1、心力衰竭診治新進展心力衰竭診治新進展 w溫州醫學院附屬第一醫院溫州醫學院附屬第一醫院 w 徐力辛徐力辛 w 心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群,是各是各 種心臟病的嚴重階段種心臟病的嚴重階段,其發病率高其發病率高,5年存活年存活 率與惡性腫瘤相仿。率與惡性腫瘤相仿。 w 據我國據我國50家醫院住院病例調查家醫院住院病例調查,心力衰竭心力衰竭 住院率只占同期心血管病的住院率只占同期心血管病的20%,但死亡但死亡 率卻占率卻占40%,提示預后嚴重。提示預后嚴重。 w 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷 (心肌梗死、血液動力負荷過重、炎

2、癥心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥),引引 起心肌結構和功能的變化起心肌結構和功能的變化,最后導致心室泵最后導致心室泵 血功能低下。血功能低下。 w ,心力衰竭是一種進行性的病變心力衰竭是一種進行性的病變,一旦起始以一旦起始以 后后,即使沒有新的心肌損害即使沒有新的心肌損害,臨床亦處于穩定臨床亦處于穩定 階段階段,仍可自身不斷發展仍可自身不斷發展(selfperpetuationg)。 w 目前已明確目前已明確,導致心力衰竭發生發展的基導致心力衰竭發生發展的基 本機制是心室重塑。本機制是心室重塑。 w 心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞 機制導致心肌結構、

3、功能和表型的變化。機制導致心肌結構、功能和表型的變化。 這些變化包括這些變化包括:心肌細胞肥大、凋亡心肌細胞肥大、凋亡,胚胎胚胎 基因和蛋白質的再表達基因和蛋白質的再表達,心肌細胞外基質心肌細胞外基質 量和組成的變化。量和組成的變化。 w 臨床表現為臨床表現為:心肌質量、心室容量的增加心肌質量、心室容量的增加 和心室形狀的改變和心室形狀的改變(橫徑增加呈球狀橫徑增加呈球狀)。 w 在初始的心肌損傷以后在初始的心肌損傷以后,有多種內源性的有多種內源性的 神經內分泌和細胞因子的激活神經內分泌和細胞因子的激活,包括去甲腎包括去甲腎 上腺素、血管緊張素上腺素、血管緊張素()、醛固、醛固 酮酮,其他如內

4、皮素、腫瘤壞死因子等其他如內皮素、腫瘤壞死因子等,在心在心 力衰竭患者均有循環水平或組織水平的升力衰竭患者均有循環水平或組織水平的升 高。高。 w 神經內分泌細胞因子系統的長期、慢性神經內分泌細胞因子系統的長期、慢性 激活促進心肌重塑激活促進心肌重塑,加重心肌損傷和心功能加重心肌損傷和心功能 惡化惡化,又進一步激活神經內分泌細胞因子等又進一步激活神經內分泌細胞因子等, 形成惡性循環。形成惡性循環。 w 應用正性肌力藥直接刺激心肌收縮應用正性肌力藥直接刺激心肌收縮,以及以及 應用血管擴張劑減輕左室射血阻抗以增加應用血管擴張劑減輕左室射血阻抗以增加 左室射血的一些治療措施左室射血的一些治療措施,在

5、初期都能改在初期都能改 善臨床癥狀善臨床癥狀,但長期應用卻導致死亡率增但長期應用卻導致死亡率增 加加,某些藥物還增加猝死。某些藥物還增加猝死。 w 一些能改善心肌重塑的神經內分泌拮抗劑一些能改善心肌重塑的神經內分泌拮抗劑 如血管緊張素轉換酶如血管緊張素轉換酶()抑制劑和抑制劑和 受受 體阻滯劑體阻滯劑,雖然在治療早期對血流動力學的雖然在治療早期對血流動力學的 改善不明顯改善不明顯,甚至惡化甚至惡化,但長期應用卻能改善但長期應用卻能改善 心肌的生物學功能心肌的生物學功能,改善臨床癥狀和心功能改善臨床癥狀和心功能, 左室射血分數左室射血分數()增加增加,提高生活質提高生活質 量量,降低死亡和心血管

6、事件的危險性。降低死亡和心血管事件的危險性。 w 心力衰竭的治療目標不僅僅是改善癥狀、心力衰竭的治療目標不僅僅是改善癥狀、 提高生活質量提高生活質量,更重要的是針對心肌重塑的更重要的是針對心肌重塑的 機制機制,防止和延緩心肌重塑的發展防止和延緩心肌重塑的發展,從而降低從而降低 心力衰竭的死亡率和住院率。心力衰竭的死亡率和住院率。 w 隨著對隨著對“心室重塑是心衰發生、發展機制心室重塑是心衰發生、發展機制” 認識的逐步深入認識的逐步深入,以及神經內分泌拮抗劑以及神經內分泌拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素轉換酶抑制劑和 受體阻受體阻 滯劑等成功地降低心衰死亡率和病殘率所滯劑等成功地降低心

7、衰死亡率和病殘率所 提供的實證提供的實證,“新的常規治療或標準治療新的常規治療或標準治療” 已取代了傳統的已取代了傳統的“強心、利尿、擴血管的強心、利尿、擴血管的 常規治療常規治療”。 充血性心力衰竭的病理生理充血性心力衰竭的病理生理 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 內皮素內皮素 血管加壓素血管加壓素 血管緊張素血管緊張素 IIII 醛固酮醛固酮 細胞因子細胞因子 鈉潴留鈉潴留 周圍血管收縮周圍血管收縮 心肌細胞直接毒性作用心肌細胞直接毒性作用 導致心肌纖維化導致心肌纖維化 泵衰竭泵衰竭 心律失常心律失常 Padden CHF USAFP 2004 心力衰竭患者的臨床評定心力衰竭患者的臨床評定 一、

8、臨床評估一、臨床評估 w (一一)心臟病性質及程度判斷收縮期心力衰心臟病性質及程度判斷收縮期心力衰 竭的臨床表現為竭的臨床表現為: w (1)左心室增大、左心室收縮末期容量增加左心室增大、左心室收縮末期容量增加 及及40%。 w (2)有基礎心臟病的病史、癥狀及體征。有基礎心臟病的病史、癥狀及體征。 w (3)有或無呼吸困難、乏力和液體潴留有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水水 腫腫)等癥狀。等癥狀。 新紐約心臟病協會心功能分級與預后 分級分級定義定義預后預后 體力活動不受限體力活動不受限 5年死亡率年死亡率20% 體力活動輕度受限，一般活動出現癥體力活動輕度受限，一般活動出現癥 狀狀(如爬樓梯

9、如爬樓梯) 年死亡率年死亡率3-25% 體力活動明顯受限限制，小于一般活體力活動明顯受限限制，小于一般活 動出現癥狀動出現癥狀(如洗澡，房間內行走）如洗澡，房間內行走） 年死亡率年死亡率10- 45% 不能從事任何體力活動（都有不適），不能從事任何體力活動（都有不適）， 靜息下出現癥狀靜息下出現癥狀 年死亡率年死亡率40- 50% 非常主觀；非常主觀；癥狀：乏力，氣促，心絞痛癥狀：乏力，氣促，心絞痛 Palliative Care for Patients With Heart Failure JAMA Vol. 291 No. 20, May 26, 2004 Killip分級分級 急性心肌

10、梗塞的心力衰竭急性心肌梗塞的心力衰竭 w 級：無心力衰竭征象，但級：無心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細血管楔嵌壓）（肺毛細血管楔嵌壓） 可升可升 高，病死率高，病死率0-5%。 w 級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現范圍小于兩肺野的級：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現范圍小于兩肺野的 50%， 可出現第三心音、奔馬律、持續性竇性心動過速或可出現第三心音、奔馬律、持續性竇性心動過速或 其它心其它心 律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現，病死線表現，病死 率率10- 20%。 w 級：重度心力衰竭，肺羅音出現范圍大于兩肺的級：重度心力衰竭，肺羅音出現范圍大于兩肺的50%，

11、 可出可出 現急性肺水腫，病死率現急性肺水腫，病死率35-40%。 w 級：出現心原性休克，血壓小于級：出現心原性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小，尿少于每小 時時 20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次次/分，病死分，病死 率率 85-95%。 w 級：出現心原性休克及急性肺水腫，病死率極高。級：出現心原性休克及急性肺水腫，病死率極高。 心功能評價 6分鐘步行試驗分鐘步行試驗 w 方法簡易、安全、方便，用以評定慢性心方法簡易、安全、方便，用以評定慢性心 衰衰 w 分級分級 重度：重度：150m 中度：中度：150425m 輕度：輕度：426550m

12、 舒張功能不全性心力衰竭的診舒張功能不全性心力衰竭的診 斷斷 w （中國心衰協會簡化標準）（中國心衰協會簡化標準） w 臨床上存在可導致左室舒張功能障礙的臨床上存在可導致左室舒張功能障礙的 心血管系統疾病。心血管系統疾病。 w 有呼吸困難等左心衰竭癥狀。有呼吸困難等左心衰竭癥狀。 w 體征和體征和X線檢查示肺淤血。線檢查示肺淤血。 w 左室不大，左室射血分數左室不大，左室射血分數50%。 新新ACC/AHA 心衰指南：心衰指南： 心衰分期心衰分期 危險因素，無心臟結構異常危險因素，無心臟結構異常 高血壓高血壓 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 心肌病家族史心肌病家族史 心臟結構異常無癥狀心臟結構異常

13、無癥狀 左室收縮功能障礙 陳舊心梗 無癥狀瓣膜病 癥狀性心力衰竭癥狀性心力衰竭 已知心臟器質性疾病已知心臟器質性疾病 氣短和乏力氣短和乏力 活動耐量下降活動耐量下降 A B C 頑固性終頑固性終 末期心衰末期心衰 最佳藥物治療 仍有靜息呼吸困難 D 心衰的分期心衰的分期 w 分四期 w 是美國心臟病學會決定對心衰采用的一種新 分類方法 w 是NYHA分級的重要補充 w A期期 w 有心衰高危因素，無心臟結構功能異常有心衰高危因素，無心臟結構功能異常。 w 如高血壓、冠心病、糖尿病、心臟毒性藥如高血壓、冠心病、糖尿病、心臟毒性藥 物應用史、酗酒史、風濕熱史、心肌病家物應用史、酗酒史、風濕熱史、心

14、肌病家 族史等。族史等。 w B期期 w 已有心臟結構異常，無心衰癥狀與體征已有心臟結構異常，無心衰癥狀與體征 w 如左室肥厚、擴大、纖維化或收縮力下降，如左室肥厚、擴大、纖維化或收縮力下降， 無癥狀心瓣膜病，心梗史者。無癥狀心瓣膜病，心梗史者。 w C期期 w 心臟結構異常，有過或仍有心衰癥狀心臟結構異常，有過或仍有心衰癥狀 w 左心功能不全引起的呼吸困難或乏力。左心功能不全引起的呼吸困難或乏力。 w D期期 w 最強的藥物治療和休息時癥狀嚴重，需要特殊治最強的藥物治療和休息時癥狀嚴重，需要特殊治 療措施如：機械循環支持、持續正性肌力藥輸注、療措施如：機械循環支持、持續正性肌力藥輸注、 心臟

15、移植和臨終關懷的終末期心衰。心臟移植和臨終關懷的終末期心衰。 w 反復因心衰住院和不能安全出院者、等待心臟移反復因心衰住院和不能安全出院者、等待心臟移 植者、需機械循環支持者、持續正性肌力藥輸注植者、需機械循環支持者、持續正性肌力藥輸注 者、接受臨終關懷者。者、接受臨終關懷者。 治療治療 w A：治療高血壓，戒煙，降血脂，控制血糖，治療高血壓，戒煙，降血脂，控制血糖， 糖尿病及血管硬化者用糖尿病及血管硬化者用ACEI w B：A期所有治療措施，心梗史和心功能減低期所有治療措施，心梗史和心功能減低 者應用者應用ACEI和和阻滯劑。阻滯劑。 w C： A期所有治療措施，常規應用：利尿劑、期所有治療

16、措施，常規應用：利尿劑、 ACEI、阻滯劑、洋地黃、低鹽飲食。阻滯劑、洋地黃、低鹽飲食。 w D： A、B、C期所有治療措施，機械輔助裝置，心臟期所有治療措施，機械輔助裝置，心臟 移植，持續正性肌力藥輸注（不是間斷），臨終關懷。移植，持續正性肌力藥輸注（不是間斷），臨終關懷。 w 新的新的ACC/AHAACC/AHA分類的意義分類的意義 u識別危險因素和結構異常識別危險因素和結構異常 u心力衰竭為進行性發展特征心力衰竭為進行性發展特征 u不可能從不可能從D期逆轉到期逆轉到C期期 uNYAH基于癥狀分期，可以逆轉基于癥狀分期，可以逆轉 u既強度治療策略的重要性，也強調了預防既強度治療策略的重要性

17、，也強調了預防 效果效果 心力衰竭的臨床評定心力衰竭的臨床評定 1 根據病史及體格檢查根據病史及體格檢查 w 提供各種心臟病的病因線索提供各種心臟病的病因線索,如冠心病、心如冠心病、心 臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟 病。根據臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、病。根據臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、 右心衰竭或全心衰竭。右心衰竭或全心衰竭。 2 二維超聲心動圖二維超聲心動圖: w (1)診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。 w (2)定量或定性房室內徑定量或定性房室內徑,心臟幾何形狀心臟幾何形狀,室壁厚度室壁厚度, 室壁運動室壁運動,心包

18、、瓣膜及血管結構心包、瓣膜及血管結構,瓣膜狹窄定量、瓣膜狹窄定量、 關閉不全程度關閉不全程度,測量測量,左室舒張末期容量左室舒張末期容量 ()和收縮末期容量和收縮末期容量()。 w (3)區別舒張功能不全和收縮功能不全區別舒張功能不全和收縮功能不全, 40%為左室收縮功能不全。還能鑒別收為左室收縮功能不全。還能鑒別收 縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。 w (4)及是判斷收縮功能和預后及是判斷收縮功能和預后 的最有價值的指標。左室收縮末期容量指數的最有價值的指標。左室收縮末期容量指數( =/體表面積體表面積)達達45/2的的 冠心病患者冠心病患者,其死亡率

19、增加其死亡率增加3倍。倍。 w (5)為評價治療效果提供客觀指標。為評價治療效果提供客觀指標。 w 2與造影或尸檢比較與造影或尸檢比較,測量左室容量和測量左室容量和 相關較好相關較好,但準確數據的采集取但準確數據的采集取 決于心室圖像內膜的清晰度決于心室圖像內膜的清晰度,并要求有較并要求有較 好的重復性。好的重復性。 w 在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者,獲得滿獲得滿 意的意的2圖像較為困難。圖像較為困難。 3 核素心室造影及核素心肌灌核素心室造影及核素心肌灌 注顯像注顯像 w 核素心室造影可準確測定左室容量、核素心室造影可準確測定左室容量、 及室壁運動。核素心肌灌注顯

20、像可診及室壁運動。核素心肌灌注顯像可診 斷心肌缺血和心肌梗死斷心肌缺血和心肌梗死,對鑒別擴張型心肌對鑒別擴張型心肌 病和缺血性心肌病有一定幫助。病和缺血性心肌病有一定幫助。 4 線胸像線胸像: w 提供心臟增大提供心臟增大,肺淤血、肺水腫及原有肺部肺淤血、肺水腫及原有肺部 疾病信息。疾病信息。 5 心電圖心電圖: w 提供既往心肌梗死提供既往心肌梗死,左室肥厚左室肥厚,廣泛心肌損害廣泛心肌損害 及心律失常信息。及心律失常信息。 6 冠狀動脈造影冠狀動脈造影: w 有心絞痛或既往有心肌梗死有心絞痛或既往有心肌梗死,需血管重建者需血管重建者 或臨床懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影或臨床懷疑冠心病者應行

21、冠狀動脈造影,也也 可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。 w 但冠狀動脈造影不能判斷存活心肌。存活但冠狀動脈造影不能判斷存活心肌。存活 心肌的評估對陳舊性心肌梗死患者血管重心肌的評估對陳舊性心肌梗死患者血管重 建的必要性至關重要。有心肌存活的患者建的必要性至關重要。有心肌存活的患者, 血管重建可有效改善左室功能。血管重建可有效改善左室功能。 7 目前應用于臨床判斷存活心目前應用于臨床判斷存活心 肌的方法有肌的方法有: w (1)刺激心肌收縮力儲備的小劑量多巴酚丁刺激心肌收縮力儲備的小劑量多巴酚丁 胺超聲心動圖負荷試驗胺超聲心動圖負荷試驗()。 w (2)核素心肌灌注顯像

22、核素心肌灌注顯像(201和和99 )及代謝示蹤劑氟脫及代謝示蹤劑氟脫 氧葡萄糖氧葡萄糖()判斷心肌活性的正電子發判斷心肌活性的正電子發 射斷層攝影射斷層攝影()。 w 小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗評估存小劑量多巴酚丁胺超聲心動圖負荷試驗評估存 活心肌的臨床應用價值已為臨床所公認活心肌的臨床應用價值已為臨床所公認,其診斷其診斷 存活心肌的敏感性為存活心肌的敏感性為80%85%,特異性為特異性為85%。 由于方法簡便、安全、價格低廉由于方法簡便、安全、價格低廉,可作為評估存可作為評估存 活心肌的首選方法。活心肌的首選方法。 w 201再注射心肌顯像是一種比較可靠的評價再注射心肌顯像是一種比較

23、可靠的評價 存活心肌的方法。硝酸酯存活心肌的方法。硝酸酯99 心心 肌顯像可提高評價存活心肌的準確性。核素診肌顯像可提高評價存活心肌的準確性。核素診 斷心肌存活性的敏感性為斷心肌存活性的敏感性為90%,特異性特異性70%。 w 灌注、代謝顯像是評價存活心肌的最可灌注、代謝顯像是評價存活心肌的最可 靠的無創方法靠的無創方法,但價格昂貴但價格昂貴,技術復雜。技術復雜。 8 心肌活檢心肌活檢 w 對不明原因的心肌病診斷價值有限對不明原因的心肌病診斷價值有限,有助于有助于 明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷 心衰的生化指標 BNP w 腦利鈉肽腦利鈉肽( brain na

24、triuretic peptide , B type natriuretic peptide , BNP) w BNP 是是1988 年日本學者年日本學者Sudoh 首先在豬腦首先在豬腦 組織中分離出來。隨后的研究發現人類心組織中分離出來。隨后的研究發現人類心 肌組織中也大量存在。肌組織中也大量存在。 w BNP 是利鈉肽系統的一種肽類激素是利鈉肽系統的一種肽類激素,此系統此系統 還包括心鈉素、還包括心鈉素、C 型利鈉肽、利尿素和血型利鈉肽、利尿素和血 管利尿肽等。管利尿肽等。 w BNP 主要由心臟合成和分泌主要由心臟合成和分泌,本質上是一種心臟本質上是一種心臟 神經激素神經激素,只有在血容

25、量增加和壓力超負荷的情況只有在血容量增加和壓力超負荷的情況 下才反應性地從心室分泌。下才反應性地從心室分泌。 w BNP 具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制腎素血管具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制腎素血管 緊張素醛固酮系統和交感神經系統以及抗血管平緊張素醛固酮系統和交感神經系統以及抗血管平 滑肌細胞、內皮細胞的增殖等作用。滑肌細胞、內皮細胞的增殖等作用。 w BNP 主要反映心室負荷增加程度。在心力衰竭情主要反映心室負荷增加程度。在心力衰竭情 況下況下,血漿血漿BNP 濃度增加濃度增加,除有利尿和利鈉作用外除有利尿和利鈉作用外, 可能還通過心室充盈作用而減輕體液負荷過重及可能還通過心室充盈作用而減輕

26、體液負荷過重及 靜脈充血。靜脈充血。 w 在心力衰竭早期病人在心力衰竭早期病人,BNP 分泌增加可抵抗或延分泌增加可抵抗或延 緩體循環和腎血管收縮及其所引起的心臟前負荷緩體循環和腎血管收縮及其所引起的心臟前負荷 增加和腎臟鈉潴留。給心力衰竭病人輸注人工合增加和腎臟鈉潴留。給心力衰竭病人輸注人工合 成的成的BNP 可降低肺毛細血管楔壓和體循環血管阻可降低肺毛細血管楔壓和體循環血管阻 力力,同時降低左心前后負荷同時降低左心前后負荷,增加心臟指數及每搏增加心臟指數及每搏 輸出量指數輸出量指數,但對心率和動脈壓影響甚微。但對心率和動脈壓影響甚微。 w 心臟功能受損時心臟功能受損時BNP 不僅分泌的速度

27、快、數量大不僅分泌的速度快、數量大 而且對血容量、心臟功能調節發揮著重要作用。而且對血容量、心臟功能調節發揮著重要作用。 有鑒于此有鑒于此,有人稱有人稱BNP 為為“心臟負荷應急救援分心臟負荷應急救援分 子子” 。 w 近年來研究發現近年來研究發現,BNP 具有重要的病理生具有重要的病理生 理學意義理學意義,可作為心力衰竭的血漿標志物可作為心力衰竭的血漿標志物, 用于心力衰竭的診斷、嚴重程度的判斷、用于心力衰竭的診斷、嚴重程度的判斷、 治療、預后評估治療、預后評估,指導正確、有效地治療指導正確、有效地治療 心力衰竭。心力衰竭。 BNP 濃度濃度(pg/ml) 186 22 791 165 20

28、13 266 輕度輕度 (n=27) 中度中度 (n=34) 重度重度 (n=36) 0 500 1000 1500 2000 2500 Maisel A. et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2):379-85 無心衰無心衰 (n=770) 非心源性氣促非心源性氣促 +左室功能不全左室功能不全 (n=72) 心源性氣促心源性氣促 (n=744) 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 BNP (pg/ml) N Engl J Med 347:161 炎癥反應與心衰炎癥反應與心衰 w 人免疫球蛋白人免疫球蛋白kappa 和和 lambda

29、 輕鏈是完整免疫輕鏈是完整免疫 球蛋白的蛋白組成成分，由成熟球蛋白的蛋白組成成分，由成熟B淋巴細胞產生。淋巴細胞產生。 由于其數量明顯多于重鏈，因此在血漿和尿中以由于其數量明顯多于重鏈，因此在血漿和尿中以 游離輕鏈的形式存在。游離輕鏈的形式存在。 w 免疫球蛋白游離輕鏈濃度增加出現在惡液質以及免疫球蛋白游離輕鏈濃度增加出現在惡液質以及 其他淋巴細胞相關的免疫增生性疾病。其他淋巴細胞相關的免疫增生性疾病。 w 資料顯示免疫球蛋白游離輕鏈介導抗原特異性的、資料顯示免疫球蛋白游離輕鏈介導抗原特異性的、 肥大細胞依賴的類超敏反應。肥大細胞依賴的類超敏反應。 w 由于最新研究提示肥大細胞以及其調節因子在

30、心由于最新研究提示肥大細胞以及其調節因子在心 衰中起重要作用，人們已經注意在心衰患者檢測衰中起重要作用，人們已經注意在心衰患者檢測 免疫球蛋白游離輕鏈。免疫球蛋白游離輕鏈。 游離輕鏈與心力衰竭 w該研究顯示該研究顯示:心衰多克隆心衰多克隆B淋巴細胞激淋巴細胞激 活，同時游離輕鏈的生成增多。活，同時游離輕鏈的生成增多。 w這些發現導致一個新的概念：免疫球這些發現導致一個新的概念：免疫球 蛋白游離輕鏈為免疫細胞與心衰的發蛋白游離輕鏈為免疫細胞與心衰的發 展提供了功能性連接，同時針對心衰展提供了功能性連接，同時針對心衰 發病及治療指出了新的研究方向。發病及治療指出了新的研究方向。 心力衰竭的預防心力

31、衰竭的預防 一、防止初始的心肌一、防止初始的心肌 w 損傷冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰損傷冠狀動脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰 竭的主要病因竭的主要病因,積極控制血壓、血糖、調脂治療和積極控制血壓、血糖、調脂治療和 戒煙等戒煙等,可減少發生心力衰竭的危險性。可減少發生心力衰竭的危險性。4 (Scandinavian Simvastatin Survival Study)試驗表試驗表 明明,降低膽固醇后降低膽固醇后, 使總死亡率降低使總死亡率降低30%,發生心力發生心力 衰竭的危險性亦降低了衰竭的危險性亦降低了20%(=0 015)。 w (Systolic Hypertension

32、 in the Elderly Program)試驗顯示試驗顯示,降低血壓使卒中危險性降低降低血壓使卒中危險性降低 30%,心力衰竭危險性降低心力衰竭危險性降低49%(0 001),特別是特別是 以往有心肌梗死史者以往有心肌梗死史者,發生心力衰竭的危險性降低發生心力衰竭的危險性降低 達達81%(=0 002)。 w (Heart Outcomes Prevention Evaluation study)試驗顯示試驗顯示,對心血管病高對心血管病高 危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者 應用雷米普利治療應用雷米普利治療,心血管事件的復合危險心血管事件的復合危險

33、性降低性降低22%;心力衰竭的危險性亦降低心力衰竭的危險性亦降低16%。 w 在國內控制組在國內控制組溶血性鏈球菌感染溶血性鏈球菌感染,預防預防 風濕熱和瓣膜性心臟病風濕熱和瓣膜性心臟病,戒除酗酒以防止酒戒除酗酒以防止酒 精中毒性心肌病亦是重要的措施。精中毒性心肌病亦是重要的措施。 二、防止心肌進一步損傷二、防止心肌進一步損傷 w 急性心肌梗死期間急性心肌梗死期間,溶栓治療或冠狀動脈血管成形溶栓治療或冠狀動脈血管成形 術術,使有效再灌注的心肌節段得以防止缺血性損傷。使有效再灌注的心肌節段得以防止缺血性損傷。 臨床試驗已證明可降低死亡率和發生心力衰竭的臨床試驗已證明可降低死亡率和發生心力衰竭的

34、危險性。危險性。 w 對近期從心肌梗死恢復的患者對近期從心肌梗死恢復的患者,應用神經內分泌拮應用神經內分泌拮 抗劑抗劑(抑制劑或抑制劑或 受體阻滯劑受體阻滯劑),可降低再梗可降低再梗 死或死亡的危險性死或死亡的危險性,特別是心肌梗死時伴有心力衰特別是心肌梗死時伴有心力衰 竭的患者。抑制劑和竭的患者。抑制劑和 受體阻滯劑合并應受體阻滯劑合并應 用可有互補效益。用可有互補效益。 w 急性心肌梗死無心力衰竭的患者急性心肌梗死無心力衰竭的患者,應用阿司匹林可應用阿司匹林可 降低再梗死的危險而有利于防止心力衰竭。降低再梗死的危險而有利于防止心力衰竭。 三、防止心肌損傷后的惡化三、防止心肌損傷后的惡化 w

35、 已有左室功能不全已有左室功能不全,不論是否伴有癥狀不論是否伴有癥狀,應用應用 抑制劑均可防止發展成嚴重心力衰竭的危險性。抑制劑均可防止發展成嚴重心力衰竭的危險性。 w SAVE(Survival And Ventricular Enlargement study) 試驗、試驗、(Acute Infarction Ramipril Efficacy study)試驗、試驗、(Trandolapril Cardiac Evaluation)試驗試驗,均入選心肌梗死后患者均入選心肌梗死后患者,應用應用 抑制劑分別使總死亡率降低抑制劑分別使總死亡率降低19%、27%和和22%;心心 力衰竭發生的危險

36、性降低力衰竭發生的危險性降低22%、23%和和29%。 w SOLVD(Studies of Left Ventricular Dysfunction)預預 防試驗防試驗,觀察缺血或非缺血性心臟病觀察缺血或非缺血性心臟病,35%、 無或僅有輕度心力衰竭癥狀的患者應用依那普利治無或僅有輕度心力衰竭癥狀的患者應用依那普利治 療療,使因心力衰竭死亡和住院的復合危險性降低使因心力衰竭死亡和住院的復合危險性降低20%。 心力衰竭一般治療心力衰竭一般治療 w 一、一、去除或緩解基本病因去除或緩解基本病因 w 所有心力衰竭患者都應對導致心力衰竭的所有心力衰竭患者都應對導致心力衰竭的 基本病因進行評價。基本病

37、因進行評價。 w 凡有原發性瓣膜病并心力衰竭心凡有原發性瓣膜病并心力衰竭心 功能功能級及以上級及以上,主動脈瓣疾患有暈厥、心主動脈瓣疾患有暈厥、心 絞痛的患者均應予手術修補或置換瓣膜。絞痛的患者均應予手術修補或置換瓣膜。 w 缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛,左室左室 功能低下但證實有存活心肌的患者功能低下但證實有存活心肌的患者,冠狀動冠狀動 脈血管重建術可望改善心功能。脈血管重建術可望改善心功能。 w 其他如甲狀腺功能亢進的治療其他如甲狀腺功能亢進的治療,室壁瘤的手室壁瘤的手 術矯正等均應注意。術矯正等均應注意。 二、去除誘發因素二、去除誘發因素 w 控制感染

38、控制感染,治療心律失常特別是心房顫動并治療心律失常特別是心房顫動并 快速心室律快速心室律;糾正貧血、電解質紊亂糾正貧血、電解質紊亂;注意是注意是 否并發肺梗死等。否并發肺梗死等。 三、改善生活方式三、改善生活方式 w 降低新的心臟損害的危險性降低新的心臟損害的危險性: w 戒煙、戒煙、 w 戒酒戒酒, w 肥胖患者應減輕體重。肥胖患者應減輕體重。 w 控制高血壓、高血脂、糖尿病。控制高血壓、高血脂、糖尿病。 w 飲食宜低脂、低鹽飲食宜低脂、低鹽, w 重度心力衰竭患者應限制入水量重度心力衰竭患者應限制入水量, 每日稱體每日稱體 重以早期發現液體潴留。重以早期發現液體潴留。 改善生活方式改善生活

39、方式 w 鼓勵心力衰竭患者作動態運動鼓勵心力衰竭患者作動態運動,以避免以避免 去適應狀態。去適應狀態。 w 重度心力衰竭患者重度心力衰竭患者,可在床邊小坐可在床邊小坐,其他不其他不 同程度的心力衰竭患者同程度的心力衰竭患者,可每日多次步行可每日多次步行,每每 次次35min; w 心力衰竭穩定心力衰竭穩定,心功能較好者心功能較好者,可在專業人可在專業人 員監護下進行癥狀限制性有氧運動員監護下進行癥狀限制性有氧運動,如步行如步行, 每周每周35次次,每次每次2030min。 w 避免作用力的等長運動。避免作用力的等長運動。 四、密切觀察病情演變四、密切觀察病情演變 w 定期隨訪應特別了解患者對飲

40、食及藥物治定期隨訪應特別了解患者對飲食及藥物治 療的順從性療的順從性,藥物的不良反應等藥物的不良反應等,及時發現病及時發現病 情惡化并采取措施。情惡化并采取措施。 五、關于心肌能量藥物的應五、關于心肌能量藥物的應 用問題用問題 w 心肌能量藥物如輔酶心肌能量藥物如輔酶10、肌苷、肌苷、1,6二磷二磷 酸果糖或某些激素如生長激素等常用于心力酸果糖或某些激素如生長激素等常用于心力 衰竭的治療。衰竭的治療。 w 它們對心力衰竭的有效性和作用機制它們對心力衰竭的有效性和作用機制,短短 期和長期應用的安全性等均未經過驗證期和長期應用的安全性等均未經過驗證, 這這 些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之些

41、制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之 間是否有相互作用亦不清楚。間是否有相互作用亦不清楚。 w 不推薦應用營養制劑或激素治療。不推薦應用營養制劑或激素治療。 六、注意避免應用的藥物六、注意避免應用的藥物 w 非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛(消炎痛消炎痛)、 w 類抗心律失常藥類抗心律失常藥 w 大多數的鈣拮抗劑均應避免應用。大多數的鈣拮抗劑均應避免應用。 瓣膜性心臟病心力衰竭瓣膜性心臟病心力衰竭 w 在瓣膜性心臟病患者在瓣膜性心臟病患者,主要問題是瓣膜本身主要問題是瓣膜本身 有機械性損害有機械性損害,而任何內科治療或藥物均不而任何內科治療或藥物均不 能使其消除或緩解。能使

42、其消除或緩解。 w 實驗研究表明實驗研究表明,單純的心肌細胞牽拉刺激就單純的心肌細胞牽拉刺激就 可促發心肌重塑可促發心肌重塑,因而治療瓣膜性心臟病的因而治療瓣膜性心臟病的 關鍵就是修復瓣膜損害。關鍵就是修復瓣膜損害。 w心衰的治療心衰的治療 利尿劑利尿劑 w利尿劑是有液體潴留心力衰竭利尿劑是有液體潴留心力衰竭(心衰心衰) 患者治療策略的重要組分。患者治療策略的重要組分。 w單用利尿劑或單用卡托普利治療對比單用利尿劑或單用卡托普利治療對比 試驗表明試驗表明,液體潴留常出現在用卡托普液體潴留常出現在用卡托普 利治療的心衰患者。利治療的心衰患者。 w利尿劑是心衰治療不可缺少的藥物。利尿劑是心衰治療不

43、可缺少的藥物。 w 一、心衰與水、鈉潴留腎血流的減少和一系一、心衰與水、鈉潴留腎血流的減少和一系 列神經、體液激素的激活是慢性心衰征候群列神經、體液激素的激活是慢性心衰征候群 的主要病理生理基礎。多數心衰患者腎臟有的主要病理生理基礎。多數心衰患者腎臟有 效血流量的減少與心排出量的下降相平行。效血流量的減少與心排出量的下降相平行。 w 腎臟的水、鈉和一些代謝產物腎臟的水、鈉和一些代謝產物(如尿素和肌如尿素和肌 酐酐)排泄的減少，鉀和鎂從尿液丟失增加排泄的減少，鉀和鎂從尿液丟失增加,這這 也構成慢性心衰的臨床癥狀。也構成慢性心衰的臨床癥狀。 w 未經治療的慢性心衰患者未經治療的慢性心衰患者, 總鈉

44、量比正常增總鈉量比正常增 加加5%到到40%,水分增加水分增加5%到到45%;而機體的而機體的 總鉀量則減少總鉀量則減少5%到到20%。 二、利尿劑的種類及作用部位二、利尿劑的種類及作用部位 w 襻利尿劑襻利尿劑 w 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 w 保鉀利尿劑保鉀利尿劑 保鉀利尿劑 抑制遠曲小管和 集合管鈉的重吸收 皮層 髓質 噻嗪類噻嗪類 抑制遠曲小管 的Cl-Na主動交換 Henle氏絆 集合管 髓袢袢利尿劑 抑制Henle氏絆升支髓 質粗段的Cl-Na-K交換 w 襻利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的襻利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的 20%25%,且能加強自由水的清除且能加強自由水的清

45、除,除腎功除腎功 能 嚴 重 受 損能 嚴 重 受 損 內 生 肌 酐 清 除 率內 生 肌 酐 清 除 率 0.08ml/s(5ml/min)者外者外,一般均能保持其一般均能保持其 利尿效果。利尿效果。 w 噻嗪類利尿劑增加鈉排泄的分數僅為濾過噻嗪類利尿劑增加鈉排泄的分數僅為濾過 鈉負荷的鈉負荷的5%10%,使自由水的排泄較少使自由水的排泄較少, 當腎功能受到中度損害當腎功能受到中度損害內生肌酐清除率內生肌酐清除率 0.5ml/s(30ml/min)時遂喪失其利尿效果。時遂喪失其利尿效果。 因此因此,襻利尿劑是多數心衰患者的首選藥物襻利尿劑是多數心衰患者的首選藥物。 三、利尿劑在心衰臨床治療

46、中三、利尿劑在心衰臨床治療中 應用應用: w (1)與任何其他治療心衰藥物相比與任何其他治療心衰藥物相比,利尿劑能利尿劑能 更快地緩解心衰癥狀更快地緩解心衰癥狀,使肺水腫和外周水腫使肺水腫和外周水腫 在數小時或數天內得到消散。在數小時或數天內得到消散。 w (2)利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴 留的藥物。雖然留的藥物。雖然,洋地黃和小劑量洋地黃和小劑量 也能增加尿鈉排泄也能增加尿鈉排泄,但很少有心衰患者不使但很少有心衰患者不使 用利尿劑而能保持鈉平衡者。盡管如此用利尿劑而能保持鈉平衡者。盡管如此,長長 期、恰當地使用和期、恰當地使用和 受體阻滯劑受體阻滯劑

47、 能有效地減少治療患者的利尿劑用量。能有效地減少治療患者的利尿劑用量。 w (3)(3)合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物 取得成功的關鍵要素之一。取得成功的關鍵要素之一。 w 利尿劑用量不足造成液體潴留利尿劑用量不足造成液體潴留, ,降低對降低對 的反應的反應, ,增加用增加用 受體阻滯劑的風險受體阻滯劑的風險; ; 但利尿劑用量過大則會導致血容量不足但利尿劑用量過大則會導致血容量不足, ,增增 加用和血管擴張劑發生低血壓的加用和血管擴張劑發生低血壓的 危險危險, ,也加大了和血管緊張素也加大了和血管緊張素受受 體阻滯劑出現腎功能不全的風險。體阻滯劑出現腎功能不

48、全的風險。 w 恰當使用利尿劑應看作是任一有效治療心恰當使用利尿劑應看作是任一有效治療心 衰措施的基礎。衰措施的基礎。 利尿劑起始和維持利尿劑起始和維持: w 從小劑量開始從小劑量開始,如呋塞米每日如呋塞米每日2040,逐漸增加逐漸增加 劑量劑量,以增加尿量以增加尿量,使體重每日減輕。使體重每日減輕。 w 氯噻嗪優先選用于伴有高血壓病的心衰患者氯噻嗪優先選用于伴有高血壓病的心衰患者,多數多數 心衰患者適宜選用襻類利尿劑心衰患者適宜選用襻類利尿劑,特別當伴有腎功能特別當伴有腎功能 損害或有明顯液體潴留者。損害或有明顯液體潴留者。 w 在利尿劑治療的同時應限制鈉的攝入量在利尿劑治療的同時應限制鈉的

49、攝入量(每日每日3)。 w 加用小劑量留鉀利尿劑比補充鉀和鎂更為有效和加用小劑量留鉀利尿劑比補充鉀和鎂更為有效和 容易耐受。容易耐受。 w過度擔心低血壓和氮質血癥會造成利過度擔心低血壓和氮質血癥會造成利 尿劑用量不足尿劑用量不足,并有可能導致頑固性水并有可能導致頑固性水 腫。腫。 w一旦液體潴留完全消退一旦液體潴留完全消退,利尿劑應予以利尿劑應予以 維持維持,以防止液體潴留重現。以防止液體潴留重現。 w利尿劑劑量應逐日調整利尿劑劑量應逐日調整,記錄患者每日記錄患者每日 的體重變化可作為調整利尿劑用量的的體重變化可作為調整利尿劑用量的 基礎。基礎。 利尿劑治療的不良作用利尿劑治療的不良作用 w1

50、.電解質紊亂電解質紊亂: 造成體內重要陽離子造成體內重要陽離子 (鉀和鎂鉀和鎂)的丟失的丟失,容易使出現嚴重的心容易使出現嚴重的心 律紊亂律紊亂,特別在進行洋地黃治療的情況特別在進行洋地黃治療的情況 下。下。 w當當2種利尿劑聯合應用時更容易出現電種利尿劑聯合應用時更容易出現電 解質的丟失。解質的丟失。 w并用或聯合留鉀劑并用或聯合留鉀劑(如螺內脂如螺內脂) 能預防多數心衰患者的電解質丟失。能預防多數心衰患者的電解質丟失。 w2.神經神經-激素的激活激素的激活:利尿劑的使用會增利尿劑的使用會增 加心衰患者內源性神經加心衰患者內源性神經-激素系統的活激素系統的活 性性,特別是腎素特別是腎素 血管

51、緊張素系統血管緊張素系統,一般一般 與利尿劑用量過大有關與利尿劑用量過大有關,并用神經并用神經-激素激素 拮抗劑則可以避免這一不良反應的發拮抗劑則可以避免這一不良反應的發 生。生。 w 3.低血壓和氮質血癥低血壓和氮質血癥:過量使用利尿劑會使血壓過量使用利尿劑會使血壓 降低降低,損傷腎功能損傷腎功能,而低血壓和氮質血癥也可能而低血壓和氮質血癥也可能 是心衰惡化的表現。在后一種情況下減少利尿是心衰惡化的表現。在后一種情況下減少利尿 劑的用量遂使心功能進一步惡化。劑的用量遂使心功能進一步惡化。 w 心衰患者如無液體潴留心衰患者如無液體潴留,低血壓和氮質血癥可能低血壓和氮質血癥可能 與低血容量有關與

52、低血容量有關,應減少利尿劑用量應減少利尿劑用量;但若患者但若患者 有持續液體潴留有持續液體潴留,則低血壓和氮質血癥則可能是則低血壓和氮質血癥則可能是 心衰惡化和外周有效灌注量減少的反映心衰惡化和外周有效灌注量減少的反映,應繼續應繼續 維持所用的利尿藥維持所用的利尿藥,并通過短期使用正性肌力劑并通過短期使用正性肌力劑 或擴血管藥物改善終末器官的血流灌注。或擴血管藥物改善終末器官的血流灌注。 心力衰竭治療的基石心力衰竭治療的基石: 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑 一、作用機制一、作用機制 w 血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素轉換酶抑制劑()有益于有益于 慢性心力衰竭慢性心力衰竭()的

53、治療主要通過兩個的治療主要通過兩個 機制機制: w (1)抑制腎素抑制腎素 血管緊張素血管緊張素 醛固酮系統醛固酮系統( )。 w (2)作用于激肽酶作用于激肽酶,抑制緩激肽的降解抑制緩激肽的降解,提高提高 緩激肽水平。緩激肽水平。 w ACEI不僅抑制循環的不僅抑制循環的RAAS,而且也抑制而且也抑制 組織的組織的RAAS。研究表明。研究表明,組織的組織的RAAS在在 CHF的病理機制中起重要作用。的病理機制中起重要作用。 w 當心肌受到急性損傷時循環的當心肌受到急性損傷時循環的RAAS激活激活, 血漿中兒茶酚胺水平增高血漿中兒茶酚胺水平增高;當心臟處于相當心臟處于相 對穩定的代償狀態時神經

54、體液因素活性降對穩定的代償狀態時神經體液因素活性降 低低,但組織的但組織的RAAS仍處于持續激活狀態。仍處于持續激活狀態。 w ACEI促進緩激肽的作用與抑制血管緊張素促進緩激肽的作用與抑制血管緊張素 (Ang)產生的作用同樣重要。產生的作用同樣重要。 w 緩激肽降解的減少可引起擴血管的前列腺緩激肽降解的減少可引起擴血管的前列腺 素生成增多和抗增生的效果。動物實驗證素生成增多和抗增生的效果。動物實驗證 實實,ACEI對心室重塑及生存率的有益影響對心室重塑及生存率的有益影響, 在應用在應用Ang受體阻滯劑受體阻滯劑()的實驗中的實驗中 未能見到未能見到, 在合并使用激肽抑制劑時在合并使用激肽抑制

55、劑時ACEI 的優點消失了的優點消失了;在臨床上長期應用在臨床上長期應用ACEI時時, 盡管循環中盡管循環中Ang水平不能持續抑制水平不能持續抑制,但但 ACEI仍發揮長期效益。仍發揮長期效益。 二、療效評價二、療效評價 w 迄今已有迄今已有30多項多項7000多例安慰劑對照臨床試驗評多例安慰劑對照臨床試驗評 價了價了ACEI對心力衰竭的作用。這些試驗表明對心力衰竭的作用。這些試驗表明ACEI 對對CHF可產生明顯有益的臨床作用可產生明顯有益的臨床作用: w (1)可降低總死亡率可降低總死亡率16%28%。 w (2)顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預后。顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預

56、后。 w (3)緩解癥狀緩解癥狀,包括呼吸困難減輕包括呼吸困難減輕,運動耐受性提高運動耐受性提高,因因 心力衰竭惡化而需急診住院減少。心力衰竭惡化而需急診住院減少。 w (4)改善左心室功能改善左心室功能,提高左室射血分數提高左室射血分數(LVEF)值。值。 w (5)減少利尿劑用量減少利尿劑用量,減輕利尿劑所致的一些代謝不減輕利尿劑所致的一些代謝不 良反應良反應,如低鉀血癥和低鈉血癥。如低鉀血癥和低鈉血癥。 w (6)可防止、延緩可防止、延緩CHF的發生。的發生。 三、臨床應用三、臨床應用 w 1 適應證適應證:適用于適用于: w (1)所有左心室收縮功能不全所有左心室收縮功能不全( 40%

57、)患者患者,除非有禁忌證或不能耐受除非有禁忌證或不能耐受;無癥無癥 狀的左室收縮功能不全者亦應使用狀的左室收縮功能不全者亦應使用,可預防可預防 和延緩發生和延緩發生;伴有體液潴留者應與利伴有體液潴留者應與利 尿劑合用。尿劑合用。 w (2)適用于適用于(輕、中、重度輕、中、重度)患者的長患者的長 期治療。期治療。 w 只有長期治療才可能降低病死率只有長期治療才可能降低病死率,為了達到為了達到 長期治療之目的長期治療之目的,醫師和病人都應了解和堅醫師和病人都應了解和堅 信以下事實信以下事實: w (1)治療早期可能出現一些不良反治療早期可能出現一些不良反 應應,但一般不會影響長期應用。但一般不會

58、影響長期應用。 w (2)癥狀改善往往出現于治療后數周至數個癥狀改善往往出現于治療后數周至數個 月。月。 w (3)即使癥狀改善并不顯著即使癥狀改善并不顯著,仍可減仍可減 少疾病進展的危險性。少疾病進展的危險性。 2 禁忌證禁忌證: w (1)曾因服用而發生威脅生命的不曾因服用而發生威脅生命的不 良反應良反應,如聲帶水腫或無尿性腎功能衰竭。如聲帶水腫或無尿性腎功能衰竭。 w (2)在孕婦有可能致胎兒畸形。在孕婦有可能致胎兒畸形。 w (3)顯著的低血壓顯著的低血壓收縮壓收縮壓5.5mmol/L)。 w (6)雙側腎動脈狹窄。雙側腎動脈狹窄。 目標劑量和最大耐受劑量目標劑量和最大耐受劑量: w

59、在大型隨機對照臨床試驗中在大型隨機對照臨床試驗中,顯示的臨床療顯示的臨床療 效是在目標劑量下獲得的。效是在目標劑量下獲得的。 w 臨床上小劑量應用現象十分普遍臨床上小劑量應用現象十分普遍,以為小劑量也同樣以為小劑量也同樣 有效且耐受更好是一種誤解。研究表明有效且耐受更好是一種誤解。研究表明,大劑量較之大劑量較之 小劑量可對血流動力學、神經內分泌激素、癥狀和小劑量可對血流動力學、神經內分泌激素、癥狀和 預后產生更大作用。預后產生更大作用。 w 賴諾普利治療和生存評價研究賴諾普利治療和生存評價研究(assessment of treatment with lisinopril and surviv

60、al,ATLAS)中大中大 劑量組劑量組(32 535/)減少死亡和住院危險性的減少死亡和住院危險性的 作用顯著優于小劑量組作用顯著優于小劑量組(2 55/),耐受性兩組耐受性兩組 相同。相同。 w 尚無資料證明小劑量同樣可獲大尚無資料證明小劑量同樣可獲大 劑量的臨床療效。因此劑量的臨床療效。因此,應該盡量將劑量增應該盡量將劑量增 加到目標劑量加到目標劑量,例如卡托普利例如卡托普利50,每天每天2 次次;依那普利依那普利1020,每天每天2次次;雷米普利雷米普利 5,每天每天2次等。如不能達到目標劑量次等。如不能達到目標劑量,應應 采用患者可以接受的最大耐受劑量。采用患者可以接受的最大耐受劑量