1、腦出血的綜合防治腦出血診治 腦出血的綜合防治我國腦血管病的現狀隨著國民經濟的快速發展，人們生活條件、生活方式的改變，目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。 我國腦血管疾病的發病率和死亡率大大高于心血管疾病，在人口死因順序中居第一、二位。它與心臟病、惡性腫瘤構成人類三大致死病因。 腦血管疾病的發病率、死亡率、及致殘率均高. 全國每年新發中風病人約200萬人；每年死于中風的患者約150萬人，存活的患者數60000萬人，這其中約有3/4不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約40%。（我國城市腦血管疾病的年發病率、死亡率和時點患病率分別為219/10萬、116/10萬、和719

2、/10萬，農村地區為185/10萬、142/10萬、394/10萬）。腦出血的綜合防治腦出血 是指非外傷性腦實質內的出血。發病率為6080/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30左右。 急性期病死率約為3040，是急性腦血管病中最高的。 在腦出血中，大腦半球出血約占80，腦干和小腦出血約占20。 腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法。腦出血的綜合防治介紹與腦出血有關的一些基礎知識 腦的結構 腦的外形 腦的分葉 各腦葉的功能 腦的傳導系統 腦的血管 腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治連結腦十二對腦神經腦出血的綜合防治腦干腦出血的綜合防治中

3、樞神經系統各部位功能及損傷的表現 左側大腦半球：優勢半球，言語、邏輯思維、分析綜合及計算。 右側大腦半球：音樂、美術、空間、幾何圖形和人物面容的識別及視覺記憶功能.腦出血的綜合防治額 葉 額葉：主要功能與隨意運動和高級精神活動有關。皮質動動區：中央前回錐體束的發源地，管理對側半身折隨意動動；動動前區：錐體外系的皮質中樞，額-橋-小腦束，與共濟動動有關，對側下肢動動笨拙、步態蹣跚；皮質側視中樞：額中回后部司雙眼同向側視動動；書寫中樞：優勢半球額中回后部，與手的皮質動動區相連；動動語言中樞：優勢半球額下回后部；額葉聯合區：位于額葉前部，與智力和精神活動有密切聯關系；腦出血的綜合防治精神癥狀、癱瘓、

4、言語障礙、書寫障礙共同偏視、強握及摸索反射額葉性共濟失調等。額葉損傷的表現：腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治頂 葉頂葉的主要功能區皮質感覺區：中央后回和頂上回，為淺感覺和深感覺的皮質中樞；頂上回為實體感覺和分辨性觸覺。運用中樞：優勢半球的緣上回，與復雜動作和勞動技巧有關。視覺性語言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號的皮質中樞。腦出血的綜合防治頂葉損傷的表現：1、病灶對側肢體皮層復合感覺障礙病灶對側肢體皮層復合感覺障礙：如實體覺、位置覺、兩點辨別覺皮膚定位覺的喪失，而一般感覺正常。2、體象障礙：體象障礙：包括自體認識不能和病覺缺失。右側頂葉鄰近角回損害時出現自體認識不能，否認

5、對側肢體的存在或認為對側肢體不是自己的；右側頂葉鄰近緣上回損害時出現病覺缺失，表現偏癱無知癥，即否認左側偏癱有存在3 3、失用癥、失用癥：左側優勢半球的緣上回是運用功能的代表區，包括結構性失用、觀念性失用、運用性失用、觀念運用性失用等。4、視野改變：視野改變：頂葉深部的視放射纖維損害，可出現兩眼對側視野的同向下象限盲。腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治顳 葉顳葉的主要功能與聽覺、語言和記憶有關聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回。感覺性語言中樞：左側優勢半球的顳上回后部。嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部接受雙側嗅覺纖維。海馬是邊緣系統的一個重要結構，與精神活動關系密切。顳葉前部與記憶、聯想

6、、比較等高級功能有關。腦出血的綜合防治顳葉損傷的表現：感覺性失語：的顳上回后部（Wernicke區）語言中樞損害，表現患難夫妻者能聽見說話的聲音，能自言自語，但不能理解他人和自己說話的的含義。命名性失語：顳中、下回損害所致，患者喪失對物品命名的能力，只能說出物品的用途。顳葉癲癇：顳葉病變可引起癲癇， 多為復雜部分性發作亦精神運動性發作患者可突然出現精神異常、自動癥、似曾相識感等癥狀。 顳葉鉤回（嗅覺中樞）損害，可出現鉤回發作出現幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動作。幻覺：包括幻視、幻嗅、幻味等精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。視野改變：顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現對側

7、視野的同向上象限盲。腦出血的綜合防治枕葉的功能主要與視覺有關腦出血的綜合防治內囊 內囊位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間的白質帶。 完全損害出現“三偏”： 對側偏癱 偏身感覺障礙 偏盲。腦出血的綜合防治基底神經節基底神經節亦稱基底節是埋藏在大腦白質深部的灰質團塊。包括紋狀體尾狀核和豆狀核（后者又包括殼核與蒼白球）、屏狀核和杏仁核。基底神經節病變的主要臨床表現為不自主運動和肌張力改變。肌張力減低-運動過多綜合征與肌張力增高-運動減少綜合征。腦出血的綜合防治間 腦間腦包括：丘腦下丘腦上丘腦底丘腦腦出血的綜合防治丘 腦 丘腦是感覺傳導的皮質下中樞和中繼站。丘腦病變時可產生丘腦綜合征包括：對側偏身感覺障礙、

8、對側偏身自發性疼痛、對側偏身感覺過敏或感覺過度、對側面部表情障礙、對側偏身不自主運動。腦出血的綜合防治下丘腦是人體較高級的神經內分泌及自主神經系統的整合中樞，是維持機體內環境穩定和控制內分泌功能活動的重要結構。下丘腦對攝食行為、體溫調節、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖功能、垂體功能、內臟活動等諸多方面進行廣泛的調節。下丘腦損害可產生嚴重的內臟功能活動紊亂。腦出血的綜合防治上丘腦和底丘腦上丘腦的病變常見于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征 底丘腦損害時可出現對側肢體的舞蹈運 動，尤以上肢為重，不能投擲運動。腦出血的綜合防治腦干1、腦干的神經核：包括中腦、橋腦和延髓。腦干共有10對神經核

9、。中腦有第、對神經核、腦橋有第、對神經核，延髓有第、對神經核此外還有傳導深感覺的薄束核、楔束核及錐體外系有關的紅核、黑質等。2、腦干的傳導束：錐體束、深淺感覺傳導束、錐體外系通路及內側縱束等。3、腦干的網狀結構 4、腦干的生理功能：“生命中樞”對維持機體的正常呼吸、循環等基本的生命活動起極其重要作用。腦出血的綜合防治錐體束皮質脊髓束 由中央前回上、中部和中央旁小部的錐體細胞軸突集中而成-內囊后肢前部-大腦腳底外側部-腦橋-延髓錐體交叉-75%90%的纖維交叉到對側稱皮質脊髓側束，沿途發出側支逐節終止前角細胞。未交叉的在同側前索內下行，稱皮質脊髓前束，該束有一小部分始終不交叉，終止于同側脊髓前角

10、細胞支配軀干肌。皮質核束 起自中央前回下部的錐體細胞下行內囊膝至大腦腳內側部向下陸續分出纖維大部分終止于雙側腦神經運動核（除支配下面部的面N核、舌下N核）腦出血的綜合防治本體感覺傳導路徑 由3級神經元組成。 脊神經節細胞中樞突-經脊N后根內側-進入脊髓后索-升支向上-形成薄束（第5胸節以下）、楔束（后索的外側部）-延髓薄束核、楔束核-發出纖維繞過中央灰質腹側在中線內側交叉稱內側丘系上行止于背側丘腦腹后外側核-發出纖維稱丘腦中央輻射經內囊后肢止于中央后回的上、中部和中央旁小葉后部。腦出血的綜合防治 痛、溫覺、壓覺、粗觸覺傳導脊髓丘腦束背側丘腦腹后外側核經內囊后肢投射中央后回中、上部和中央旁小葉后

11、部腦出血的綜合防治小 腦小腦損害的主要臨床癥狀是共濟失調、平衡障礙、及構音障礙1、小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有密切聯系，管理軀干平衡功能。引部病變時出現醉漢步態：站立不穩、步幅增寬、左右搖擺、步態蹣跚。 2、小腦半球損害：同側肢體共濟失調表現，指鼻試驗及跟膝脛試驗不準、辨距不良、輪替動作差等，同時伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現水平眼震及小腦性語言（構音不清或瀑發性語言等）。腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦的血液供應腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦血管的特點 腦的血液供應豐富，在靜息狀態下，占體重僅2%的腦，約需要全身供血量的20%。 腦幾乎無能量儲備，腦組織對血液依賴性強，需血液

12、循環連續不斷地供應氧和葡萄糖，對缺氧非常敏感。 各動脈有各自的供血區，并有著豐富的側支循環。 腦血管對腦血流（CBF）量有自動調節功能自動調節功能，血壓在一定范圍內平均動脈壓為816kpa變化，腦動脈灌注壓雖有變化，但總的血流量維持不變。腦出血的綜合防治臨床表現及特點腦出血常發生在50歲以上患者， 多數伴有高血壓病史； 急性起病，多在活動中或者情緒激動時突然發病； 患者一般無前驅癥狀，少數可有頭暈、頭痛、四肢無力等；發病后癥狀在數分鐘至數小時達高峰； 發病后血壓常常明顯升高，并伴有頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、腦膜剌激征和癇性發作等臨床表現的輕重主要取次于出血的量與出血部位。腦出血的綜合防治

13、腦血管病的急診處理流程： 疑似腦卒中患者 生命體征評估 不穩定 生命體征穩定 搶救 腦CT/MRI掃描 確診為卒中患者有指征者采用手術 缺血性卒中無禁忌證 或介入治療 者考慮溶栓治療 卒中單元或病房腦出血的綜合防治各部位腦出血的臨床診斷要點1基底節區出血基底節區出血 其中殼核出血是高血壓性腦出血最常見的出血部位，約占5060,丘腦出血約占24，尾狀核頭血較少見。 （1）殼核出血 （2）丘腦出血 （3）尾狀核頭出血 腦出血的綜合防治2腦葉出血 約占5-10。常見原因有腦動脈畸形、CAA、血液病、高血壓、moyamoya病等，血腫常局限一個腦葉內，也可以同時累及相鄰的兩個腦葉，一般以頂葉多見，其次

14、為顳葉、枕葉及額葉。與腦深部出血相比，一般血腫體積較大，臨床表現頭痛、嘔吐等，癲癇發作比較其他部位常見，而昏迷少見。 根據腦葉的不同，出現局灶定位癥狀。額葉出血可有偏癱、Broca失語、尿便障礙、并出現摸索和強握反射等；頂葉出血可有偏身感覺障礙、非優勢半球側受累有體像障礙。顳葉出血表現Wernicke失語，精神癥狀等；枕葉出血表現為視野缺損。腦出血的綜合防治(1)額葉出血： 頭痛、嘔吐、癇性發作較多見； 對側偏癱，共同偏視、精神障礙； 優勢半球出血時可出現運動性失語。(2)頂葉出血： 偏癱較輕，而偏側感覺障礙顯著； 對側下象限盲； 優勢半球出血時可出現混合性失語。 (3)顳葉出血： 表現為對側

15、中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓； 對側上象限盲； 優勢半球出血時可出現感覺性失語或混合性失語； 可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。(4)枕葉出血： 對側同向性偏盲，并有黃斑回避現象； 多無肢體癱瘓。腦出血的綜合防治腦干出血腦干出血 約占10。 絕大多數為腦橋出血 偶見中腦出血 延髓出血極為罕見。腦出血的綜合防治(1)中腦出血 中腦出血少見 突然出現復視、眼瞼下垂。 一側或兩側瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側肢體共濟失調，也可表現Weber或Benedikt綜合征。 嚴重者很快出現意識障礙、去大腦強直。腦出血的綜合防治(2)橋腦出血橋腦出血約占腦出血的10%，多由基底動脈的腦橋支破裂出血導致。臨

16、床表現為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等：大量出血（5ml)時，血腫波及腦橋雙側基底和被蓋部時，患者很快進入昏迷、雙側瞳孔呈針尖樣、側視麻痹、四肢癱瘓，呼吸困難、去大腦強直發作，還可以嘔吐咖啡樣胃內容物、出現中樞性高熱等中線癥狀，常在48小時內死亡。可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍、急性肺水腫、急性心肌缺血甚至心肌梗死；出血量少者可表現為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。腦出血的綜合防治(3)延髓出血延髓出血更為少見，臨床表現為突然猝倒，意識障礙，血壓下降，呼吸節律不規則，心律紊亂，繼而死亡；輕者可表現為不典型的Wal

17、lenberg綜合征。腦出血的綜合防治4小腦出血 小腦出血 約占10。(1)突發頭暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱； (2)有眼震、站立和行走不穩、肢體共濟失調、肌張力降低及頸項強直； (3)頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。腦出血的綜合防治5腦室出血 腦室出血約占出血性腦血管病的35。分原發性和繼發性腦室出血。（原發性腦室出血是指脈絡從血管出血或室管膜下1.5cm內出血破入腦室）出血量較大者： (1)突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深； (2)雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現去大腦強直，腦膜刺激征陽性； (3)常出現丘腦下部受損的癥狀及體征，如上

18、消化道出血、中樞性高熱、 大汗、血糖增高、尿崩癥等； (4)腦脊液壓力增高，血性；出血量較少的輕癥患者 僅表現頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經體征。臨床上易誤診為蛛網膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。腦出血的綜合防治輔助檢查1、影像學檢查 1)頭顱CT掃描 2)頭顱MRI檢查 3)腦血管造影(DSA)2、實驗室檢查 1)腰穿檢查 2)其他必要的檢查腦出血的綜合防治腦出血量的估算臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據CT影像計算出血量。方法如下：出血量：0.5最大面積長軸(cm) 最大面積短軸(cm) 層面數。腦出血的綜合防治腦出血的綜合防治腦出血的診斷 50歲以上中老年患者 有長

19、期高血壓病史 活動中或者情緒激動時突然發病 血壓常明顯升高 并出現頭痛、嘔吐等顱內壓升高表現 有偏癱、失語局灶神經功能缺損癥狀和腦膜剌激征，可伴有意識障礙和癇性發作 頭顱CT檢查有助于明確診斷。腦出血的綜合防治卒中單元簡介 卒中單元 是指改改善住院卒中患者的醫療模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育、提高療效的組織系統。多學科的密切合作的一種多元醫療模式。腦出血的綜合防治腦出血的病因及鑒別診斷腦出血的病因：腦出血的病因多種多樣，應盡可能明確病因，以利治療。以高血壓性腦出血最為多見（占7090%），血管及血管壁的異常血液成分的異常如血液病、凝血因子異常；飲酒；顱內

20、動脈瘤；腦腫瘤；外傷性遲發性出血；血管炎；SLA、結節性多動脈炎；血管畸形；煙霧病；腦血管淀粉樣病CAA；出血性轉換等。腦出血的綜合防治 （一）高血壓性腦出血 50歲以上多見 有長期高血壓病史 常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋 無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據。腦出血的綜合防治 （二）腦血管畸形出血 年青人多見 常見的出血部位是腦葉 影像學可發現血管異常影像 確診需依據腦血管造影。腦出血的綜合防治 （三）腦淀粉樣血管病 多見于老年患者或者是家族性腦出血的患者 多無高血壓病史 常見的出血部位是腦葉，多發者更有助于診斷 常有反復發作的腦出血病史 確診需做理學組織學檢查。腦出血的綜合防治 （四

21、）瘤卒中 腦出血前有神經系統局灶癥狀 出血常位于高血壓腦出血的非典型部位 影像學上早期出現血腫周圍明顯水腫。 （五）溶栓治療的腦出血 應用溶栓藥物病史出血多位于腦葉或原有的腦梗阻死病灶附近 （六）抗凝治療所致的腦出血 近期曾應用抗凝劑治療腦葉出血常見，多有繼續出血的傾向腦出血的綜合防治鑒別診斷 (一)、與腦梗塞死、腦栓塞和蛛網膜下腔出血鑒別（二）、對發病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應與引起昏迷的全身性疾病鑒別，如：中毒（CO中毒、酒精中毒、鎮靜安眠藥中毒等）和某些系統性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥等）。應仔細詢問病史，并作相關的實驗室檢查，頭顱CT能除外腦出血。腦出血的綜

22、合防治腦出血的綜合防治（一）腦出血的內科治療基本治療原則基本治療原則： 脫水降顱壓，減輕腦水腫； 調整血壓； 防止繼續出血； 減輕血腫造成的繼發性損害； 促進神經功能恢復； 防治并發癥。腦出血的綜合防治1一般治療 (1)臥床休息：患者發病后實施就地治療，避免長途搬動，一般應臥床休息2-4周，要使患者安靜休息避免情緒激動及血壓升高。 (2)保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道。隨時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物。必要時行氣管切開。 (3)吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現象(PO260mmHg或PCO250mmHg)的患者應給予吸氧

23、。 (4)鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發病第23天即應鼻飼。腦出血的綜合防治一般治療 (5)對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 (6)預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢：留置導尿時應做膀胱沖，定期翻身，防止褥瘡，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。 (7)觀察病情：嚴密注意患者的意識改變、瞳孔大小、血壓、呼吸，有條件時應對昏迷患者進行監護。（8）注意維持水電解質平衡，加強營養。腦出血的綜合防治2控制高血壓 腦出血時血壓升高，是在ICP增高情況下，為了保證腦組織供血出現的腦血管自動調節反應。 當ICP下降時血壓也隨之下降，所以首先應進行脫水、降顱壓治療，暫不

24、用降壓藥。但血壓過高時，容易增加再出血的危險性，則應及時控制高血壓。 目前理想的血壓水平尚未確定，血壓的控制并無一定的標準，主張采取個體化原則。應視患者的年齡、既往有無高血壓病史及治療情況、腦出血的病因、發病后的血壓情況、顱內壓水平及距離發病的時間間隔等進行血壓調控。腦出血的綜合防治控血壓控血壓一般可遵循下列原則一般可遵循下列原則： (1)降顱內壓治療后，血壓仍200/110mmHg時，應降血壓治療，使血壓維持在略高于發病前水平。 （2）收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg,暫時尚可不必使用降壓藥。注意血壓降低幅度不宜過大，防止因此血壓下降過快而造成腦低灌注，加重腦損害。 (3)血壓過低

25、者應升壓治療，以保持腦灌注壓。 降壓藥物的選擇視病情而定腦出血的綜合防治 急性期血壓升高反應兩個面： 1，原有高血壓的程度； 2，腦出血造成顱壓急驟增高，反射性引起血壓升高以保證腦組織獲得一定的血流量，是機體保證顱內血液循環而產生的防御現象。急性期降低明顯增高的血壓是防止繼續出血的重要措施。 止時血壓降為正常的風險： 1，減少腦灌注引起腦缺血損害； 2，慢性高血壓病人的腦血管自動調節系統已適應高血壓水平，血壓降為正常可引起腦血流量減少； 3，動脈硬化病人可有局部血管狹窄，血壓下降后局部血流明顯減少。總之，一擔血壓下降，勢必影響腦內血液循環，加重腦水腫，使病情加重。因止降血壓應慎重腦出血的綜合防

26、治3、脫水降顱內壓，減輕腦水腫顱內壓（ICP）升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內壓為治療腦出血的首要任務. 顱內壓的主要原因為早期血腫的占位效應和血腫周圍腦組織的水腫，腦出血后35天，腦水腫達高峰。 藥物治療的目的是減輕腦水腫、降低ICP，防止腦疝形成。 降顱壓的目標是使ICP控制在1.96kpa(200mmH2O)以下，并使腦灌注壓不低于0.686kpa(70mmH2O)腦出血的綜合防治理想的脫水劑應是理想的脫水劑應是： （1）起作用迅速，顱壓持久，使用方便。 （2）不進腦組織的細胞內及其間隙，不產生反跳現象。 （3）能迅速從腎臟排出而發生良好的利尿作用。 （4）在體內代射無毒性反

27、應。 但目前所使用的脫水劑和利尿劑均未達到上述全部要求。腦出血的綜合防治 腦 出血后腦水腫在發病后36h就開始出現，34天達高峰，12周后逐漸消退，故脫水劑宜用1014天，7天后逐漸減量。臨床常用抗腦水腫藥物： 脫水劑：甘露醇 、10%甘油鹽水、甘油果糖 利尿劑：速尿、醋氮酰胺 腎上腺皮質激素：地塞米松 腦出血的綜合防治藥物介紹：甘露醇 1、通過血-腦和血-腦脊液間滲透壓差而發揮作用，在體內不參與代射，對血糖無明顯影響，性質穩定而無毒性。 2、靜脈注射后，血槳滲透壓迅速增高，絕大部分經腎小球濾過，每克可帶走水分12.5ml（8克甘露醇帶出100ml水分）。 3、能擴張腎小動脈，增加腎血流量，使

28、濾尿作用增強 4、降低血液粘稠度、清除自由基的作用。 5、（長期使用）隨著水分的大量排出電解質丟失亦較多，易引起電解質紊亂，發生低納、低鉀血癥； 6、對腎臟損害較重，長時間連續使用可造成少尿、無尿，甚至“甘露醇腎”，引起腎功能不全； 7、反跳作用即顱內壓降至最低點后又逐漸回升，但這種作用較弱腦出血的綜合防治 用法：甘露醇12g/kg/次，快速靜注或者靜滴，一般在用藥后10分鐘開始利尿，23小時達高峰，可維持46小時，每48小時重復一次。一般情況下應用57天，顱內壓增高明顯或有腦疝形成時，劑量可加大，使用時間也可延長。腦出血的綜合防治 * 1989年WHO提出腦出血用甘露醇可使正常腦組織脫水，腦

29、體積縮小，而對出血的腦組織無效，倒出了有限的空間，引起繼續出血；并有人認為高滲脫水劑使血管內容物迅速增加，不利于止血，但臨床上并沒有見到因甘露醇等脫水劑引起再出血的病例. * 有人觀察到甘露醇250ml與125ml無顯著差異。對有心臟病者亦可用半量125ml。 * 腦梗死病人應該是有顱內高壓的臨床癥狀才用脫水劑，但如為了腦保護清除自由基則甘露醇發病后就該用，20%甘露醇250ml，每日12次。 * 腦卒中時脫水劑僅用于急性期有水腫及顱高壓癥狀時，如是恢復期或是腔隙性腦梗死，則不必用脫水劑。腦出血的綜合防治危重病人甘露醇的使用 目前國內普遍認為應首選20%甘露醇125ml250ml快速靜滴或靜注

30、，每6小時1次；亦可與速尿2040mg靜注每6小時交替使用。 對于昏迷的卒中病人，用甘露醇6小時1次無好轉，則可加入速尿2040mg，每日4次，如仍無好轉征象，則應查找除顱高壓以外的其他原因。 有時大面積腦梗死、腦出血以病后23周CT仍呈現明顯的占位效應者，可適當延長脫水劑的使用時間。 對于腦疝前期征兆或出現疝的腦卒中病人可用：20%甘露醇500ml加速尿40mg加地塞米松20mg靜滴，以后46小時半量重復；對腎功能不全無高血壓者，可用速尿200mg加林格氏液500ml加地塞米松20mg靜滴； 對枕骨大孔疝有時可持續快速靜滴甘露醇7501000ml，也可以靜脈注射。腦出血的綜合防治 甘油果糖與

31、甘露醇相比其優點： 1作用時間長，可維持1012小時（甘露醇只能維持46小時） 對腎損害較小。 電解質丟失較少。 4反跳作用比甘露醇還輕 5參與體內代謝可產一些熱量（每克甘油產4卡熱）甘油果糖甘油果糖腦出血的綜合防治 甘油果糖與甘露醇相比其缺點： 1脫水作用差所排尿量比甘露醇要少3545%。 2點滴速度要慢，每分鐘不超過40滴，滴速快或劑量大時，可發生溶血、血紅蛋白尿、甚至引起急性腎功能衰竭。 3可提高缺血區乳酸水平，不利于腦梗死區的縮小。甘油果糖甘油果糖腦出血的綜合防治速 尿： 主要抑制髓袢升支的髓質部及皮質部Na+和Cl- 的再吸收和影響腎髓質高滲透壓的形成干擾尿的濃縮過程，促進鈉、氯、鉀

32、的排出。 注射5分鐘起效，12小時達高峰，持續46小時。臨床常與甘露醇合用，單用效果不肯定。 缺點：1、丟失鉀嚴重，不注意補鉀易引起低鉀血癥；2、易引起血尿。腦出血的綜合防治腎上腺皮質激素 其抗水腫的機制： 1通過作用于丘腦下部-垂體-腎上腺系統，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加腎血流量和腎小管濾過率，減少腎小管重吸收，產生利尿作用。 2通過抗5-色胺作用降低腦血管通透性。 3抗自由基作用，穩定細胞膜功能。 4減少腦脊液的生成。 5提高機體應激能力，阻斷病理惡性循環。 6與甘露醇有協同作用。目前多用1040mg靜滴，每日一次。腦出血的綜合防治腎上腺皮質激素缺點 1有興奮、血壓增高作用。 2升高血

33、糖，可使糖尿病患者病情加重. 3對腦出血及重癥腦梗死患者。可促發應激性上消化道潰瘍、出血。 4長時間使用可降低抗感染免疫能力，易發生感染。腦出血的綜合防治 七葉皂苷鈉 該藥具有抗炎、抗滲出及消除腫脹的作用，常用量為1020ml加入葡萄糖或生理鹽水100ml靜脈滴注，每日12次。腦出血的綜合防治脫水劑使用的原則： 急性顱高壓可用高滲脫水劑或利尿劑，慢性者用甘油； 低鉀、低鈉和高氯性酸中毒者禁用醋氮酰胺； 腦疝時需用速尿和甘露醇交替靜脈注射； 腎功能不全者禁用尿素和甘露醇； 低蛋白血癥宜先用清蛋白和血槳，其后再用其他脫水劑； 為克服顱高壓反跳現象和延長脫水治療持續作用，可交替用藥或間斷反復用藥。

34、腦出血的綜合防治 腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇、甘油果糖等，可酌情選用呋塞米、白蛋白。建議盡量不使用類固醇皮質激素，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應用脫本藥時還要注意水及電解質平衡。 另高滲透脫水劑長時間使用后腦滲透壓與血漿滲透壓的平衡作用，其脫水效果將越來越差；再者高滲透脫水劑治療突然中斷或減量過快，可出現滲透壓反跳現象脫水治療的注意事項脫水治療的注意事項腦出血的綜合防治 脫水治療中可能出現的一些并發癥須及時防冶，才能發揮脫水療效：電解質紊亂過度脫水致血容量不足、血壓下降，甚至低血容量休克，也可以發生高滲狀態甚至非酮癥高滲性昏迷；連續過多使用甘露醇腎功能損害，

35、快速靜滴甘油可致溶血及血紅蛋白尿，均可引起急性腎功能衰竭；對有潛在心功能損害的病人，有時可誘發心衰等，如處理不及時，有時可繼發多臟器衰竭造成搶救困難，應予以重視。腦出血的綜合防治4亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種 方法，初步的基礎與臨床研究，認為是一項、有前途的治療措施，而且越早用好。有條件的單位可以試用，并總結經驗。腦出血的綜合防治5并發癥的防治（1）肺部感染 肺炎及肺水腫 （2）上消化道出血（3）中樞性高熱（4）水、電解質紊亂（5）褥瘡（6）吞咽困難（7）尿失禁與尿路感染（8）腦卒中后抑郁與焦慮癥（9）急性腎功能衰竭（10）顱高壓及腦疝形成（11）心臟損害腦心綜合征（12）深部

36、靜脈血栓形成與肺栓塞（13）腦卒中繼發癲癇腦出血的綜合防治（1）肺部發癥 肺部發癥是腦出血常見的并發癥之一，較多見的是肺部感染、肺水腫、 肺栓塞、呼吸衰竭。容易發生肺部感染發生的原因： 腦出血多為老年人，存有不同程度肺功能低下，及慢性呼吸系統疾病； 腦出血相當部分患者有不同程度吞咽困難，誤吸發生率高； 意識障礙，咳嗽反射遲鈍，口腔咽部分泌物或吸入物不易充分排出； 發病后機體防御機能下降； 老年人容易發生院內交叉感染等。腦出血的綜合防治容易發生肺部感染發生的原因：腦出血多為老年人，存有不同程度肺功能低下，及慢性呼吸系統疾病； 腦出血相當部分患者有不同程度吞咽困難，誤吸發生率高； 意識障礙，咳嗽反

37、射遲鈍，口腔咽部分泌物或吸入物不易充分排出； 發病后機體防御機能下降； 老年人容易發生院內交叉感染等。腦出血的綜合防治肺部感染的防治處理：肺部感染的防治處理： 注意口腔的清潔，做好口腔護理； 有食物反流者可適當抬高床頭，少量多餐，使胃能及時排空； 對昏花迷、球麻痹或者假球麻痹者，宜給鼻飼以防止飲食誤吸氣管 鼻食后短時間內盡量不吸痰，以免引起嘔吐，出現胃內容物反流時適當減少每次鼻飼量； 盡量減少陪護的家屬，嚴格病房消毒制度，保持室內空氣清潔，防止院內交叉感染， 保持患者呼吸道通暢，鼓勵患者自行咳嗽，注意隨時吸痰，經常翻身拍背等； 有意識障礙者應用抗生素預防感染，如有肺部感染征象的宜早期大量合理有

38、效的抗生素。先可經驗選藥，有條件可痰或血培養+藥敏選擇藥物。腦出血的綜合防治神經源性肺水腫 神經源性肺水腫是指在無原發性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經系統(central nervoussystem，CNS)其他疾病引起的突發性顱內壓增高而導致的急性肺水腫稱中樞性肺水腫。腦出血并發神經源性肺水腫的產生原因主要是丘腦下部受損而引起大量交感神經遞質釋放，周圍血管收縮血壓升高血液從高阻力的外周轉移致低阻力的肺循環，使肺動脈內流體靜壓升高肺毛細血管通透性增高，液體滲出到肺泡內造成肺水腫。當然心功能障礙、低氧血癥、酸中毒等對肺水腫的發生也起一定作用。腦出血的綜合防治神經源性肺水腫臨床表現

39、及處理臨床表現： 肺水腫可局限一側或雙側肺上葉為主。常在數分鐘或者是幾十分鐘內急驟起病，病情進展速度取決于腦部病變程度和范圍，一般發展迅速，血壓極度升高，呼吸急促，輔助肌用力，鼻翼扇動，口唇發紺，脈頻速，肺部水泡音，泡沫樣痰。如不迅速治療可在短期內致命。輕者可自行緩解。處理：迅速降低顱內壓力，減少肺血容量，（甘露醇+速尿）；激素（地塞米松20mg靜滴）以增強機體對缺氧的耐受性，抑制腦、肺毛細血管的通透性；給高濃氧，糾正缺氧；30%70%酒精加入氧氣濕化瓶可使泡沫表面張力降低而破裂以利氣體進入肺泡內進行交換；降低外周循環和肺動脈壓力，減少回心血量和肺泡滲出。推存心痛定1020mg舌下含化。（可用

40、-腎上腺素能受體阻滯劑酚妥拉明/利尿劑速尿等）腦出血的綜合防治呼吸衰竭 周圍性呼吸衰竭 中樞性呼吸衰竭 常由于延髓呼吸中樞及上位腦干、丘腦下部、大腦呼吸調節中樞直接受累引起，表現呼吸的頻率和深度變化。 大腦半球、間腦病變時出現潮式呼吸； 腦橋病變表現長吸氣或從集式呼吸； 延髓病變表現為快慢深淺不一的雙吸或抽泣樣失調式呼吸。 處理腦水腫或腦疝，氣管插管機械通氣。腦出血的綜合防治（2）上消化道出血上消化道出血是腦卒中急性期嚴重并發癥之一，腦出血 中比較常見，是腦卒中早期主要的死亡原因之一。表現急性潰瘍、胃粘膜出血性糜爛和出血性胃炎等病變。可能的發病機制 腦卒中侵犯或影響丘腦下部，使垂體釋放促腎上腺

41、皮質激素增加，a引起腎上腺皮質激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多;b交感神經張力增高，血兒茶酚胺濃度增加，導致胃血管收縮及粘膜缺血，粘膜屏障受損；c丘腦下部受損使迷走神經活動過度增加大量乙酰膽堿使胃酸及胃蛋白酶進一步增高，導致應激性潰瘍發生；d外源性的大量激素使用也是應激性潰瘍促發因素。腦出血的綜合防治上消化道出血處理原則 1是積極治療腦出血； 2是防治胃腸道出血，保護胃粘膜，降低和中和胃酸，止血及預防再出血。 具體治療措施（同一般的消化道出血相近）有盡早下胃管；制酸劑H2受體阻滯劑（H2RA）、質子泵抑制劑（PPI）、靜滴或肌注止血藥等腦出血的綜合防治（3）褥 瘡 褥瘡是腦血管病患者因護理

42、不當導致的最常見并發癥，甚至引起全身的嚴重感染。褥瘡的預防 1對于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴格執行12小時翻身1次的制度，動作輕柔，嚴禁止在床上拖拉患者，以免發生皮膚擦傷。 2保持床單平整及時更換被尿便污染的尿布或中單。 3保持皮膚清潔，床上擦澡，在翻身時對骶尾部和骨隆起部位進行按摩。 4對于易受壓部位骶尾部和骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件的可使用氣墊床。腦出血的綜合防治褥瘡的處理：當受壓部位出現皮膚發紅、腫脹變硬時，應避免該部位繼續受壓，局部涂以2%的碘酒或0.5%的碘伏，每日數次。當皮膚發紅區出現水泡時，在無菌操作下抽出水泡內液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以0.5%的碘伏，每日數次。皮膚出

43、現表皮破損，局部涂以0.5%的碘伏，每4小時1次，創面可用新鮮雞蛋內皮貼敷，促進表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各一次，每次1520分鐘。當出現壞死，形成潰瘍或較深、大要進行外科清創換藥或全身使用抗生素等（術前創面分泌物做細菌培養和藥敏試驗）。腦出血的綜合防治（4）中樞性高熱中樞性高熱的特點： 1 持續3940。 2 軀干皮膚溫度高而肢體溫度不高。 3 不出汗； 4 解熱鎮痛劑不能降溫； 5 無感染的血象改變，不伴寒戰及其他感染中毒征象； 6 常伴有其他丘腦下部損害癥狀，如胃腸道應激性潰瘍、血糖升高和蛋白尿等。腦出血的綜合防治中樞性高熱的處理 1、是病因治療，積極治療腦出血，處理腦疝； 2

44、、是對癥治療，進行物理降溫。腦出血的綜合防治什么是中線結構與中線癥狀？什么是中線結構與中線癥狀？ 中線結構 包括胼胝體、透明隔、第三腦室、丘腦下部、腦干、第四腦室、小腦蚓部等。 中線癥狀： 意識障礙逐漸加深。 中樞性呼吸困難及肺水腫 胃應激性潰瘍，嘔吐咖啡樣物質 尿崩癥，高血糖及尿糖陽性 血壓不穩，急驟升高及血壓下降 中樞性高熱 汗分泌異常，表現大汗或無汗 去大腦強直或去皮質強直 兩側瞳孔縮小、散大或不等大 可出現雙側錐體束征 眼球分離性斜視或眼球浮動。腦出血的綜合防治 (4) 水電解質紊亂 （5）吞咽困難）吞咽困難 （6）尿失禁與尿路感染）尿失禁與尿路感染 尿路感染主要繼發于尿失禁和留置導尿

45、尿路感染主要繼發于尿失禁和留置導尿管的患者管的患者 （7）腦卒中后抑郁與焦慮癥）腦卒中后抑郁與焦慮癥腦出血的綜合防治（8）急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭（ARFARF）對于并發ARF患者首先減少或停止甘露醇的使用，同時避免對腎功能有損害的藥物，控制補液量，保持入出平衡，為促進體內水分的排出，首先應用速尿40100mg肌注，每日24次。如無尿或少尿，應進行透析治療，積極糾正水電解質和酸堿平衡紊亂。腦出血的綜合防治（9）心臟損害腦心綜合征）心臟損害腦心綜合征腦心綜合征是指因急性腦病（主要為腦卒中、急性顱腦外傷），累及丘腦下部、腦干和自主神經系統（交感神經過發生神經過度緊張、腎上腺皮質功能亢進、血中

46、兒茶酚胺量增高）神經體液調節功能紊亂和肺水腫，導致心血管功能障礙，發生類似急性心梗、心肌缺血、心律失常和心力衰竭，隨腦病的好轉異常的心電圖亦隨之恢復，不包括中風前已有的心臟病。（1 10）深部靜脈血栓形成（）深部靜脈血栓形成（DVTDVT）與肺栓塞（）與肺栓塞（PEPE） 對于癱瘓程度重，長期臥床年老或者有心房顫動者應重視DVT及PE的預防，鼓勵患者盡早活動，腿抬高，盡量避免癱瘓側下肢靜脈輸液等腦出血的綜合防治（1 11）腦卒中繼發癲癇）腦卒中繼發癲癇發生率為714%，腦出血急性期的癲癇發作稱癇性發作，中風發病23個月后再發生的癲癇診斷為卒中引起的繼發性癲癇。 處理： （1）對于有癇性發作危險

47、性的患者應保持氣道通暢、持續吸氧、維持體溫正常、糾正水電解質紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫，不推薦預防抗癇治療。 （2）對于腦出血急性期癇性發作可用抗痙攣治療，孤立出現的一次發作經控制后可不繼續用抗痙攣藥，若出現癲癇持續狀態，可按癲癇持續狀態的治療原則進行處置；中風發病23個月后再發生的癲癇則應按癲癇的常規方法進行長期藥物治療。腦出血的綜合防治（1 12）頑固性呃逆的處理）頑固性呃逆的處理 原因較復雜，即可以是原發性或者繼發性腦干特別是延髓損害引起，亦可以是其他原因如電解質紊亂、胃腸功能紊亂、精神因素等，病初出現者常見于延髓受累所致。處理: 其一，明確病因，針對病因治療。 其二，不能忽視的對癥治療

48、。 1). 維生素B6 500mg靜滴； 2). 利多卡因100200mg緩慢靜滴； 3). 心痛定10mg 每日三次服用； 4). 苯妥因鈉0。1每日三次服用； 5). 氟哌啶醇5mg肌肉注射，每天12次，好轉后可改口服 2mg Tid 連用23天； 6). 氯丙嗪注射或穴位注射：可取內關、足三里、膈腧、行間等穴，每次取左右各兩穴，每穴各5mg 7). 刺激迷走神經反射法，如用棉簽反復擦拭咽部使之嘔 吐；或者是壓迫眼球等。 8). 令患者深吸氣后屏氣不呼出，使血中二氧化碳增高，可抑制呃逆。 9).亦可試用阿托品、654-2肌注，抑制副交感神經。腦出血的綜合防治（13）顱高壓及腦疝形成腦出血后

49、顱內高壓，可引起腦組織向壓力向相對較低的部位移位形成腦疝。常見的有小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝。小腦幕切跡疝：一側大腦半球占位性病變引起顳葉海馬鉤回疝入小腦幕切跡孔，使中腦變形、移位、同側的動眼N受牽扯及壓迫，中腦導水管受壓引起腦脊液循環及血液受阻進一步加劇顱高壓。意識障礙加深、病側瞳孔初縮小、隨后散大，血壓升高呼吸及脈搏變慢，病情進一步惡化，可見雙側瞳孔散大，去大腦強直，最終呼吸、心跳停止。枕骨大孔疝：后顱窩病變，小腦扁桃體疝入枕骨大孔，延髓受壓，臨床表現為突發昏迷，呼吸停止。疑腦疝時腰穿應為禁忌。腦出血的綜合防治（二）腦出血手術治療 自發性腦出血患者是否需手術治療，及手術治療的時機為何，目前均

50、尚無定論。 手術目的主要是盡快清除血腫、減輕顱內壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。 根據出血部位及出血量決定治療方案 腦出血的綜合防治外科治療方案 (1)基底節區出血：小量出血可內科保守治療；中等量出血(殼核出血30ml，丘腦出血15m1)可根據病情、出血部位和醫療條件，在合適時機選擇微創穿刺血腫清除術或小骨窗血腫清除術，及時清除血腫，大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨瓣減壓血腫清除術，以挽救生命。 (2)小腦出血：易形成腦疝，出血量10ml，或直徑3cm，或合并明顯腦積水，應盡快手術治療。 (3)腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命

51、或出血管畸形引起需外科治療外，多行內科保守治療。 (4)腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療（或腦脊液置換術）。腦出血的綜合防治 去骨瓣減壓術去骨瓣減壓術 對顱壓非常高的減壓較充分，但已經較少單獨采用。 內窺鏡血腫清除術內窺鏡血腫清除術 只有少數醫院在試行階段。小骨窗手小骨窗手術術 止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫由于止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分。 微創穿刺血腫清除術微創穿刺血腫清除術 適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發生再出血，優點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術，同時由于不需要復雜的儀器設備，術后引流可放置時間較長，感染機會較少，現已在國內廣泛開展。 目前正在利用YL-I型穿刺針進行多中心、隨機對照研究，不久將能取得較客觀的評價. 全腦室出血采用腦室穿刺引流術加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。腦出血的綜合防治腦出血急性期生命預后的判定： 腦出血在CVD中死亡率是最高的，預后與諸