1、慢病管理現(xiàn)狀 XXX 隨著慢性非傳染性疾病發(fā)病率不斷增加， 慢病管理也已成了全球關(guān)注的焦點(diǎn) Chp1 慢病管理的 概念 Chp4 我國(guó)慢病管 理現(xiàn)狀 Chp5 國(guó)外慢病管 理模式介紹 Chp2 慢病管理的 意義 Chp3 慢病管理的 管理對(duì)象 Chp6 展望 目錄頁(yè) CONTENTS PAGE 3 什么是慢病管理？ 慢病管理（chronic disease management，CDM） 健康服務(wù)：科學(xué)的慢病管理模式應(yīng)遵循生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，為 慢病患者提供全方位、多角度的健康服務(wù)， 同時(shí)對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行 積極的干預(yù)，傳播醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，為慢病患者或家屬提供科學(xué)合理的 健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)

2、以及人文關(guān)懷。 慢性疾病：包括慢性非傳染性疾病（如高血壓、糖尿病等）和慢性傳 染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各種政策規(guī)定和實(shí)驗(yàn)研 究中，慢病的管理對(duì)象是“慢性非傳染性疾病”。 Chp1 慢病管理的概念 一種管理模式：CDM是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主 動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量 并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。 4 慢性非傳染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD） 已經(jīng)成為21 世紀(jì)危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題 Chp2 慢病管理的意義 確

3、診為慢病患者 100 萬(wàn)人 美國(guó) 老年人占所有慢病患者數(shù)的80% 照護(hù)耗費(fèi)67%的醫(yī)療費(fèi)用 中國(guó) 已有2.6 億經(jīng)醫(yī)生明確 診斷的慢病患者 5 有效的慢病管理不僅需要關(guān)注對(duì)個(gè)體的管理， 還需注重對(duì)疾病的管理，以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行干預(yù)。 慢病的發(fā)病率高，不僅影響了患者的生活質(zhì)量，也給患者家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢病管理不僅 能夠減輕患者的癥狀，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，還能提高患者的生活質(zhì)量。 Chp2 慢病管理的意義 目前，我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了一系列的政策、制度和規(guī)章，旨在規(guī)范我國(guó) 慢病管理，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也普遍開(kāi)展多項(xiàng)慢病管理工作， 如針對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理

4、。但分析各項(xiàng)慢病管理政策及 公開(kāi)發(fā)表的慢病管理研究結(jié)果，我國(guó)的慢病管理模式還不完善，對(duì) 于管理對(duì)象的界定和管理模式的規(guī)范化還缺乏理論研究，而這些問(wèn) 題又決定了慢病管理是否能夠科學(xué)有效地進(jìn)行，是今后應(yīng)該深入研 究的重點(diǎn)。 6 Chp3 慢病管理的管理對(duì)象 過(guò)早死亡的主要原因 心腦血 管病 癌癥糖尿病慢性肺病 1）4類慢性非傳染性疾病： 應(yīng)包括三個(gè)方面 2）慢病患者對(duì)所患慢病的認(rèn)知，患者心理狀態(tài)和行為方式。 3）慢病患者所處的微觀社會(huì)環(huán)境（家庭環(huán)境、工作環(huán)境、朋輩群體、社區(qū)環(huán)境和衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境等） 和宏觀社會(huì)環(huán)境（患者所處的階層，社會(huì)階層之間的關(guān)系以及社會(huì)階層結(jié)構(gòu)的變遷方式等） Chapter 4

5、我國(guó)慢病管理現(xiàn)狀 我國(guó)我國(guó) 2011 年，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在衛(wèi)生工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，心腦血管疾 病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對(duì)健康的危害出現(xiàn) “井噴”式變化，要求在衛(wèi)生宏觀思路和工作策略上必須做出相 應(yīng)調(diào)整和改變，做出長(zhǎng)期性、戰(zhàn)略性安排。國(guó)家也已經(jīng)將防治慢 病寫(xiě)進(jìn)了“十二五”規(guī)劃。 目前我國(guó)對(duì)于慢性疾病的管理主要是三級(jí)預(yù)防，做好臨床醫(yī)學(xué)和 公共衛(wèi)生的整合，從而真正實(shí)現(xiàn)一、二、三級(jí)預(yù)防的結(jié)合。 8 Chp4.1 我國(guó)慢病管理主要方法 n指導(dǎo)思想：政府領(lǐng)導(dǎo)，全民參與，預(yù)防為主，防治結(jié)合，積極啟動(dòng)，穩(wěn)步推進(jìn) n策略： 以衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)為保證 公共衛(wèi)生為主導(dǎo) 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為平臺(tái)

6、健康教育和健康促進(jìn)為手段 一級(jí)預(yù)防為主、各級(jí)預(yù)防相結(jié)合為途徑 n綜合防治：針對(duì)共同危險(xiǎn)因素，在目標(biāo)人群中開(kāi)展慢病綜合防治 9 Chp4.1 我國(guó)慢病管理主要方法 （1）生物醫(yī)學(xué)管理方法：為社區(qū)中的慢病患者建立檔案，記錄慢病的轉(zhuǎn)歸，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育， 提高患者依從性。這種方法重點(diǎn)在于從生物醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行管理，對(duì)心理、行為、社會(huì)等方面的因素進(jìn) 行有效的干預(yù)措施，從而達(dá)到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。 （2）認(rèn)知行為干預(yù)：該方法針對(duì)第一種方法的不是，通過(guò)向患者傳授健康知識(shí)，使患者了解慢病的 危害，不良的生活方式與慢病之間的關(guān)系，從而督促患者改變生活習(xí)慣。 （3）心理干預(yù)：是在前兩種方法的基礎(chǔ)上

7、，引入心理學(xué)的理論和方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。對(duì)該方法的 評(píng)價(jià)結(jié)果表明，如糖尿病患者的疾病轉(zhuǎn)歸，其生活質(zhì)量和生活方式得到了顯著的改變。 但尚無(wú)成熟的工作模式，現(xiàn)有的慢病管理主要有三種方法： 10 Chp4.2 我國(guó)慢病管理方法的發(fā)展趨勢(shì) 多模式綜合管理方式：我國(guó)的慢病管理呈現(xiàn)出綜合的生理干預(yù)、 心理干預(yù)和社會(huì)干預(yù)等多模式綜合管理的趨勢(shì)，小組社會(huì)工作、社 區(qū)社會(huì)工作都會(huì)成為很好的綜合管理方式，對(duì)患者所處環(huán)境的關(guān)注， 能夠使管理效果得以保持。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的慢性非傳染性疾 病管理，是近年興起的一種新的醫(yī)學(xué)管理模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 直接服務(wù)于慢病患者和高危人群，為其提供預(yù)防醫(yī)

8、學(xué)診療服務(wù)，開(kāi) 展慢病的監(jiān)測(cè)和危險(xiǎn)因素的干預(yù)， 提高患者對(duì)于藥物治療的依從 性，能在慢病防治的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。 11 Chp4.2 我國(guó)慢病管理方法的發(fā)展趨勢(shì) 雖然我國(guó)慢病管理工作進(jìn)行了很多實(shí)踐，也積累了很多成功的經(jīng)驗(yàn)， 但是我國(guó)慢病管理還存在很多不足問(wèn)題，主要集中在以下方面： （1）慢病管理網(wǎng)絡(luò)尚未健全。健全的管理網(wǎng)絡(luò)是慢病管理的硬件基礎(chǔ)。目前，我國(guó)居民健康檔案 沒(méi)有統(tǒng)一的信息軟件， 慢病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)也未完善，還未建立國(guó)統(tǒng)一的慢病防治信息平臺(tái)，慢病報(bào)告 缺乏完善的流程化管理，這些都給慢病管理帶來(lái)了極大不便， 使相關(guān)慢病防治政策不能很好的執(zhí) 行，慢病患者病歷的收集、分析、報(bào)告制度不完善使管

9、理者對(duì)慢病防治動(dòng)態(tài)難以及時(shí)準(zhǔn)確掌握， 影響慢病防制策略的制訂和完善。 （2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員不足且不穩(wěn)定。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢病管理的主要執(zhí)行者，應(yīng)承擔(dān) 起慢病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等多項(xiàng)工作；但是，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員相對(duì)不足，具 備專業(yè)知識(shí)的人員缺乏，造成各項(xiàng)工作難以全面深入開(kāi)展。一方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病 防治意識(shí)薄弱，缺乏有效的各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)及雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行機(jī)制，技術(shù)力量不足； 另一方面，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍把主要技術(shù)力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，以解決職工的工資和福利 問(wèn)題，未能有效地開(kāi)展慢病監(jiān)測(cè)、健康教育、預(yù)防保健等服務(wù)，也給社區(qū)慢病管理帶來(lái)困難，制 約了社區(qū)慢病

10、防治工作的進(jìn)展。 12 Chp4.2 我國(guó)慢病管理方法的發(fā)展趨勢(shì) （3）“洋為中用”多流于形式。國(guó)內(nèi)通過(guò)借鑒國(guó)外管理模式， 建成了多種形式的慢病“俱樂(lè) 部”或“協(xié)會(huì)”，但由于我國(guó)患者的文化背景、教育程度等與國(guó)外差異較大，很多慢病患者并 不認(rèn)可這種管理模式，造成了很多這類的組織流于形式，難以達(dá)到有效的管理效果。所以在借 鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，要與本國(guó)實(shí)際相結(jié)合，才能發(fā)揮這種管理模式的作用。 （4） 社區(qū)慢病防治缺少相關(guān)政策和資源的支持。由于缺乏足夠的政策支持，優(yōu)質(zhì)資源過(guò)度向 大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，加之財(cái)政投入不足，影響了基層醫(yī)療組織的服務(wù)設(shè)施和設(shè)備的更新配套， 阻礙了慢病防治工作的順利開(kāi)展。常見(jiàn)慢性病社

11、區(qū)綜合防治管理手冊(cè)已經(jīng)出版，但是尚未 對(duì)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病管理作出規(guī)范。 Chapter 5 國(guó)外慢病管理模式介紹 國(guó)外國(guó)外 14 Chp5.1 慢病照護(hù)模式 1998 年， 美國(guó)學(xué)者Wagner 提出了慢病照護(hù)模式（Chronic Care Model，CCM）。該模 式在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)的基礎(chǔ)上提出了慢病管理的組織模式；該模式有 利于醫(yī)生、護(hù)士、藥師等團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作，制定慢病管理計(jì)劃，幫助患者發(fā)揮自我管理的 作用，提高慢病照護(hù)的水平。 具體模式見(jiàn)圖1。 圖1 慢病照護(hù)模式 15 Chp5.2 同伴支持管理模式 圖2 同伴支持模式 該模式以慢病患者組成的小組、團(tuán)體或 俱

12、樂(lè)部等為主體，通過(guò)其他醫(yī)護(hù)人員、 醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)等對(duì)這些團(tuán)體進(jìn)行 輔助，支持他們進(jìn)行科學(xué)高效的慢病管 理。主要流程見(jiàn)圖2。 16 Chp5.3 專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式 該模式由以下幾個(gè)要素組成： （1）計(jì)劃和醫(yī)生訪視方案的制定； （2）以提高自我管理能力為主要目標(biāo)； （3）與同患病友或面臨相同醫(yī)療問(wèn)題的同伴互動(dòng)，從而獲得 支持并對(duì)其他人提供幫助。健康照護(hù)組織根據(jù)患者的慢性病史 組織成小組。成員相對(duì)固定，在老成員離開(kāi)時(shí)，可將新成員加 入小組。根據(jù)不同的小組設(shè)定照護(hù)目標(biāo)，健康照護(hù)組織可選用 多種模式進(jìn)行訪視指導(dǎo)，如與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、在小組中設(shè)置專 業(yè)人員定期參與交流等。 由專業(yè)人員組織患

13、有相同慢性疾病或面臨相同慢病自我管理問(wèn)題的患者組成小組，引導(dǎo)小組成員交流， 并為他們提供照護(hù)和指導(dǎo)。這樣的組織形式使患者從有相同經(jīng)歷的同伴那里得到精神支持，患者之間 相互學(xué)習(xí)，并且以他人的成功經(jīng)驗(yàn)作為模板以實(shí)現(xiàn)更好的自我管理。該模式能夠很好地節(jié)約時(shí)間成本 和醫(yī)療成本，加強(qiáng)慢病管理和患者自我管理。 17 Chp5.4 自我管理能力訓(xùn)練計(jì)劃 自我管理能力訓(xùn)練計(jì)劃旨在訓(xùn)練患者并為患者提供相關(guān)信 息，幫助患者提高生活能力，幫助患者確立生活目標(biāo)并了 解所患疾病。 這些技能包括處理壓力、管理和監(jiān)控疾病的癥狀、完成一 切必要的生物醫(yī)學(xué)任務(wù)，并配合衛(wèi)生保健人員的工作。若 同病患者是自我管理計(jì)劃的重要領(lǐng)導(dǎo)者或指

14、導(dǎo)者，他們會(huì) 成為其他參與者最好的榜樣。 很多管理計(jì)劃采用由病友取代專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來(lái)對(duì)患者進(jìn)行 自我管理的技能培訓(xùn)。 有的管理模式中，這種方式只針對(duì)特殊的病種，但是在更多的管理計(jì)劃中，這樣的方式提供了更多 的信息，提高了患者的自我管理能力。 18 Chp5.5 同伴輔導(dǎo) “教練”或“導(dǎo)師”與慢病患者一對(duì)一的見(jiàn)面， 聆聽(tīng)患者的情況，與患者討論病情，為患者提供 幫助。 這種模式在為癌癥、中風(fēng)、慢性腎病和接受器官 移植的患者中非常有效。 這個(gè)引導(dǎo)者可以是有相同經(jīng)歷并成功應(yīng)對(duì)的患者， 也可以是有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員或社會(huì)工作者。 與其他模式相比，這種模式更加隨意靈活。 19 Chp5.6 慢病管理系統(tǒng)

15、慢病管理系統(tǒng)是英國(guó)等歐洲國(guó)家對(duì)慢性疾病管理的主要方式，由以下要素組成： p社區(qū)； p衛(wèi)生保健系統(tǒng)； p自我管理支持； p工作流程設(shè)計(jì)； p政策支持； p醫(yī)療信息系統(tǒng)。 這個(gè)工作模式可以改編照護(hù)目的和目標(biāo)人群用于各種慢性疾病的管理，以達(dá)到更好的健康照護(hù)、改 善患者健康狀況、節(jié)約醫(yī)療成本的目的。其中，社區(qū)在促進(jìn)健康和預(yù)防疾病中的作用被尤為強(qiáng)調(diào)。 20 Chp5.6 慢病管理系統(tǒng) 各要素的主要職責(zé)和工作范圍如下： p衛(wèi)生保健系統(tǒng)組織：這個(gè)概念是慢性疾病管理所需領(lǐng)導(dǎo)層面的政策支持。通過(guò)以下途徑獲得：高級(jí) 領(lǐng)導(dǎo)人和決策者對(duì)慢病管理政策的支持；針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的改進(jìn)或設(shè)計(jì)，從而改進(jìn)管理策略；開(kāi)放和系 統(tǒng)的處理

16、醫(yī)療差錯(cuò)和管理質(zhì)量問(wèn)題，從而提高醫(yī)療水平；制定促進(jìn)護(hù)理合作和整個(gè)組織內(nèi)部協(xié)調(diào)的協(xié) 議；提出激勵(lì)制度，提高護(hù)理質(zhì)量。 p社區(qū)資源：動(dòng)員社區(qū)資源支持，擴(kuò)大醫(yī)療物資對(duì)慢性病患者的照護(hù)是從事這項(xiàng)工作重要元素，主 要促使如患者參與社區(qū)活動(dòng)（鍛煉、老年人團(tuán)體或互助團(tuán)體）； 與社區(qū)其他組織合作來(lái)支持和發(fā)展 患者之間的交流，從而彌補(bǔ)所需服務(wù)的缺口；呼吁社區(qū)政策支持慢病照護(hù)。 p自我管理：患者是其健康管理的核心；自我管理策略包括評(píng)估、照護(hù)目標(biāo)設(shè)定、照護(hù)計(jì)劃制定、出 現(xiàn)問(wèn)題的解決和隨訪；聯(lián)系建立社區(qū)資源，為患者提供支持。 21 Chp5.6 慢病管理系統(tǒng) 各要素的主要職責(zé)和工作范圍如下： p關(guān)制度設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)衛(wèi)生保

17、健考核制度幫助從業(yè)者更好的工作，如定位團(tuán)隊(duì)中各成員的任務(wù)和擔(dān)當(dāng)?shù)?角色；制定交流計(jì)劃來(lái)支持基于循證醫(yī)學(xué)的照護(hù)；對(duì)于有復(fù)雜醫(yī)療問(wèn)題的患者提供臨床個(gè)案管理服務(wù)； 確保定期隨訪；了解患者的特殊文化背景，從而更好地提供照護(hù)。 p動(dòng)決策支持：提供決策支持，促進(jìn)臨床護(hù)理使患者更了解其疾病狀況，包括將循證醫(yī)學(xué)概念融入 日常臨床實(shí)踐；與患者共享信息，從而鼓勵(lì)他們參與該計(jì)劃；采用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的教育方法；專家經(jīng)驗(yàn) 和初級(jí)護(hù)理相結(jié)合。 p臨床信息系統(tǒng)： 設(shè)計(jì)有效的健康保健信息系統(tǒng)，確保慢病患者人口數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和全面。及時(shí)提醒 照護(hù)提供者和患者已經(jīng)預(yù)約的隨訪或慢病狀況的變化；確定對(duì)相關(guān)的子群體有針對(duì)性地進(jìn)行更多的 護(hù)理；促

18、進(jìn)健康照護(hù)計(jì)劃個(gè)體化；患者與照護(hù)者共享信息、相互配合；監(jiān)控照護(hù)團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)的運(yùn)行 情況。 22 Chp5.7 社區(qū)工作管理模式 以上各種模式都可以在社區(qū)實(shí)施，在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能有： （1）通過(guò)病例管理、整合醫(yī)療資源、對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪、記錄患者醫(yī)療經(jīng)歷和為患者提供疾病 相關(guān)信息等方式為患者提供支持； （2） 對(duì)患者進(jìn)行自我照護(hù)教育并幫助他們學(xué)習(xí)掌握自我照護(hù) 技能； （3） 配合專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為患者提供醫(yī)學(xué)服務(wù)和專業(yè)的照護(hù)； （4） 成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病患者間的橋梁； （5） 通過(guò)聆聽(tīng)患者的經(jīng)歷和與患者交談的方式，對(duì)患者提供 社會(huì)支持。 23 Chp5.7 社區(qū)工作管理模式 除此之外，社區(qū)的慢病管理功能還體現(xiàn)在以下方面： p引領(lǐng)友愛(ài)互助的社區(qū)風(fēng)氣，減少或消除社會(huì)歧視； p挖掘和培養(yǎng)志愿服務(wù)資源； p推動(dòng)衛(wèi)生福利制度的完善； p實(shí)施各種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目； p慢病項(xiàng)目管理； p慢病相關(guān)政策制定、評(píng)價(jià)和執(zhí)行等。 目前，慢病防治已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要公共衛(wèi)生職能，社區(qū)健康管理是慢病控制的有效 手段。其主要管理措施有：以社區(qū)診斷為依據(jù)，以建立健康檔案和周期性隨訪為核心，動(dòng)態(tài)地掌 握社區(qū)居民的健康狀況，控制危險(xiǎn)因素，早診早治。 24 Chp2 實(shí)施原