 表明較固定平臺有許多優點，但活動平臺的出現只有10年左右時間，其臨床效果尚需要大樣本病例長期隨訪觀察，從術后5-10年的臨床結果來看，其效果與固定型平臺無顯著差異。我國目前TKA整體水平不平衡，目前TKA主要集中于大型醫院。 但隨著醫療技術的不斷進步及普及，一些市級醫院也逐漸開展膝關節 置換手

14、術。目前主要以骨水泥固定、后穩定型假體為主，旋轉平臺以 及高屈曲假體已經在我國部分醫院開展，但目前尚缺乏詳細的臨床資 料，特別是缺乏前瞻性、隨機、對照臨床研究方面的治療，以證明其 設計的優勢。2.單髁置換膝關節單髁置換治療膝關節單間室骨 關節炎已有30多年的歷史，早 期由于失敗率較高而棄用。其優點在于保留膝關節正常結構和活動狀 態，術后康復時間短。近年來隨著微創技術的應用，以及手術操作技 術的成熟、假體設計和手術器械的改進，膝關節單髁置換近年來逐漸 增多。因為單髁置換提高假體生存率和手術創傷小，對關節結構破壞小。從目前10年左右臨床報道結果來看，單髁置換可以有效地緩解 疼痛、改善關節功能和具有

15、持久的假體生存率。 目前我國在部分醫院 開展單髁置換，但是總體開展數量較少，缺乏中長期臨床隨訪。單髁置換的手術適應證包括非 類風濕性關節炎且不伴隨嚴重畸 形、前交叉韌帶功能良好、年 輕、活動量相對較大的膝關節單間室 疾病。二、關節翻修（一）髖關節翻修隨著關節置換適應證的不斷拓寬和接受關節置換人數的不斷增 加，THA術后失敗需要翻修患者數量也會不斷增加。目前我國同樣 存在翻修人群逐年增加的趨勢。華西醫院分析近 10年病例，各類原 因導致翻修比例逐年上升，2008年占全部關節置換患者的10%。但 是，全國總體比例目前尚無詳細數據。目前翻修手術主要在一些大型 教學醫院開展。翻修主要原因：感染、假體周

16、圍骨折、假體周圍骨溶解假體松動 以及股骨頭置換術后髖臼磨損。而美國最常見的導致翻修原因為關節 不穩、假體松動，其次是感染。與美國相比，我國感染是導致翻修的 主要原因。由此提醒我們，初次關節置換術前患者體內潛在感染病灶 的篩查、圍手術期預防性抗菌藥物的應用、手術操作技術的提高、層 流手術室的使用等因素尚待進一步完善提咼，以降低感染發生率。我國一些翻修病例復雜程度并不比國外低，總體翻修技術處于較 高的水平。但是，翻修手術目前還主要在一些大型醫院開展。隨著接 受初次關節置換人群數量的不斷增加，各種原因導致假體失敗、需要 翻修患者數量會越來越多。這也給我國關節外科醫生提出更大的挑 戰。（二）膝關節翻修

17、隨著初次TKA患者數量的增加，TKA術后翻修患者數量也在不斷 地增加。國外報道導致假體失敗翻修的原因與髖關節置換翻修基本相 同，假體周圍骨溶解、假體松動、感染、假體周圍骨折等。但我國目 前感染是導致TKA后失敗翻修的主要原因，而骨溶解等只是少數病 例。與初次置換相比較，膝關節翻修對術者技術要求更高，包括骨、 軟組織缺失，切口暴露，假體的取出以及微創要求等。翻修術后可能 的并發癥如關節不穩、僵硬、骨折、強直以及皮瓣轉移和伸膝力量破 壞等，決定了膝關節翻修術預期結果的不確定性以及失敗的風險更 大。相對于髖關節翻修，膝關節翻修在我國報道數量較少，主要報道 集中于感染翻修。與髖關節置換術后感染一樣，膝

18、關節感染翻修多采 用兩期翻修。三、微創手術微創關節置換具有手術創傷小、出血少、患者住院時間短和術后 康復快等優點，近年來引起廣大關節外科醫生的極大興趣。微創可分 為兩類，第一類是將傳統入路切口減小，深層操作和傳統入路相同， 又稱小切口入路；另外一種采用新的手術入路，該類手術切口和深層 操作與傳統入路不同，強調從肌間隙進入，減少軟組織的損傷、減少 術中出血，對機體內環境干擾、影響較小，術后康復比常規關節置換 手術更早，減少患者痛苦和經濟負擔。但是由于微創手術視野小、神 經血管損傷的幾率大、安放假體位置發生偏差的幾率增加，需要有經 驗豐富的醫生和特殊手術器械才能很好地完成手術。 導航技術下THA

19、術可以提高術中假體安放角度的精確性，特別是在微創小切口技術、 直視下操作受到一定的影響時，導航技術有一定的幫助。過去幾年里， 微創THA、TKA在我國部分大醫院逐漸開展。但近年來微創關節置換的熱情逐漸減弱，主要原因有：微創手術 學習曲線較長；微創關節置換術后短期臨床隨訪效果并未體現出過多 的優勢；微創手術存在潛在的高并發癥風險， 但微創關節置換必定是 未來的發展趨勢。四、計算機導航手術(computer aided surgery ，CAS)CAS在骨科中最早被應用在脊柱外科領域，逐漸推廣到關節外科。 關節置換，對假體放置的位置、傾斜和旋轉的角度、力線的掌握、截 骨位置的選擇都需要精確的定位，

20、 長期以來都是靠醫生雙眼，不可避 免地產生較大的誤差。而在 CAS的幫助下，可以達到控制誤差在毫 米和角度1 勺范圍內，嚴格把握假體位置的準確性，使其精確匹配， 從而減少松動、磨損、和骨溶解發生的機會，延長人工關節的使用壽 命、提供更好的關節功能，但需要手術醫生具有豐富的CAS使用經驗。五、圍手術期疼痛管理及深靜脈血栓的預防關節置換圍手術期疼痛的管理和深靜脈血栓預防是目前越來越受 到重視的話題。近年來，在中華醫學會骨科專委會及關節外科學組的 組織下，加強關節外科醫生對關節置換患者圍手術期疼痛的管理，采用多模式鎮痛、超前鎮痛，不僅大大減輕了關節置換患者的痛苦，而 且促進了關節功能恢復并降低下肢深

21、靜脈血栓的發生率。在預防深靜脈血栓方面，借鑒國內外經驗及我國實際情況，制定 了骨科大手術深靜脈血栓預防指南，以此指導臨床關節置換后預 防深靜脈血栓及肺栓塞的發生。目前絕大多數醫院都可以按照指南建 議進行預防深靜脈血栓治療通過近幾年的不斷認識以及舉辦各類學術活動、講座，越來越多 的關節外科醫生已經認識到關節置換圍手術期疼痛管理以及預防深 靜脈血栓的重要性，并在實際工作中采取相應的治療、預防措施。六、中國髖、膝關節置換術的展望雖然髖、膝關節置換術使大部分晚期關節疾病患者關節功能得到 滿意的恢復，但是在實際工作中仍然存在一些問題， 影響關節置換的 臨床效果，導致關節置換失敗、翻修率增加，給患者帶來極大的痛苦、 嚴重的傷害和沉重的經濟負擔。我國目前關節外科整體水平與國外先 進國家仍然有較大的差距，整體水平有待于進一步提高。存在的問題 主要 有以下幾個方面：1. 關節置換術地區間開展不平衡目前在一些大中心城市、大醫院許多醫師關注的重點已經從初次 常規性置換術轉移至難度較大的病例、復雜的初次置換及翻修手術， 而在經濟欠發達地區、縣市級醫院，尚無專職的、掌握關節置換技術 的關節外科醫生。這就要求我們要建立并加強關節外科置換技術的規 范化培訓機制，舉辦各類學習班，建立關節外科醫師培訓基地，編寫 培訓大綱、培訓教材，培訓關節外科醫師。建立、健全關節準入制度， 實行嚴格的關節置換技術管理規范制度