1、本word文檔 可編輯 可修改78.急性循環衰竭中國急診臨床實踐專家共識（2020）要點1概述急性循環衰竭（acutecirculatoryfailure，ACF），是指由于失血、細菌感染等多種原因引起的急性循環系統功能障礙，以致氧輸送不能保證機體代謝需要，從而引起細胞缺氧的病理生理狀況。休克是急性循環衰竭的臨床表現，常常導致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環衰竭。研究顯示急性循環衰竭（休克)中，分布性休克占66（其中膿毒性休克占62），低血容量性休克占16，心源性休克占17，梗阻性休克占2。急診嚴重膿毒癥的發病率為6.4，其中約31的患者發生休克；伴有顱腦

2、傷的多發傷患者，其休克發生率高達2668；心肌梗塞患者發生心源性休克的比例約為7.5。急性循環衰竭（休克）嚴重威脅患者生命，如嚴重膿毒癥病死率30，而合并急性循環衰竭（休克）患者病死率可達50。2共識制定的方法學專家組成員在審閱文獻的基礎上，結合自身臨床經驗，制定出共識框架，經過2次討論和反復修改，最終完成該共識，并得出推薦意見。之后每位專家按照10分制（0分為完全不同意，10分為完全同意）對每條推薦意見進行評分，計算出推薦力度值（專家評分的中位數標準差）并標注于每條推薦意見之后。3病理生理急性循環衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環的功能障礙。4早期識別及診斷不同原因引起急性循環衰竭（休

3、克）的病理生理過程不同，早期臨床表現也有所不同，所以識別應個體化。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現，診斷中還應包括預后評估等。推薦意見：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環衰竭（休克）。（9.710.52）4.1病因導致急性循環衰竭（休克）的原因眾多，各類型休克病因不一。4.2臨床表現急性循環衰竭（休克）典型的組織灌注不足的臨床表現包括：意識改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標。尿量減少：充分補液尿量仍然0.5ml/（kgh），提示腎臟血流減少、循環容量不足。皮膚濕冷、發紺、蒼白、花斑等臨床表現；毛細血管充盈時間2s，這些

4、均反映了外周組織的低灌注。盡管急性循環衰竭（休克）常常合并低血壓（定義為收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg），但低血壓并非急性循環衰竭（休克）診斷的必要條件。文獻中將急性循環衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環障礙的情況稱為隱匿性休克或微循環性休克。不同類型的急性循環衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現。分布性休克患者可出現發熱、寒顫等；低血容量性休克患者可出現活動性出血、低體溫等；心源性休克患者可出現心悸、氣促或胸悶等；梗阻性休克患者可能會出現呼吸困難或胸痛等。推薦意見2：急性循環衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現包括

5、意識改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補液后尿量仍然0.5ml/（kgh），皮膚濕冷、發紺、花斑、毛細血管充盈時間2秒。（9.540.73）推薦意見3：血壓不是診斷急性循環衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環衰竭（休克）。（9.391.42）4.3輔助檢查4.3.1診斷急性循環衰竭（休克）的輔助檢查血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標，動脈血乳酸反映全身細胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區域缺氧狀況。推薦意見：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環衰竭（休克）的重要依據。（9.221.07）動脈血氣：動脈血氣分析能夠反映機體通氣、氧合及酸堿平衡狀態，有助評價患者的呼吸和循環

6、功能。急性循環衰竭（休克）患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。創傷性休克中堿剩余（BE）水平是評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴重程度及持續時間的間接敏感指標4.3.2明確病因的輔助檢查明確病因對進一步治療急性循環衰竭（休克）患者具有極其重要的意義（見表1）。急性循環衰竭（休克）按病因可分為膿毒性休克、創傷性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、燒傷性休克等；按血流動力學可分為分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。4.4預后評估APACHE評分、SOFA評分和血乳酸水平是急性循環衰竭（休克）患者預后評估的可靠指標。推薦意見5：APACHE評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預后。（

7、9.411.42）5治療5.1治療原則5.1.1治療目標急性循環衰竭（休克）治療總目標是采取個體化措施改善氧利用障礙及微循環，恢復內環境穩定。而不同階段治療目標應有所不同，并監測相應指標。2013年新英格蘭雜志上發表的綜述闡明急性循環衰竭（休克）治療可分為4期：第一期急救階段：治療目標為最大限度地維持生命體征的穩定，保證血壓、心率以及心輸出量在正常或安全范圍，以搶救患者生命。第二期優化調整階段：治療目標為增加細胞氧供。第三期穩定階段：治療目標為防治器官功能障礙，即使在血流動力學穩定后仍應保持高度注意。最后，在第四期降階治療階段：治療目標為撤離血管活性藥物，應用利尿劑或腎臟替代療法（CRRT）調

8、整容量，達到液體負平衡，恢復內環境穩定。這個分期方法對臨床治療患者有指導意義。推薦意見6：急性循環衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環，恢復內環境穩定。（9.300.86）5.1.2指標監測一般臨床監測包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態等指標。血流動力學監測：包括無創、微創和有創血流動力學監測（見表2）。乳酸及乳酸清除率監測：推薦意見7：對急性循環衰竭（休克）患者應立即進行血流動力學監測，有條件的醫院應盡早將急性循環衰竭（休克）患者收入重癥/加強監護病房。（9.340.96）推薦意見8：急性循環衰竭（休克）治療過程中應動態觀察組織器官低灌注的臨床表現并監測血乳酸水平。（9

9、.440.74）5.2治療措施治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監護、鎮靜鎮痛、補充血容量、糾正酸堿失衡等內環境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護等（見圖2）。5.2.1病因治療病因治療是急性循環衰竭（休克）治療的基礎，各病因的具體治療措施各異，見表3。5.2.2對癥治療對癥治療可簡單記為VIP治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate)，液體復蘇（infuse)及改善心泵功能（pump)。5.2.2.1改善通氣部分急性循環衰竭（休克）患者需要接受機械通氣以改善通氣狀況。5.2.2.2液體復蘇建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。

10、無條件或患者病情不允許時，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。萬分緊急時，也可考慮骨髓腔輸液。液體類型選擇：晶體液可作為首選，必要時加用膠體液，如白蛋白。補液順序先晶體后膠體液體輸注速度：液體應快速輸注以觀察機體對輸注液體的反應，但要避免過快而導致肺水腫，一般采用300500ml液體在2030min內輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。容量負荷實驗：液體復蘇的終點：結合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。推薦意見9：急性循環衰竭（休克）患者應第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進行液體復蘇，復蘇液體首選晶體液。（9.340.96）

11、5.2.2.3改善心泵功能血管活性藥物：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇的基礎上，但對于威脅生命的極度低血壓，或經短時間大量液體復蘇不能糾正的低血壓，可在液體復蘇的同時使用血管活性藥物，以盡快提升平均動脈壓并恢復全身血流。首選去甲腎上腺素，盡可能通過中心靜脈通路輸注。臨床應用去甲腎上腺素時，多表現為平均動脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。去甲腎上腺素常用劑量為0.12.0g/（kgmin）。在高血流動力學狀態的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應用小劑量血管加壓素可能會使血壓顯著增高。正性肌力藥物：前負荷良好而心輸出量仍不足時可考慮給予正性肌力藥物。此時需給

12、予正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺，起始劑量23g/（kgmin），靜脈滴注速度根據癥狀、尿量等調整。磷酸二酯酶抑制劑包括米力農、依諾苷酮等，具有強心和舒張血管的綜合效應，可增強多巴酚丁胺的作用。當腎上腺素能受體作用下調，或患者近期應用受體阻滯劑時，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。推薦意見10：血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇治療的基礎上，首選去甲腎上腺素。（9.181.04）推薦意見11：前負荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。（9.380.87）5.2.3調控全身性炎癥反應液體復蘇治療旨在恢復循環量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應的發生。因此，應盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級聯反

13、應，保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微循環。故抗炎治療可作為急性循環衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質激素等。推薦意見12：調控全身性炎癥反應可以作為急性循環衰竭患者的治療措施之一。（9.450.82）5.2.4器官功能保護推薦意見13：即使急性循環衰竭（休克）患者血流動力學參數穩定時，仍應關注組織灌注，保護器官功能。（9.710.59）5.3常見類型急性循環衰竭要點5.3.1分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進行初始復蘇的最初6內達到：（1）中心靜脈壓812cmH2O；（2）平均動脈壓（MAP）65mmHg；（3）尿量0.5ml/（kgh）；（4）上腔靜脈血氧飽和度0.70或混合

14、靜脈血氧飽和度0.65。治療起始1內開始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標本（血、痰、分泌物等），及時引流感染灶并清除壞死組織。中毒性休克：祛除殘余毒物（通過洗胃、導瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。吸毒患者有疑似生命危險、或與阿片類藥物相關的緊急情況，應給與納洛酮。過敏性休克：祛除過敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。神經源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環功能，使用腎上腺素、糖皮質激素靜脈注射治療。5.3.2低血容量性休克創傷性休克：創傷性休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴重創傷患者目標收縮壓設定為8090mmHg，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴重創傷患者平均

15、動脈壓維持在80mmHg乳酸升高和堿剩余負值增大是評估出血情況的敏感指標，紅細胞壓積在4時內下降10也提示有活動性出血。未明確出血部位的患者應盡早超聲、CT檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時手術、介入治療充分止血。有活動性出血患者采用限制性液體復蘇治療，晶體液與膠體液按2：1比例輸注。急性失血患者當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）仍低于70或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）仍低于65，可考慮輸入紅細胞。輸全血或紅細胞應以紅細胞壓積30為目標。此外還應保持患者體溫、監測并預防凝血功能障礙。5.3.3心源性休克心源性休克：按基礎疾病進行相應治療。心肌梗死、冠心病患者應緊急進行血運重建治療，如溶栓、經皮冠脈介入（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）或主動脈內球囊反搏（IABP）；度房室傳導阻滯安裝起搏器；室速、室顫使用電復律或抗心律失常藥物治療；慢性心臟疾病（如心肌病）則使用內科保守治療；左心系