1、東莞市第六人民醫院住院病歷質量檢查評分表項目標準分值基 本 要 求缺 陷 內 容扣分 標準評分首 頁10分項目齊全、準確，字跡清楚、嚴禁涂改。出院后24小時內完成。1項未填寫扣0.5分，3項未填寫乙級(自然缺項除外)0.5/項傳染病漏報乙級門(急)診診斷未填寫1門(急)診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫1入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫乙級出院診斷填寫有缺陷0.5出院情況未填寫或有缺陷0.5/項醫院感染未填寫1手術、操作名稱未填寫1手術、操作名稱填寫有缺陷0.5有病理診斷報告，病理診斷未填寫1/項病理診斷填寫有缺陷0.5/項過敏藥物空白或填寫錯誤1缺三級醫生簽名2/級入 院記錄20分1

2、、入院24小時內由住院醫師完成。 2、一般項目齊全（10項）。 3、主訴體現癥狀（或體征）+持續時間。 4、現病史必須與主訴相關、相符、能反映本次疾病起始、演變、診療過程及一般情況變化、重點突出、慨念明確、運用術語準確、有鑒別診斷資料。 5、既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全、傳染病有流行病史、小兒有喂養史。 6、體格檢查項目齊全，記錄全面系統，有專科重點檢查。 7、輔助檢查（入院時已獲得）結果抄錄正確。 8、診斷確切，依據充分，主次排列有序。 9、主治（或以上）醫師在48小時內有審核簽字。入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時完成4入院記錄缺本醫療機構注冊的醫師簽名乙級一般項目填寫不全0.

3、5/項主訴描述有缺陷1現病史描述主要癥狀不明確3發病誘因、主要疾病發展變化過程、診治情況敘述不清、描述不準確2/項敘述混亂、顛倒、層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史（既往史、個人史、婚育史、家族史）2/項體格檢查一般項目遺漏0.5/項體格檢查遺漏系統或主要陽性體征乙級缺有鑒別診斷意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規范1缺必要的專科或重點檢查乙級必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0.5/處診斷不確切、依據不充分2診斷主次顛倒2主要疾病漏診丙級遺漏診斷1/個應有而無最后診斷或修正診斷248小時內無主治（或以上）醫師審核簽字2病程 記錄40分1首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成，內容包括

4、病例特點、擬診討論和診療計劃等。 2日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫囑的時間，輔助檢查結果異常的結果、分析及處理措施。有反映醫師履行告知義務和解答患者疑問的記錄。 3病程記錄時限：病危：隨時記錄，每天至少一次，時間應具體到分鐘。病重：至少2天記錄一次。穩定（一般）：3天記錄一次。 4上級醫師首次查房記錄應當在患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃。 5上級醫師查房記錄：病危患者每天、病重患者3天內、病情穩定患者5天必須有上級醫師查房記錄，疑難危重病人必須有主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。6疑難，危重病例有病

5、情討論記錄。 7交接班或轉科必須有記錄，交班（轉出）記錄要在交班（轉出）前書寫完成，接班（轉入）記錄要在接班（轉入）后24小時內完成。 8住院時間超過一個月的要有階段小結。9搶救記錄必須及時完成，特殊情況下必須在搶救后6小時內補記。 10死亡討論記錄在患者死亡后一周內完成。 11會診記錄內容齊全，包括會診時間及醫師簽字。 12術前要有手術者，麻醉師查看病人的記錄，有手術前一天的病程記錄，有術前小結，患者病情較重或手術難度較大的要有術前討論。 13手術記錄由手術者書寫，并于手術后24小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫，必須有手術者簽字。 14術后首次病程記錄要及時完成，術后連續三天要有病程記錄

6、，三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。 15麻醉記錄項目齊全，有麻醉醫師簽字。16特殊檢查（治療）操作應及時記錄。首次病程記錄未在8小時內完成5首次病程記錄中缺病例特點、擬診討論或診療計劃3/項首次病程記錄內容不規范1/項未按規定時間書寫病程記錄2/次病程記錄內容不全面（包栝其他特殊記錄）1/項搶救病歷無搶救記錄乙級搶救記錄內容有缺陷2/項無交接班記錄2/次無階段小結2/次無轉出、轉入記錄乙級缺有創診療操作記錄乙級有創診療操作記錄有缺陷2缺死亡討論記錄乙級死亡討論記錄有缺陷1/項缺會診記錄單2/次會診記錄有缺陷1/處上級醫師首次查房未在48小時內完成3上級醫師首次查房記錄有缺陷1規定時間內無

7、上級醫師查房記錄2/次實習醫師書寫病程記錄未有上級醫師審核并簽名2有陽性結果，無相應處理和記錄1影響診斷與治療的陽線結果，無相應處理和記錄乙級擇期手術缺術前小結乙級病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄乙級缺術前手術者查看病人的記錄1缺麻醉醫師術前訪視病人記錄2缺麻醉記錄單丙級缺麻醉記錄單有缺陷1/項缺麻醉醫師術后訪視病人記錄2缺手術安全核查記錄乙級缺手術記錄丙級手術記錄內容有明顯缺陷2/處手術記錄未在術后24小時內完成5手術記錄由第一助手書寫而無手術者簽字3缺術后首次病程記錄2術后病程記錄有缺陷1術后三天內無手術者或上級醫師查看病人的記錄4出 院 記 錄10分1、患者出院后24小時內完成，內

8、容全面，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院醫囑、醫師簽名。2、死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。缺出院(死亡)記錄乙級出院(死亡)記錄24小時內未完成5出院(死亡)記錄有缺陷2/處出院(死亡)記錄缺上級醫師簽名2輔 助 檢 查 5分按廣東省常見病基本診療規范的要求，完善各項檢驗。缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單乙級缺應有的檢查報告單1/張報告單、檢驗單粘貼不規范，不整齊或缺標記1基 本 要 求 和 醫 囑 單5分1、字跡清楚、無錯別字、無自造字、不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 2、簽名要能辨認； 3、醫囑內容應當準確、清楚、每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間

9、，應當具體到分鐘。 4、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄等）丙級有明顯涂改乙級字跡潦草不能辨認2病歷楣欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.5/項用藍黑、碳素之外的墨水書寫5缺醫囑時間或醫師簽名2/處知 情 同 意 書10分手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后出現的并發癥、手術風險、患者（近親屬）和醫師簽名等。特殊檢查(治療)同意書包括特殊檢查(治療)項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者和醫師簽名等。缺手術同意書或有效簽名乙級缺麻醉知情同意書或有效簽名乙級缺輸血同意書或有效簽名乙級缺特殊檢查（治療）同意書或有效簽名乙級各類同意書缺項2/項病情危重患者，未發病危或病重通知