1、第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 1掌握抗心律失常藥物的分類；普萘洛爾、維拉 帕米、利多卡因、胺碘酮等藥物的作用、臨床應(yīng) 用和不良反應(yīng)。 2熟悉抗心律失常藥的基本作用和的用藥護(hù)理。 3了解產(chǎn)生心律失常的電生理學(xué)機(jī)制。 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 患者,男性，52歲，由于見了老同學(xué)情緒激動， 又喝了大量濃茶，竇性心律達(dá)到118次/分。經(jīng)臨床 檢查，診斷為竇性心動過速。 請問： 1.該患者首選什么治療藥物最為適宜。說明選 藥依據(jù)。 2 .患者并發(fā)哪些疾病應(yīng)禁用該藥。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 案例案例20.1:20.1: 心律失常是指心

2、臟沖動頻率、節(jié)律、 起源部位、傳導(dǎo)速度的異常。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 緩慢型心律失常緩慢型心律失常：如竇性心動過緩、房室 傳導(dǎo)阻滯等。常用異丙腎上腺素和阿托品等 藥物治療。 快速型心律失常快速型心律失常：如房性期前收縮、房性 心動過速、心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室 上性心動過速、室性期前收縮、室性心動過 速及心室顫動等。根據(jù)不同類型選擇藥物不 同治療。 心律失常分類心律失常分類 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 一、正常心肌電生理 第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電 生理的影響與藥物分類 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 （一）心肌細(xì)胞膜電位 1.靜息電位

3、（RMP） 在靜息時，心肌膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極 化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 2.動作電位（action potential,AP） 當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時，隨著細(xì)胞膜對離 子通透性改變，引起膜兩側(cè)離子濃度分布 的變化，發(fā)生去極化和復(fù)極化，形成動作 電位。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 動作電位時程動作電位時程（action potential duration, APD）： 0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間 4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相

4、 0相相： 大量大量Na+ 內(nèi)流內(nèi)流 0 +30 2相：相： K+外流，外流，Ca+、 Na+內(nèi)流內(nèi)流 3相：相： 大量大量K+外流外流 mv -90 1 1相：相：K K+ +短暫外流短暫外流 -70 APD 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 膜反應(yīng)性：是指膜電位水平與其所激 發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜反 應(yīng)性的高低取決于0相除極離子通道的激 活與失活速率。 膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速 度的重要因素。 （二） 膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 （三）有效不應(yīng)期 有效不應(yīng)期 ( ERP )： 是指從除極開始到膜電位恢復(fù)能對刺激產(chǎn)生可擴(kuò) 布的動作電位的這

5、一段時間。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 二、快速型心律失常的異常電生理學(xué)機(jī)制 （一）沖動起源異常 1自律性增高 2后除極與觸發(fā)活動 （二）沖動傳導(dǎo)異常 1單純性傳導(dǎo)障礙 2折返激動 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 （一）沖動起源異常 1自律性增高： 4相Ca2+內(nèi)流加快，可致4相自動除極速率加 快，引起竇性心動過速。 若其它自律組織4相自發(fā)除極速率加快或最 大舒張電位減小，則會使沖動形成增多，引起異 位沖動產(chǎn)生，即異位節(jié)律。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 2后除極與觸發(fā)活動 后除極是在一個動作電位中繼0相除極后 所發(fā)生的除極，其膜電位不穩(wěn)定，容易引起

6、異常沖動發(fā)放，稱為觸發(fā)活動。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 1單純性傳導(dǎo)障礙 包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻 滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細(xì) 胞不應(yīng)期長短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān)。 2折返激動 指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而 反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象 。單次折返形成一次期前收縮， 連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動過速、心室纖顫 或撲動。 （二）沖動傳導(dǎo)異常 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 21 正常沖動傳導(dǎo)正常沖動傳導(dǎo) 單向阻滯單向阻滯 21 單向阻滯單向阻滯 和折返和折返 2 1 單項(xiàng)傳導(dǎo)單項(xiàng)傳導(dǎo) 阻滯消除阻滯消除 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 三、抗心律失常藥物

7、的分類 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 類別類別藥物作用藥物作用代表藥物代表藥物 類 鈉通道阻滯藥 A類適度阻滯鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺 B類輕度阻滯鈉通道利多卡因、苯妥英鈉 C類明顯阻滯鈉通道普羅帕酮 類 腎上腺素受體阻斷藥阻斷腎上腺素受體普萘洛爾 類 延長動作電位時程藥阻滯鉀通道胺碘酮 類 鈣通道阻滯藥阻滯鈣通道維拉帕米 一、類鈉通道阻滯藥 第二節(jié)常用抗心律失常藥 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 （一）A類藥物 奎尼丁（quinidine） 【作用】 降低細(xì)胞膜對Na+、K+的通透性。 1降低自律性 2減慢傳導(dǎo)速度 3延長有效不應(yīng)期 【臨床應(yīng)用】 為廣譜抗心律失常藥

8、，用于治療多種快速型心律 失常。適用于心房纖顫、心房撲動、室上性和室性心 動過速的轉(zhuǎn)復(fù)律和預(yù)防，也可用于頻發(fā)室上性和室性 期前收縮的治療。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 1金雞納反應(yīng) 表現(xiàn)為胃腸道和中樞系統(tǒng) 反應(yīng)在。 2心臟毒性 引起傳導(dǎo)阻滯和心動過速。 3. 低血壓反應(yīng)。 4肝、腎功能不全、嚴(yán)重房室傳導(dǎo) 、心 動過緩、低血壓患者禁用。 【不良反應(yīng)】 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 【作用和臨床應(yīng)用 】 對心肌作用與奎尼丁相似。臨床主要用于室 性心律失常的治療。 【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕。可引起紅斑 狼瘡綜合征。 普魯卡因胺（procainamide） 第二十章第

9、二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 (二)B類藥物 利多卡因（lidocaine） 【作用】 1、降低自律性。 2、ERP相對延長。 3、改善傳導(dǎo)性。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 主要用于室性心律失常，是目前治療室 性心律失常的首選藥物。對室性早搏、陣發(fā)性 室性心動過速、心室、強(qiáng)心苷中毒所致室性心 動過速有較好療效。對低血鉀患者，應(yīng)先補(bǔ)鉀， 否則因膜對K+通透性降低而影響療效。對房性 心律失常無效。 【臨床應(yīng)用】 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 主要表現(xiàn)為嗜睡、眩暈，靜注過快或過量 還可出現(xiàn)低血壓、傳導(dǎo)阻滯、語言障礙甚至驚 厥、呼吸抑制等，用藥期間防止低血鉀。 嚴(yán)重傳

10、導(dǎo)阻滯伴竇性心動過緩的腦缺血綜 合癥及對本藥有過敏史者禁用。 【不良反應(yīng)】 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 苯妥英鈉（phenytoin sodium） 【作用】對心肌電生理作用類似利多卡因，作用 于希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)，抑制Na+內(nèi)流，促進(jìn)K+ 外流。 1.降低自律性。 2.縮短APD，相對延長ERP。 3.對傳導(dǎo)的影響 小劑量無影響，大劑量減 慢傳導(dǎo)。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 用于治療室性心律失常，尤其 適用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失 常。對其他原因引起的心律失常療效 不如利多卡因。 【臨床應(yīng)用】 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 普羅帕酮（p

11、ropafenone，心律平） （三）C類藥物 【作用和臨床應(yīng)用】 主要抑制Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度， 降低自律性，延長APD和ERP。主要用于 室上性和室性心律失常。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 【不良反應(yīng)】 常見惡心、嘔吐、味覺改變等消化系統(tǒng)癥 狀，一般無需停藥。偶見粒細(xì)胞缺乏、紅斑性 狼瘡樣綜合征。嚴(yán)重時可致心律失常如傳導(dǎo)阻 滯或加重心衰等。 心源性休克、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 【作用】 通過阻斷R，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)舒張 期自動除極速率，降低自律性，減慢竇性頻率，對 精神緊張或運(yùn)動引起的心率過快作用更加明顯。 【臨床應(yīng)用】

12、主要用于室上性心律失常的治療， 對竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動和陣發(fā)性室 上性心動過速療效好。特別適用于伴心絞痛或高血 壓的心律失常患者。 二、類腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾(propranolol) 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 胺碘酮（anmiodarone，乙胺碘呋酮） 【作用】 非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、K+、 Ca2+通道； 1. 降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性； 2. 降低房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度； 3.顯著提高APD和ERP； 4.擴(kuò)張冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧 量。 三、類延長APD的藥物 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 【臨床應(yīng)用】

13、廣譜，用于房顫、房撲、室上性心動過 速效果好。 對室性心動過速，室早亦有效。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 口服有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲減退，惡心 、嘔吐、便秘； 因分子中含碘，久用約9%的患者可引起甲 狀腺功能亢進(jìn)或低下。 長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。 個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功 能。 【不良反應(yīng)】 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 維拉帕米（verapamil，異搏定） 四、類鈣通道阻滯藥 【作用】 降低自律性； 減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)； 延長ERP。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 【應(yīng)用應(yīng)用】 陣發(fā)性室上性心動過速首選藥。 【不

14、良反應(yīng)不良反應(yīng)】 可致惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、 顏面潮紅等。一般不與受體阻斷藥合用。預(yù) 激綜合征、竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重 心功能不全者慎用或禁用。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 1本類藥物的個體差異性大，并受到許多因素的影響， 借助血藥濃度測定，確定患者的最佳劑量，達(dá)到最佳效果。 2本類藥物對心肌均有抑制作用（溴芐銨除外），凡心 室明顯擴(kuò)大、心力衰竭、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓 的患者應(yīng)慎用或禁用。 3幾乎所有抗心律失常藥物均可導(dǎo)致心律失常。因此， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率和心律等，同時，要警惕早期 中毒癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時停藥。 第三節(jié) 抗心律失常藥

15、的用藥護(hù)理 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 4有房室傳導(dǎo)阻滯者禁用鈣通道阻滯藥、受 體阻斷藥；有慢性肺部疾病的患者勿用胺碘酮，以 免加重肺纖維化；慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者勿用 普魯卡因胺，以減少發(fā)生紅斑性狼瘡的可能性。 5靜脈注射利多卡因要嚴(yán)格掌握滴注速度， 不能過快；靜脈稀釋液避免用生理鹽水，用5%的葡 萄糖溶液，以減少鈉鹽的攝入；備好各種搶救設(shè)備 及藥物。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理 6對老年患者、肝腎功能不全患者要減少 藥物劑量，否則，反復(fù)用藥，可出現(xiàn)藥物蓄積 的危險。 7教育患者及親屬在患者，不要自行應(yīng)用 其他藥物，如確屬必要，如強(qiáng)心苷、利尿藥、 抗凝血藥、降糖藥等，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用 藥。 第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥 第三節(jié) 抗心律失常藥的用藥護(hù)理 患者是由于情緒激動，又喝了大量濃茶，使 交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致竇性心動過速。 治療竇性心動過速的首選藥物是受體阻斷 藥如普萘洛爾。因?yàn)榇祟?/p>