1、最新 精品 Word 歡迎下載 可修改綏江縣周開榮藥店換發藥品經營許可證申請材料目錄一、藥品零售企業開辦（換證）申請表3頁二、書面驗收申請書4頁三、受理通知書5頁四、同意籌建藥品零售企業通知書6頁五、營業執照副本復印件7頁六、企業從業人員崗位設定登記表8頁七、法定代表人身份證復印件，以及無藥品管理法第76條、第83條規定情形的聲明9頁10頁八、企業負責人身份證、藥學技術資格證書與繼續教育培訓證明、任職文件、聘用協議、健康證復印件，以及無藥品管理法第76條規定情形的聲明11頁17頁九、質量負責人藥學技術資格證書與繼續教育培訓證明、任職文件、聘用協議、健康檢查證明的復印件，以及無藥品管理法第76條

2、規定情形的聲明18頁24頁十、處方審核人員任職文件、聘用協議、工作簡歷，以及無藥品管理法第76條規定情形和未在其他單位兼職的聲明25頁28頁十一、其他從業人員學歷證書、任職文件、聘用協議、健康證復印件，以及無藥品管理法第76條規定情形的聲明29頁36頁十二、質量管理組織機構結構圖37頁十三、注冊地址地理位置示意圖；經營場所平面布局圖；門面租賃協議、租賃方門面購置協議38頁43頁十四、設施設備目錄表44頁十五、企業制定的質量管理文件目錄45頁47頁十七、申請材料真實性的保證48頁十八、綏江縣食品藥品監督管理局出具的相關人員無藥品管理法第76條、第83條規定情形的證明材料49頁藥品零售企業開辦（換

3、證）申請表企業名稱綏江縣周開榮藥店注冊地址綏江縣中城鎮龍行大道（東段）12號1-11鋪倉庫地址無經營場所與倉庫經營場所面積 69.13倉庫面積0冷庫、冰箱或者冰柜容積冰箱208L經營方式零售所屬區域市主城區 縣主城區鄉鎮集鎮 村級經營范圍中藥飲片（只經營預包裝、配方調劑）、中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（不含血液制品、不含疫苗）、第二類精神藥品；其他：法定代表人周啟揚技術職稱藥師協理學歷/專業專科/中藥學企業負責人周開榮技術職稱藥師學歷/專業高中質量負責人周啟揚技術職稱藥師協理學歷/專業專科/中藥學處方審核人（駐店藥師）周開榮技術職稱藥師學歷/專業高中從業人員總數： 2 人；其

4、中，具有藥學及相關專業中專以上學歷或者具有藥學專業技術職稱人數： 2 人。聯系人周啟揚電真無驗收申請書綏江縣食品藥品監督管理局：我是綏江縣周開榮藥店的法定代表人周啟揚，我于2022年5月18日向貴局提出申請換發藥品經營許可證相關事宜，我按照貴局的要求進行了籌建。經自查，現經營場所面積符合相關驗收要求；藥學技術人員在職在崗；已配備與所經營藥品相適應的設施設備；周圍環境衛生整潔；各項條件已基本符合零售藥店驗收標準。特懇請貴局組織驗收為謝！ 企業名稱（公章）：綏江縣周開榮藥店 法定代表人： 年 月 日綏江縣周開榮藥店營業執照副本復印件企業從業人員崗位設定登記表填寫單位（公章

5、）：序號姓名任職崗位學歷/專業技術職稱崗前培訓及繼續教育健康檢查1周啟揚法定代表人專科/中藥學藥師協理合格健康2周開榮企業負責人高中藥師合格健康3周啟揚質量負責人專科/中藥學藥師協理合格健康4周開榮處方審核人高中藥師合格健康5周啟揚質量管理員專科/中藥學藥師協理合格健康6周啟揚質量驗收員專科/中藥學藥師協理合格健康7周啟揚藥品采購員專科/中藥學藥師協理合格健康8周啟揚養護員專科/中藥學藥師協理合格健康9周啟揚營業員專科/中藥學藥師協理合格健康10周開榮營業員高中藥師合格健康11周啟揚中藥飲片質量管理員專科/中藥學藥師協理合格健康12周啟揚中藥飲片質量驗收員專科/中藥學藥師協理合格健康13周啟揚

6、中藥飲片采購員專科/中藥學藥師協理合格健康14周啟揚中藥飲片調劑員專科/中藥學藥師協理合格健康注：按照云南省藥品經營質量管理規范現場檢查評定標準規定，企業應當設置崗位主要有：法定代表人、企業負責人、質量負責人、處方審核人（駐店藥師）、質量管理員、質量驗收員、藥品采購員、營業員及從事中藥飲片質量管理、驗收、采購、調劑工作的人員。綏江縣周開榮藥店法定代表人身份證復印件綏江縣周開榮藥店法定代表人聲 明發表聲明單位綏江縣周開榮藥店法定代表人周啟揚我單位及相關職工鄭重聲明：在我單位工作的 周啟揚，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條、第八十三條規定的違法情形；在我單位從法定代表人工作的 周啟揚，從202

7、2年 1 月 1 日起，為我單位在職在崗的工作人員，未在其他企業或者單位任職或者工作。若有虛假，我單位及相關人員將依法承擔一切法律責任。聲明人： 年 月 日法定代表人：（公章）年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日注：每位發表聲明的人員均要簽名并捺手印。綏江縣周開榮藥店企業負責人身份證復印件綏江縣周開榮藥店企業負責人藥學技術資格證書復印件綏江縣周開榮藥店企業負責人繼續教育培訓證明綏江縣周開榮藥店企業負責人任命書根據藥店經營管理工作需要和藥店章程，經藥店法定代表人周啟揚決定：任命周開榮

8、同志為綏江縣周開榮藥店企業負責人，全面負責藥店日常經營管理工作，自任命之日起履行其職責。企業名稱（公章）：綏江縣周開榮藥店法定代表人： 年 月 日綏江縣周開榮藥店企業負責人聘用協議甲方：綏江縣周開榮藥店綏江縣周開榮藥店決定聘用周開榮為企業負責人，經雙方協商一致，簽訂本協議：一、 期限聘用期限為五年，即從2022年1月1日起2022年12月31日止。二、工作職責周開榮為綏江縣周開榮藥店企業負責人，全面負責藥店日常管理工作。三、 工作時間及薪酬由于藥店人員少，每月休息兩天，月薪暫定2800元，以后工資隨著物價生活的改變而調整。四、 聘用協議解除在聘用期內，任何一方提出解除聘用意向應提前30天以書面

9、形式通知對方，辦妥手續后方可離職。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，并共同遵守。協議自簽訂之日起生效。 甲方（蓋章）： 乙方：法定代表人：年 月 日 年 月 日綏江縣周開榮藥店企業負責人健康證復印件綏江縣周開榮藥店企業負責人聲 明發表聲明單位綏江縣周開榮藥店法定代表人周啟揚我單位及相關職工鄭重聲明：在我單位工作的 周開榮，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條規定的違法情形；在我單位從事企業負責人工作的 周開榮，從 2022 年 1 月 1 日起，為我單位在職在崗的工作人員，未在其他企業或者單位任職或者工作。若有虛假，我單位及相關人員將依法承擔一切法律責任。聲明人： 年 月 日法定代表人：（公章

10、）年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日注：每位發表聲明的人員均要簽名并捺手印。綏江縣周開榮藥店質量負責人藥學技術資格證書復印件綏江縣周開榮藥店質量負責人繼續教育培訓證明綏江縣周開榮藥店質量負責人任命書根據藥店經營管理工作需要和藥店章程，經藥店法定代表人周啟揚決定：任命周啟揚同志為綏江縣周開榮藥店質量負責人，具體負責藥店藥品質量管理工作，對本藥店經營藥品的質量具有一票否決權，并監督實施藥品采購合同的質量條款、規范軟件、接受合理用藥咨詢，自任命之日起履行其職責。企業名稱（公章）：綏江縣

11、周開榮藥店法定代表人： 年 月 日綏江縣周開榮藥店質量負責人聘用協議甲方：綏江縣周開榮藥店乙方：周啟揚 身份證號碼：532127綏江縣周開榮藥店決定聘用周啟揚為質量負責人，經雙方協商一致，簽訂本協議：一、 期限聘用期限為五年，即從2022年1月1日起2022年12月31日止。二、工作職責周啟揚為綏江縣周開榮藥店質量負責人，全面負責藥店藥品經營質量管理工作。三、工作時間及薪酬由于藥店人員少，每月休息兩天，月薪暫定2800元，以后工資隨著物價生活的改變而調整。四、 聘用協議解除在聘用期內，任何一方提出解除聘用意向應提前30天以書面形式通知對方，辦妥手續后方可離職。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，

12、并共同遵守。協議自簽訂之日起生效。 甲方（蓋章）： 乙方：法定代表人：年 月 日 年 月 日綏江縣周開榮藥店質量負責人健康證復印件綏江縣周開榮藥店質量負責人聲 明發表聲明單位綏江縣周開榮藥店法定代表人周啟揚我單位及相關職工鄭重聲明：在我單位工作的 周啟揚，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條規定的違法情形；在我單位從事質量負責人工作的 周啟揚 ，從 2022年 1 月 1 日起，為我單位在職在崗的工作人員，未在其他企業或者單位任職或者工作。若有虛假，我單位及相關人員將依法承擔一切法律責任。聲明人： 年 月 日法定代表人：（公章）年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月

13、 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日注：每位發表聲明的人員均要簽名并捺手印。綏江縣周開榮藥店處方審核人任命書根據藥店經營管理工作需要和藥店章程，經藥店法定代表人周啟揚決定：任命周開榮同志為綏江縣周開榮藥店處方審核人，全權負責藥店處方審核調配及崗位職責內工作，自任命之日起履行其職責。企業名稱（公章）：綏江縣周開榮藥店法定代表人： 年 月 日綏江縣周開榮藥店處方審核人聘用協議甲方：綏江縣周開榮藥店綏江縣周開榮藥店決定聘用周開榮為處方審核人，經雙方協商一致，簽訂本協議：一、 期限聘用期限為五年，即從2022年1月1日起2022年12月31日止。二、工作

14、職責周開榮為綏江縣周開榮藥店處方審核人，全面負責藥店處方審核調配工作。三、 工作時間及薪酬由于藥店人員少，每月休息兩天，月薪暫定2800元，以后工資隨著物價生活的改變而調整。四、 聘用協議解除在聘用期內，任何一方提出解除聘用意向應提前30天以書面形式通知對方，辦妥手續后方可離職。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，并共同遵守。協議自簽訂之日起生效。 甲方（蓋章）： 乙方：法定代表人：年 月 日 年 月 日綏江縣周開榮藥店處方審核人個人工作簡歷表姓名周開榮性別男出 生年 月1953.4身份證號 族漢政 治面 貌群眾婚姻狀況已婚健康狀況良好身 高155厘米現戶

15、口所在地云南省昭通市綏江縣中城鎮湖廣路17號一單元501室所學專業無學歷高中最后畢業學校綏江縣第一中學畢 業時 間1975年6月技 術職 稱藥師現工作單 位綏江縣周開榮藥店參加工作時間1980年2月現從事專 業處方審核主要簡歷起止年月在何單位（學校）任何職務1973年9月至1975年6月綏江縣第一中學學生1980年2月至1985年8月綏江縣周德華復康診所學徒1985年9月至2022年8月綏江縣周開榮藥店企業負責人2022年9月至2022年1月綏江縣周開榮藥店質量負責人2022年1月至今綏江縣周開榮藥店處方審核人通訊地址綏江縣中城鎮湖廣路17號一單元502室聯 系電 江

16、縣周開榮藥店處方審核人聲 明發表聲明單位綏江縣周開榮藥店法定代表人周啟揚我單位及相關職工鄭重聲明：在我單位工作的 周開榮，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條規定的違法情形；在我單位從事處方審核工作的 周開榮 ，從 2022 年 1 月 1 日起，為我單位在職在崗的工作人員，未在其他企業或者單位任職或者工作。若有虛假，我單位及相關人員將依法承擔一切法律責任。聲明人： 年 月 日法定代表人：（公章）年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日注：每位發表聲明的人員均要簽名并捺手印。綏江縣周開

17、榮藥店其他從業人員學歷證書復印件綏江縣周開榮藥店其他從業人員任命書根據藥店經營管理工作需要和藥店章程，經藥店法定代表人周啟揚決定：任命周啟揚同志為綏江縣周開榮藥店質量管理員、質量驗收員、藥品采購員、養護員、營業員、中藥飲片質量管理員、中藥飲片質量驗收員、中藥飲片采購員、中藥飲片調劑員，自任命之日起履行其職責。企業名稱（公章）：綏江縣周開榮藥店法定代表人： 年 月 日綏江縣周開榮藥店其他從業人員聘用協議甲方：綏江縣周開榮藥店乙方：周啟揚 身份證號碼：532127綏江縣周開榮藥店決定聘用周啟揚為質量管理員、質量驗收員、藥品采購員、養護員、營業員、中藥飲片質量管理員、中藥飲片質量驗收員、中藥飲片采購

18、員、中藥飲片調劑員，經雙方協商一致，簽訂本協議：一、期限聘用期限為五年，即從2022年1月1日起2022年12月31日止。二、工作職責周啟揚為綏江縣周開榮藥店質量管理員、質量驗收員、藥品采購員、養護員、營業員、中藥飲片質量管理員、中藥飲片質量驗收員、中藥飲片采購員、中藥飲片調劑員，履行其相應崗位職責。三、 工作時間及薪酬由于藥店人員少，每月休息兩天，月薪暫定1500元，以后工資隨著物價生活的改變而調整。四、 聘用協議解除在聘用期內，任何一方提出解除聘用意向應提前30天以書面形式通知對方，辦妥手續后方可離職。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，并共同遵守。協議自簽訂之日起生效。 甲方（蓋章）： 乙

19、方：法定代表人：年 月 日 年 月 日綏江縣周開榮藥店其他從業人員聲明聲 明發表聲明單位綏江縣周開榮藥店法定代表人周啟揚我單位及相關職工鄭重聲明：在我單位工作的 周啟揚，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條規定的違法情形；在我單位從事質量管理員、質量驗收員、采購員、養護員、營業員、中藥飲片質量管理員、中藥飲片質量驗收員、中藥飲片采購員、中藥飲片調劑員工作的 周啟揚 ，從 2022年 1 月 1 日起，為我單位在職在崗的工作人員，未在其他企業或者單位任職或者工作。若有虛假，我單位及相關人員將依法承擔一切法律責任。聲明人： 年 月 日法定代表人：（公章）年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年

20、月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日注：每位發表聲明的人員均要簽名并捺手印。綏江縣周開榮藥店其他從業人員畢業證書復印件綏江縣周開榮藥店其他從業人員任命書根據藥店經營管理工作需要和藥店章程，經藥店法定代表人周啟揚決定：任命周開榮同志為綏江縣周開榮藥店營業員，自任命之日起履行其職責。企業名稱（公章）：綏江縣周開榮藥店法定代表人： 年 月 日綏江縣周開榮藥店其他從業人員聘用協議甲方：綏江縣周開榮藥店乙方：周開榮 身份證號碼：532127綏江縣周開榮藥店決定聘用周開榮為營業員，經雙方協商一致，簽訂本協議：一、期限聘用期限為五年，即從2022年1月1日起2022年12月31

21、日止。二、工作職責周開榮為綏江縣周開榮藥店營業員，履行其相應崗位職責。三、工作時間及薪酬由于藥店人員少，每月休息兩天，月薪暫定1500元，以后工資隨著物價生活的改變而調整。四、 聘用協議解除在聘用期內，任何一方提出解除聘用意向應提前30天以書面形式通知對方，辦妥手續后方可離職。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，并共同遵守。協議自簽訂之日起生效。 甲方（蓋章）： 乙方：法定代表人：年 月 日 年 月 日綏江縣周開榮藥店其他從業人員聲 明發表聲明單位綏江縣周開榮藥店法定代表人周啟揚我單位及相關職工鄭重聲明：在我單位工作的 周開榮，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條規定的違法情形；在我單位從事營業

22、員工作的 周開榮 ，從 2022年 1 月 1 日起，為我單位在職在崗的工作人員，未在其他企業或者單位任職或者工作。若有虛假，我單位及相關人員將依法承擔一切法律責任。聲明人： 年 月 日法定代表人：（公章）年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日聲明人： 年 月 日注：每位發表聲明的人員均要簽名并捺手印。綏江縣周開榮藥店質量管理組織機構結構圖綏江縣周開榮藥店注冊地址地理位置示意圖綏江縣周開榮藥店經營場所平面布局圖69.13M2綏江縣周開榮藥店門面租賃協議綏江縣周開榮藥店租賃方產權證復印件綏江縣周開榮藥店設

23、施設備目錄表填寫單位（公章）：綏江縣周開榮藥店序號設備名稱型號數量用途/功能備注1空調格力1臺溫濕度調控大三匹2溫濕度計明高1只溫濕度監測3冰箱白雪1臺藥品冷藏208L4計算機戴爾、組裝2臺辦公、視頻監控5藥品經營管理計算機系統科脈1套藥品經營質量管理及電子監管帶電子監管接口6小票打印機川田1臺票據打印7玻璃柜臺自制15米藥品陳列8木質壁柜自制6組藥品陳列9中藥飲片柜自制1組中藥飲片裝斗10除濕箱自制2個除濕裝生石灰11玻璃門自制1道控溫及阻擋灰塵掛膠條注：按照云南省藥品經營質量管理規范現場檢查評定標準規定，企業應當配備的設施設備主要有：溫度控制設備、溫濕度監測設備、冰箱或者冰柜（若需要）；計算機、藥品經營管理計算機系統、藥品電子監管設備、票據打印設備；貨架、貨柜。綏江縣周開榮藥店質量管理文件目錄第一部分、有關業務和管理崗位的職責1企業負責人職責2質量負責人職責3采購員職責4驗收員職責5處方審核、調配職責6營業員職責第二部分、管理制度 1藥品采購、驗收、陳列、銷售的管理制度 2供貨單位和采購品種的審核管理制度 3處方藥銷售的管理制度