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文檔簡介

1、護理部創建“平安醫院”自查報告根據壩區衛生局、重慶市壩區社會治安綜合治理委員會辦公室聯合下發沙衛生發20132號文件要求，結合本部門的具體實際工作情況，梳理涉及的問題，其自查結果總結如下：根據文件內容，我部門將主要對“綜合安全管理”第三點、“醫院安全管理”中第四點、第六點、第八點、第十點以及“醫療服務質量”進行重點管理和監督，并嚴格落實各項制度。一、 各住院病區均有住院患者的陪伴制度。（1分）二、 消毒供應室有崗位職責，操作規程。（1分）三、 對住院患者有“入院患者評估單”“患者安全巡查制度”“患者安全巡查表”“患者請假制度”、“住院患者發生墜床、跌傷的應急預案及程序”、“患者墜床與跌倒報告與

2、傷情認定制度”等。（2分）四、 不定期與后勤服務科一起對全院醫廢進行管理，要求各科室嚴格按照醫院醫療廢物相關管理規定進行分類、貯存、收集、轉運，并完善了廢物回收登記雙簽字手續，確保暫存間醫療費廢物不得超過48小時。（1分）五、 消毒鍋的安全使用和維護每天記錄、使用監測情況bd測試每天/次，生物監測每周/次，中心供氧有氧氣日常防護每日三次，有應急預案；均有記錄。（1分）六、 消毒鍋工作人員均持證上崗；未取得護士執業證和執業地點未變更到本單位的護理人員，不能單獨值班；均按要求執行。（2.5分）七、 有護理管理體系，護理質量控制體系，各層次護士有績效考核標準。（4分）八、 醫療質量和醫療安全管理制度

3、措施完成，執行嚴格，加強醫療技術臨床應用管理，促進合理用藥。（5分）（一）加強職能部門的監管和指導作用，在護理管理中，每月不定期由質控人員分組對全院各科護理技術規范進行檢查，并每月匯總到護理部，對存在問題的科室監督落實整改，有記錄。（二）每周兩次護士長夜查房制，主要包括護士在崗情況、危重及大手術病人的各種護理要點、急救藥品物品管理、病區環境、病人安全、護生規培生帶教等內容。（有記錄）（三）每月護士長例會和質控小組會議上傳達相關護理信息，布置工作任務，通報質量檢查中出現的問題和改進方式、驗證結果等。（有記錄）（四）每周按照醫院行政查房計劃表和護理部行政查房表內容包括院感控制、科室質量管理、運行病歷書寫、責任制排班模式、應急預案及流程，護理核心制度執行情況、病人安全管理、急救藥品物品管理、分級護理制度、“

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