1、糖尿病足創面修復治療專家共識（最全版）糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一,給患者帶來極大的痛苦及沉重 的經濟負擔，其常見臨床表現為慢性潰瘍，導致最嚴重的結局是截肢（趾） 甚至死亡。據統計糖尿病患者一生中發生足部潰瘍的風險達25% ,其中有 14%24%的足潰瘍患者需要截肢1 。在許多國家糖尿病足是截肢的首位 原因2,全球每20秒就有一個人因糖尿病足截肢。國際糖尿病足工作組對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經 病變及各種不同程度的下肢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和（或） 深部組織的破壞引。糖尿病足大致分三種類型：神經型、缺血型、混合型。 我國糖尿病足以混合型為主,其次為缺血型，而單純神

2、經型少見4。對糖 尿病足潰瘍規范的評估和清創有利于促進創面愈合，降低截肢率。一、糖尿病足評估（一）糖尿病足的潰瘍分級目前，國內外對糖尿病足分級分期采用的方法主要有Wagner評級和 Texas分級分期。1 . Wagner 評級是Meggitt等在1976年建立,經Wagner改良后在1981年正式應 用于臨床。Wagner分級越高，截肢的可能性越大,同時治愈率與好轉率 越低5,6。是目前針對糖尿病足病情發展評價應用最廣泛的評級系統（表 1 ）o*1虢尿嫻足的分純的缺帖賞但11幀無略1處滋&線曲宙.思專很冊ft.穿遺理it松孵疸令饒-袒mtWMfHii.足nt齊切足側待if為越性環At.表1糖

3、尿病足的Wagner分級2 . Texas 分級是由美國Texas San Antonio大學lavery等7提出的（表2 ）,此分 級包括了對創面深度、感染和缺血程度的評估。i WWftW的Tcm分JS斧皺井成Owl特點0圧Uffma史ASI無JB豎血型血.ittkm2ttCB1合并!*?adbi為嫌椰氓血序仔表2糖尿病足的Texas分級（二）糖尿病足感染分級2016年國際糖尿病足工作組對糖尿病足創面感染的嚴重程度做了分 類，具體見表漳&來*虞883affft2rt!ll 上） 壓柞哎理柞 JB鍛但飆久皮狀涇慮京fll級使何汀斑區卄tir伏我泉的伏皮決決ti復砲的）【他同陀幡隊丫皿図忻jwm

4、.anjjuTZ茨網什乘林冊&1林無淙） MI55和空,UIPP任鶴紅力聽幷:2m（創EW!3h辭9戒36。（3 t 2丹如坪収十Wa2o次gall W3匕it分壓4 mod如. uiiaftMin宀伸;師:惻以也匸仲呱l【&K： JUQjSOi翳事倉SUS令牛靈fi總S廉您iLm.HS4M5皿表3糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分級二、糖尿病足創面處理糖尿病足潰瘍愈合過程屬于病理性愈合，易形成慢性難愈性創面，創 面難以出現正常生理性愈合的階聯反應。因此,要重視全身因素治療,如 控制血糖、血壓、血脂,抗感染，改善微循環外，還必須重視對慢性創面 本身的規范處理，只有全身與局部的綜合協調治療才能

5、促使慢性難愈性創 面愈合。（）抗感染糖尿病足創面感染的治療在細菌培養和藥敏未出報告前需要根據患者 的臨床表現、生化指標、影像學檢查等綜合評估感染fg況后經驗性用藥， 在獲得細菌培養和藥敏結果后選擇敏感抗生素。Wagner 1、2級，輕度 感染、營養狀態尚良好、入院前尚未應用抗生素的患者，其感染以全黃色 葡萄球菌、停乳鏈球菌等多見，青霉素類可作為首選；對于糖尿病足 Wagner35級及中、重度感染者，這類患者入院時血紅蛋白、白蛋白水 平比較低，其感染以變形桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿 菌感染比較常見，可以選擇氨基糖苜類（如阿米卡星、慶大霉素）、三代 頭抱（如頭抱他唳）及碳青霉烯（如

6、亞胺培南）等8。對于嚴重感染但藥 敏報告未出的患者，可聯合兩種抗生素以覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌,在藥 敏報告出來后再調整抗生素。（二）清創及時有效的清創對促進后期創面愈合十分必要，手術清創過程中對壞 死組織的識別和清除、對健康組織的保留和保護是決定清創效果的關鍵因 素。1清創時機清創是糖尿病足治療中至關重要的環節，過早、過遲的清創均不利于 啟動、維持傷口的正常修復過程。感染性創面清創：評估一旦明確后，推薦初始銳器清創處理，對于存 在膿腫、氣性壞疽或壞死性筋膜炎的足部感染應緊急予以相應的外科處置 9,這是防止感染擴散的重要手段。糖尿病合并下肢血管病變形成的缺血性潰瘍,銳性清創帶來新的創面, 清創過

7、程中因為創傷、出血，進而啟動凝血機制，從而微血管內血栓形成, 常進一步加重微循環障礙，引發新的組織壞死，這也是清創術后出現更大 范圍組織壞死的根本原因。這種情況下，建議采用柔性清創技術，或在充 分改善下肢血供且缺血組織度過再灌注損傷期后再實施手術清創。對于濕 性壞疽的清創，伴有膿腫形成的創面可切開引流以達到創面減壓的目的， 或對可見的壞死組織進行有限適度地清創,但不宜在未開通下肢血管或血 管重建之前做擴大的組織清創或截趾。2清創方法(1 )機械方法：外科或銳性清創：該方法是用手術刀片清理角化邊 緣和潰瘍基底，直到出血為止，是最快、最有效的將壞死組織及碎片從創 面床清除的方法。其優點是清創比較徹

8、底,然而，這種方法對醫師的外科 技術和解剖學知識要求高，并且會使創面擴大，患者常感到疼痛難忍。 濕-干(wet-to-dry )法：先用濕紗布覆蓋創面床，待紗布變干，失活的 組織黏附在紗布上隨黏附物質被帶走。這種方法對組織的活性沒有選擇 性，可能會帶走新鮮肉芽組織，對沒有足部神經病變的患者造成極大的痛 苦。生物清創：將綠頭蠅的無菌蛆直接放在感染的創面上，利用蛆蟲消 化壞死組織和病原體的特性進行清創。然而在我國目前沒有上市的醫用生 物蛆蟲,并且患者對蛆蟲存在抵觸情緒。(2 )非機械方法：酶促清創:膠原酶軟膏是美國食品藥品監督管理 局正式批準的酶學清創藥物,可直接應用在傷口區域，降解膠原組織。其

9、優點是換藥方便、患者痛苦小。多聚糖滴劑和葡聚糖高聚體多聚糖膠： 親水性強，能快速吸收壞死組織的滲出液,優點是能直接使用、技術要求 低。水凝膠：這種敷料為創面提供潮濕的環境，促進自體酶發揮酶溶清 創作用，是機體自然清創過程的補充，優點是適用于傷口的任何階段、對 傷口無害、技術要求低，與其他清創方法相比，這種方法見效晚。(3)超聲清創方法：該方法利用超聲波的空化、乳化和止血效應，在 沖洗射流中通過空化微射流和強大的壓力去除創面表面和深層的細菌和 真菌，能夠滌蕩污染傷口的異物,有效清除細菌，促進創面愈合10。相 比傳統方式，該法可以t匕較徹底地清創，同時還保護正常組織、神經和血 管，減小創口,同時，

10、對復雜不規則、創口較深、感染較嚴重的創面有深 入的清創效果11。三、糖尿病足創面修復（一）濕性敷料的應用濕性敷料治療糖尿病足潰瘍的原理是其能夠為傷口提供較為潮濕的環 境，壞死組織可被滲出液水合而釋放組織細胞自身的纖維蛋白溶酶以及其 他蛋白溶解酶,水解壞死組織,有利于吸收而達到清創效果12。濕性敷 料能夠營造一個相對密閉、潮濕的環境,在創面局部的微壞境形成低氧張 力,這種低氧環境能明顯促進創面成纖維細胞增生、刺激巨噬細胞釋放生 長因子以及加速新生血管形成，使創面愈合時間縮短。另外，濕性愈合療 法可以保護創面，隔絕外界環境中的微生物,降低感染率。濕性敷料主要 包括水膠體、水凝膠、藻酸鹽和泡沬敷料。

11、1水膠體敕料這類敷料通常包括一個支持材料（如半透薄膜、泡沬或聚酯纖維無紡 布）和一層親水/膠體粒子，可能含有生物相容性的凝膠蛋白質或多糖。當 接觸傷口滲出物時，這些材料將吸收傷口液體，因此可以創建一個潮濕的 環境。此夕卜,它們也是水和氧氣的半透膜。然而，也有質疑水膠體敷料是 否適于用在感染較重的傷口，由于缺氧過度潮濕的環境可加強壞死組織 的自我分解，可能増加傷口處感染的風險。凝膠通常應用于形成顆粒和上 皮形成的傷口，因此也可用于壞疽傷口,利于促進傷口清創。2水凝膠敕料這類敷料主要是用于維護高度潮濕的傷口壞境。水凝膠可以共價或非 共價交聯，以控制不斷膨脹的能力和維護其構象結構。水凝膠能夠促進清

12、創的組織自溶，更有效地干燥傷口，很少有滲出液。這類傷口敷料的一大 優點是，它們通常可以較好地應用和去除，對傷口床干擾較少。但是水凝 膠敷料如果用在分泌物過多的創面,會導致創面浸漬而無法愈合。3海藻酸鹽敷料海藻酸鹽能夠減少感染，減輕疼痛，吸收滲出液，促進傷口愈合，與 Ca2+、Mg2+、Ba2+和Mn2+等二價離子相互作用形成可逆的水凝膠， 具有良好的生物相容性和低毒性，還能夠結合生長因子，在細胞移植和傷 口敷料中廣泛運用。4泡沫型敷料泡沬型傷口敷料主要用于中等或高引流傷口。通過選擇不同的聚合材 料、控制泡沫塑料的厚度可以有針對性地吸收傷口滲出液，保護創面。（二）封閉式負壓傷口治療傳統治療糖尿病

13、足潰瘍方法耗時長，效果差，封閉式負壓傷口治療技 術可以顯著改善創面壞境，加速創面愈合。采用封閉式負壓傷口治療后， 患足局部腫脹減輕,創面狀況改善，肉芽生長加快，在此基礎上聯合自體 植皮、異體植皮或其他修復方法,能加快創面愈合，縮短住院時間,并降 低截肢率。封閉式負壓傷口治療使創面與外界隔絕，可以達到防止污染和 交叉感染的效果，持續負壓使創面滲出物立即被吸走,從而有效保持創面 清潔并抑制細菌生長，最終達到促進創面肉芽生長、改善微循環和促進創 面愈合的目標13。（三）同種異體脫細胞真皮/自體皮瓣移植1同種異體脫細胞真皮皮瓣移植其基質是同種異體皮膚經過特殊處理去除皮膚組織內的細胞以及抗原 成分而保留

14、細胞外基質的生物材料，其具有無毒性、無刺激性、無免疫原 性的特點，是大片組織缺損患者修復機體形態及功能的新選擇14,可用 于覆蓋傷口創面、修復體表組織缺損。為保證修復成功,要求創面有較好 的血供，并徹底切除壞死組織,完善止血。2自體皮瓣移植自體皮瓣移植術可用于各種原因所致嚴重肢體外傷縱向較大面積的軟 組織缺損。血管、神經和骨等重要組織損傷暴露時,需覆蓋裸露的血管、 神經等組織，而游離皮片的移植無法修復，潰瘍部位又無使用局部轉移皮 瓣或帶蒂皮瓣的條件，且皮膚缺損面積大,受傷部位特殊,此時可考慮使 用自體皮瓣修復創面。自體血小板凝膠是將富含血小板的患者血漿加入含有凝血酶、氯化鈣 激活物和生長因子的

15、凝膠樣物質，局部應用能促進損傷組織修復再生。 2001年Margolis等15開始硏究應用自體血小板凝膠治療糖尿病足潰 瘍,取得良好療效。近年來，自體血小板凝膠技術是輔助治療糖尿病足的 研究熱點。自體血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍的作用機制尚未完全明確， 但較為公認的主要是其中富含的白細胞和生長因子等共同作用的結果 16。一方面，白細胞有抗感染和免疫調節作用；另一方面，白細胞還能 影響多種生長因子的釋放及血管內皮生長因子的產生，而血管內皮生長因 子對促進血管再生有重要的作用。自體血小板凝膠中的纖維蛋白，因其具 有黏附特性和纖維結合素的作用，本身就具有潛在的促進愈合的作用。當 自體血小板凝膠均勻覆蓋

16、皮膚潰瘍創面后，由于血小板破裂，在創面或潰 瘍表面覆蓋一層上述高濃度的生長因子促進創面的愈合，血小板本身及血 小板活化釋放一些抗菌活性肽來抵抗微生物以防止創面感染17。（五）創面生物制劑（細胞因子）治療現代創面修復概念認為,當機體受損傷時，損傷部位的周圍組織或細 胞會分泌多種促創面愈合因子，如：成纖維細胞、血管內皮細胞、平滑肌 細胞、上皮細胞、成肌細胞等。實驗證明，自發的創面修復達不到最大速 度，其分子環境中的細胞因子也達不到最適水平，特別是多種難愈性創面, 致使創面長期難以愈合，而通過外加這些細胞因子的方法，可加速創面的 愈合。目前應用于臨床并制成創面生物制劑的細胞因子有成纖維細胞生長 因子

17、、表皮生長因子、內皮生長因子、血小板源生長因子、轉化生長因子 等。但具體哪種生長因子促進糖尿病足潰瘍愈合效果最好，目前尚無定論, 尚需要進一步的研究來證實。四、截肢指征及避免原則對糖尿病足實行的截肢/截趾手術，是一種破壞性致殘的方法，由于難 愈性創面嚴重影響患者的生存質量或肢/趾已喪失功能無保存價值或危及 生命的情況下選擇的治療方案。糖尿病足截肢平面的選擇,與患肢皮膚顏 色、皮膚溫度、營養狀況、動脈閉塞情況、神經病變情況、感染嚴重程度 以及年齡、性別、職業、生活習慣等因素密切相關，也是決定患者安裝假 肢后能否恢復自主步態、適應日常生活的主要因素，對于假肢步態、運動 量及舒適度具有重要意義18。

18、如果截肢平面過低，病變組織切除不完全, 可能導致感染和壞疽繼續向近端蔓延，引起傷口不愈、反復潰瘍、反復感 染等問題，往往需要再次施行截肢術19;如果截肢平面過高，則會對功 能恢復及假肢安裝造成很大影響（表4）。寢4的IS征畏週見和則 在某些不足之處需要時間以及實踐的檢驗，需要進一步深入的研究提供充 分的證據。因此，本共識只作為廣大醫護人員的參考工具,希望能為大家 的工作帶來便利以及幫助，也希望大家提供意見和建議，促進我國糖尿病 足創面管理的規范化。KKItrK電免卑禺:舉命 MdlS上象落?鼻* *4麗 Hl麗甬史伊址達劉令幷下戦林昧憐卜d內 !枇felMfiFT耳IWSWWMWWIIM下號H壞嚀fii干祈上升且也戊余卑尸伸功窪個IU 為 iun Irilifrtlti 8.H （ Rl. . IR Jt 白軽:m 埃翎匕不俺側何止從MSBII*繪霹理的JMk上JVIC及足耀M便顯發“丄；心壩夏科茨p聲&IfcWffidi.ffiJtI 郎M 上ffrfFJL仗flW.fW尊対更UHJt勸紅叭 x 饑UatVLU幣旺療卅61辻6個”Sfif RR?l傳:iraM歡卻門“匕！表4對糖尿病足患者施行截肢手術的指