1、5例胸腰椎結核患者手術治療體會 作者單位：112000 遼寧省鐵嶺市中心醫院骨一科目前，全球結核發病率呈逐年上升趨勢，脊柱椎體結核約占所有骨關節結核患者的50%75%，青壯年居多，女性略多于男性，多發于身體負重較大的胸椎(403%)、腰椎(3597%)、后依次為胸腰椎(1277%)和腰骶椎(736%)等1。其致殘率高，對患者的生活質量影響大。越來越多的學者提出，脊柱結核在傳統治療的基礎上，應重視脊柱生理弧度和生物力學穩定性的重建，以糾正和降低脊柱畸形與肢體癱瘓的發生率，但對于內固定手術的方式仍然存在較多爭議。本組對5例胸、腰椎結核患者，行一期前路/后路矯形內固定，前路病灶清除，自體骨移植的方式

2、進行手術治療，以探討脊柱結核的手術治療方法。 1 資料與方法 11 一般資料 2008年至2011年，我科對5例脊柱結核患者采取了病灶清除聯合內固定治療，取得較好效果，現總結報告如下： 12 治療方法 術前準備，本組5例脊柱結核患者均接受正規、足量抗結核治療4周以上，患者全身結核中毒癥狀減輕，各項化驗檢查示無明顯手術禁忌證，及時手術。 13 手術方法 全麻，氣管插管。胸椎結核采用經胸腔入路， 腰椎結核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，取髂骨或肋骨植骨融合，側塊鋼板內固定；對于腰4、5椎體結核病例，先取俯臥位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺釘固定，固定節段：病變累及椎體及上下相鄰椎體以24對

3、椎弓根螺釘固定；對于椎間隙受累為主，而椎體破壞較輕的病例，可采用2對椎弓根螺釘固定于病變椎間隙的相鄰椎體。術中嚴格把握進釘方向，避免進入病灶，并盡可能少地跨越正常椎體，以保證正常椎體的活動度。矯正后凸畸形后，翻身取側臥位或平臥位，行前路病灶清除、植骨融合術。從癥狀較重一側進入，充分顯露病灶后，先吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底清除結核病灶，完成椎管內脊髓的減壓，局部反復生理鹽水沖洗，測量椎體骨缺損的高度，切取適量的自體髂骨或肋骨嵌入椎體骨缺損處，嵌壓緊密穩定，做結構性植骨。病灶及周圍放置鏈霉素10 g、異煙肼200 mg，切口留置一枚引流管，逐層一期縫合。術后處理，術后臥床休息68

4、周，逐步進行四肢及腰背肌功能鍛煉。手術8周后在外支具保護下逐步負重站立行走訓練。術后仍正規抗結核1824個月，定期復查血沉、肝腎功能、x線片、ct及mri等。 2 結果 術后患者脊柱疼痛減輕，體溫漸趨正常，血沉下降，神經功能恢復良好，切口局部無竇道發生。術后612個月復查脊柱dr片示脊柱內固定穩定，均達到植骨融合。 3 討論 隨著脊柱內固定技術的發展和對脊柱生物力學穩定性與生理功能重建重要性的深入了解，越來越多的學者主張對脊柱結核患者在進行個體化化療的同時應聯合手術病灶清除加內固定治療。 31 手術適應證 出現脊髓麻痹、馬尾受壓癥狀者。后凸畸形進行性加重者。較明確的膿腫或者病灶內有較大的死骨和

5、空洞者。非手術治療無效者。鑒別診斷不明確者。2按手術適應證，在全身結核中毒癥狀減輕后，可擇期行手術治療。除此之外，還需配合全身治療、制動、正規化療。特別是合并有肺結核時，應積極抗結核治療，控制肺部結核感染后方可手術。 32 手術治療的必要性 脊柱結核可導致椎體破壞，出現后凸畸形，并可有椎旁膿腫、死骨、死腔發生，甚至可出現脊髓麻痹或馬尾神經受壓癥狀，非手術治療很難達到治愈目的，致殘率高，而手術中徹底清除病灶，取髂骨或肋骨緊密植骨支撐、充填骨缺損，消滅死腔，使用堅強內固定以矯正脊柱后凸畸形，重建并穩定脊柱生理結構，結合術前、術后正規足量抗結核藥物和營養支持等治療，使植骨融合，脊柱結核才有可能治愈，

6、并最大限度地恢復脊柱生理狀態，改善功能，減輕疼痛，提高生活質量。 33 手術注意事項 近年來，前路病灶清除、脊髓減壓、植骨融合術一直是治療脊柱結核最常用的術式，但有時會出現骨塊及植骨床吸收、植骨塊塌陷折斷、矯正角度丟失、后凸畸形加重等問題，甚至可因植骨塊移位壓迫脊髓引起嚴重并發癥。選擇合適的前、后路固定器械，對于重建脊柱的穩定性有至關重要的意義。對胸段及上腰段椎體結核，采用前路病灶徹底清除，椎管充分減壓，椎體撐開植骨，恢復原有高度，矯正畸形，同時用前路鋼板或釘棒系統內固定。對單節段病灶可選用側方鋼板；對多節段者，可采用釘棒系統固定。前路手術的優點是一次切口，病灶清除徹底、脊髓減壓完全、植骨穩妥，能夠較好的矯正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺點是螺釘直接安置在椎體上，相對強度差，釘子拔出的概率較大；術中顯露范圍廣，有損傷肺、輸尿管、神經、乳糜管和大血管等的危險。對于腰骶部的椎體結核，如有脊柱不穩定者可以考慮先行后路釘棒系統內固定，再行前路手術清除病灶、植骨。優點是固定確實、穩定，植骨融合率高，缺點是需二次切口，患者損傷大。 總之，合理使用病灶清除，植骨融合以及內固定技術對于矯正脊柱后凸畸形、重建脊柱穩定性