1、新型農村合作醫療基金管理省財政廳 徐蓉2006年9月省合作醫療辦編印基金管理新型農村合作醫療基金管理是新型農村合作醫療制度執行中的重要內容，關系到新型農村合作醫療制度平穩、持續運行。規范基金運行和基金財務管理，對確保基金安全、防范基金風險具有十分重要的作用。第一部分 基金管理概述一、基金（一）基金概念基金是指事先籌措或提取的、規定專門用途的、要求專款專用、單獨核算、專項結報的資金。（二）基金基本特點預先規定專門用途；資金連續籌集、連續使用。二、新型農村合作醫療基金（一）新型農村合作醫療基金概念新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統籌為主

2、的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療基金（以下簡稱“基金”）是以實現新型農村合作醫療制度目標服務的、根據新型農村合作醫療制度的相關政策籌集起來的資金。（二）基金與專項資金的共性和區別專項資金是為完成某項特定的工作或項目，通過財政預算安排或其他資金渠道撥付的資金。與基金相比，兩者既有共同之處，也有明顯的區別。其相同之處在于，兩者都是專款專用、單獨核算、并需要單獨與管理部門結報的。從資金來源來看，基金是在確定用途后，按規定的資金渠道事先籌措或提取的，連續籌集、連續使用。（三）基金與衛生事業經費和新型農村合作醫療工作經費的聯系和區別基金與衛生事業經費、新型農村合作醫療工作經費在資金的管理、使用主

3、體上存在一定的重疊，為了保障管理的規范和有效，有必要正確地理解這些資金間的聯系與區別。衛生事業經費是政府預算安排用于公共衛生事業維持與發展的預算資金。在年度預算執行過程中，按預算規定的級次和額度、時間進行撥付。其使用主體是各級衛生事業管理部門及其所屬的衛生事業單位，其撥付的額度按預算核定的規模辦理。合作醫療工作經費是為了保障合作醫療管理工作順利開展，由財政預算安排的撥付給各級合作醫療管理辦公室的公用和人員經費。要求各級財政部門將該經費列入財政預算。衛生事業經費、合作醫療工作經費與基金在資金的來源渠道和管理要求上有明顯區別。為規范管理，保證合作醫療基金安全，各級合作醫療管理部門的費用核算，不能與

4、合作醫療基金的管理與核算混淆，也不準擠占合作醫療基金。三、基金性質和特點（一）基金的性質基金從其形成的渠道、活動過程和政策目標分析，這一基金具有以下性質：1、互助共濟性。基金來源于農民個人的分散資金和各級政府補助資金，而之用于少數參加合作醫療患病的農民進行治療的費用，因而具有互助共濟性。對整體而言，是多數人共濟少數人，年輕人共濟老年人，無病的共濟有病的，病少的共濟病多的；對個人而言，年輕時、無病時幫助別人，年老時、有病時被別人幫助。2、社會保障性。合作醫療不是以盈利為目的，在資金的籌集上，農民個人要繳費、集體扶持、各級政府資助，其目的是能夠使農民享有最基本的醫療服務，從而達到緩解農民“因病致貧

5、、因病返貧”的問題，體現了醫療基金的社會保障性。建立全民統一的社會保障體制是社會發展的必然趨勢，但現實的國情決定了在短期內難以實現，因此新型農村合作醫療是目前農村醫療保障的一個雛形。我國還是一個以傳統農業生產和農產品加工業為主體的農業大國，現階段我國的社會保障制度形成于自然經濟向商品經濟轉化的過程中，特別是農村生產力落后，商品生產還不發達，廣大農民還沒有完全擺脫貧困、饑餓的威脅，社會財富遠不充分，這就注定了農村合作醫療只能采取因地制宜，選擇國家、集體和個人合作興辦保障事業的路子。（二）基金的特點從基金的籌集、支付的環節和管理要求等方面分析，基金具有以下特點：籌資渠道多：各級政府、集體、農民個人

6、；籌資時間長：從宣傳發動到逐戶收款、歸集；籌資不穩定：政策不穩定、農民自愿參加；籌集手段多：有村干部上門、鄉財政所收繳等等；基金規模大：資金存儲量較多、存儲環節多；支付環節多：申請補助、審核、復核、支付等；管理要求高：國家政策要求、運行安全要求、農民健康保障目標要求。四、基金運行管理（一）基金運行管理要求做到封閉運行相關文件精神：國務院辦公廳下發的關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見（國辦發20043號）要求：“所有新型農村合作醫療資金全部進入代理銀行基金專戶存儲、管理。縣（市）新型農村合作醫療經辦機構負責匯總審核支付費用，交由財政部門審核開具申請支付憑證，提交代理銀行辦理資金結算

7、業務，直接將資金轉入醫療機構的銀行賬戶。做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行”。（二）封閉運行機制的主要內容是：一是指通過各種渠道籌集來的資金實行財政專戶管理，有效控制基金的使用計劃和用途。二是指基金只能在財政部門、代理銀行、經辦機構、定點醫療機構和報銷醫藥費的參合農民之間運轉，而不得流向其他地方的工作制度；三是指基金在財政部門、經辦機構、定點醫療機構之間劃轉只能使用銀行票據，而不得使用現金的運行狀態。（三）基金實行收支兩條線、納入財政專戶管理的運行模式根據國務院的有關規定，結合我省實際，在遵循基金封閉運行的總體要求的前提下，確定我省基金實行收支兩條線、

8、納入財政專戶管理的運行模式（圖1）。基金收支兩條線、財政專戶管理各級財政補助劃撥縣（市）財政局 基金財政專戶按計劃結算縣（市）合管辦基金支出戶 撥款 匯繳撥 縣（市）合管辦 基金收入戶 或鄉鎮財政所補償撥 繳存撥農民個人繳費鄉鎮經辦機構或定點醫療機構即付即補 參合農民個人我省合作醫療基金流向模式圖（圖1）相關文件精神：省財政廳、省勞動和社會保障廳、省民政廳、省衛生廳聯合下發的關于規范社會保障資金專戶管理的通知（湘財社200518號）規定：新型農村合作醫療基金“必須開設財政專戶，實行收支兩條線管理”。基金實行收支兩條線、納入財政專戶管理要求負責基金籌集的機構、財政部門和合作醫療經辦機構在國有商業

9、銀行分別開設“基金收入戶”、“基金財政專戶”和“基金支出戶”。“基金收入戶”用于縣市經辦機構暫存收繳的各項基金收入，除按規定向基金財政專戶劃撥資金金外，只收不支。由鄉鎮財政管理機關代收農民繳費收入的，經辦機構可不開設基金收入戶； “基金財政專戶”用于存儲基金，其作用是接受從收入戶劃入或鄉鎮政府組織收取匯繳的合作醫療資金和財政補助資金，并向支出戶撥付資金；“基金支出戶”主要用于由縣市經辦機構辦理合作醫療基金開補助支出，除按規定接受財政專戶撥入的資金外，一般只支不收，基金的各項支出必須從支出戶中撥付。基金通過實行收支兩條線，納入財政專戶管理既明確了經辦機構和財政部門在基金管理監督中的作用和責任，又

10、強化了基金監督的手段，對于保證基金安全和完整，預防基金挪用、濫用現象具有重要意義。五、基金管理的原則基金管理是指根據基金的性質和特征，為了保障合作醫療基金運行的安全和有效，對合作醫療基金從籌集、分配、使用等環節所提出的管理原則與要求。合作醫療的資金運動涉及到合作醫療制度的籌資、補償和管理機制，它們相互聯系地構成一個有機的整體，從而使合作醫療制度得以正常運行。基金運動環節主要包括：基金籌集、基金分配、基金支付。基金管理內容主要包括：基金籌資管理、基金存儲管理、基金支付管理和基金財務管理等方面。合作醫療基金管理作為一種專用基金，其管理應遵循：“先籌后用，專戶儲存，單獨核算，專款專用”的原則。 “先

11、籌后用”是指合作醫療基金必須根據規定的籌資渠道，在取得資金后，方能安排使用。“專戶儲存”是指基金必須單獨設立銀行賬戶進行管理和核算。基金必須存儲在指定的國有商業銀行開設的賬戶中。所有資金必須實行專戶管理，不得游離于專戶之外，而且只能在若干規定的賬戶內封閉運行。“單獨核算”是指基金必須按照有關基金專門的會計核算辦法進行獨立的會計核算。我省各試點縣市經辦機構必須按照湖南省財政廳制定的湖南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法對基金進行會計核算。“專款專用”是指合作醫療基金的使用必須按規定的用途和使用范圍安排支出，支出不得超過基金規模，保證基金使用的合理、合法，基金只能用于按規定支付給參合對象的門診

12、、住院、大病補償等醫療費用的補助。第二部分 基金財務管理為保證農村合作醫療制度穩健運行，加強新型農村合作醫療基金管理，要切實做好基金的財務管理工作，省財政廳、衛生廳制定了湖南省新型農村合作醫療基金財務管理辦法（試行），以此，省財政廳制定了湖南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法。兩個辦法適用于我省新型農村合作醫療試點縣市經辦機構經辦的基金，對基金管理和基金財務活動起到指導和規范的重要作用。目前，國家財政部、衛生部正在制定全國統一的基金財務管理辦法和會計核算辦法，并擬在一些試點縣試行。我省待國家出臺統一的基金財務制定后，將按國家統一的財務管理制定執行。本講義有關基金財務管理和會計核算辦法的內容

13、以我省目前制定的兩個辦法為依據。一、基金財務管理概述（一）基金財務管理的概念基金財務管理是組織合作醫療財務活動，處理財務關系的一項經濟管理工作。為此，要了解什么是基金財務管理，必須先分析基金的財務活動和財務關系（圖2）。1、基金財務活動基金的財務活動是以現金收支為主的基金收支活動的總稱。基金運行的過程，一方面表現為資金的不斷籌集，另一方面則表現為資金的不斷支出，基金的財務活動分為以下幾個方面。（1）基金籌集引起的財務活動合作醫療基金籌集實行農民個人自愿繳費、政府補助和集體扶持繳納相結合的原則，通過農民繳費、集體扶持、財政補助和其他籌資渠道和方式籌集資金，籌資的過程，表現為合作醫療基金收入的財務

14、活動。（2）基金分配引起的財務活動根據基金管理需要，按確定的比例將合作醫療基金按用途可分為醫療基金和風險基金，則屬于基金分配引起的財務活動。（3）基金劃撥引起的財務活動財政部門根據經辦機構提出的基金用款申請，通過基金財政專戶向設在代理銀行，由縣合管辦經管的支出戶撥入資金；縣合管辦根據各鄉鎮醫藥費用補償情況，向直接辦理參合對象醫藥費用補償的鄉鎮經辦機構或定點醫院撥付預付款。這些經濟活動，表現為合作醫療基金在不同主體之間資金劃撥的財務活動。（4）基金支出引起的財務活動合作醫療籌資的目的是為了把資金用于支付給參合對象的門診、住院、大病補償等醫療費用支出和經財政部門批準開支的其他支出（如對農民的常規體

15、檢、借款利息等），由此表現為基金支出引起的財務活動。 上述財務活動中的四個方面，是相互聯系、相互依存的，它們構成了完整的基金財務活動，這四個方面也就是基金財務管理的基本內容：基金籌資管理、基金分配管理、基金劃撥管理和基金支出管理。2、基金財務關系基金財務關系是指在組織財務活動過程中與有關各有關方面發生的經濟關系，基金的籌資、劃撥、支出與各方面有著廣泛的聯系。基金的財務關系可概括以下幾個方面。（1）基金與各籌資主體之間的財務關系這主要指各籌資主體向基金投入資金，形成基金與各籌資主體的經濟關系。籌資主體主要有以下三類：（1）農民個人；（2）各級財政；（3）集體經濟組織。各籌資主體按照政策要求和實施

16、辦法的約定履行出資義務，以便及時形成合作醫療基金。（2）基金與受益者之間的財務關系作為農村合作醫療的受益對象，農民在履行了繳納合作醫療個人資金后，便可在一定時期內享受醫療保障，參合農民便可按照實施辦法的規定得到住院或門診補償，由此形成農民的出資義務和享受醫療補償的權利關系。（3）基金與債權人之間的財務關系這主要指為保證基金正常運轉，向債權人臨時借入資金，并按借款合同的規定按時支付利息和歸還本金所形成的經濟關系。（4）基金與定點醫療機構的財務關系這主要指基金與各定點醫療機構由于參合對象享受醫療補償而形成的資金結算關系。財政部門（安排合作醫療補助資金，基金的管理和監督） 管 補 監理 助 督撥入資

17、金基金支出戶（僅用于支付醫療費用補償支出）基金財政專戶（歸集基金各籌資主體資金投入和向基金支出戶撥款） 結轉利息申 提 管合作醫療經辦機構（申請撥付基金、基金支出戶管理、費用審核、支付醫療費用補償）請 現 理 結繳 算費 支補 費 費償 用 用 付支 報 報付 賬 賬鄉鎮經辦機構 定點醫療機構（提供醫療服務）（參合農民（繳費、享受醫療服務及補償） 自付費用 即付即補合作醫療各主體之間的財務活動和財務關系示意圖（圖2）3、基金財務管理的特點基金運行活動的復雜性，決定了基金管理必須包括多方面的內容，各方面互相聯系、緊密配合的，同時又具有各自的特點。財務管理的特點有如下幾個方面。（1）基金財務管理是

18、以價值的形式對基金進行管理合作醫療在管理過程中形成了一系列管理活動，有的側重于政策的管理、有的側重于資金的管理、有的側重于費用審核的管理、有的側重于網絡信息的管理等。基金財務管理主要是對基金各運行環節活動以貨幣價值的形式實施管理。由此，基金財務管理是基金管理的一個獨立方面。（2）財務管理與各方面具有廣泛聯系在合作醫療管理中，一切涉及到資金的收支活動，都與財務管理有關。事實上，在基金管理中與資金不發生聯系的現象是很少見的。因此，財務管理的觸角，常常伸向基金運行的每個環節，每個環節的資金使用都與財務部門發生聯系，因此，基金財務管理又是一項綜合性的管理工作。（3）財務管理能迅速反映基金的運行狀況在基

19、金管理中，實施方案是否得當，醫療費用補償支出是否合理，資金是否存在透支風險等等，都可迅速地在基金財務指標中得到反映。財務部門應通過自己的工作，向管理者及時通報有關財務指標的變化情況，以便使基金發揮更好的效益和有效地預防基金風險。綜上所述，可以把基金財務管理的概念概括為：基金財務管理是合作醫療管理的一個組成部分，它是根據財經法規制度，按照財務管理原則，組織基金財務活動，處理財務關系的一項經濟管理工作。（二）基金財務管理的任務和目的根據湖南省新型農村合作醫療財務管理辦法（試行）規定，基金財務管理的任務是：認真貫徹國家有關法律、法規和政策規定，依法籌集和使用資金，建立健全財務管理制度，努力做好基金的

20、計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金的收支狀況，嚴格遵守財政紀律；加強監督和檢查，確保基金的安全。據此，基金財務管理的目的可以概括為：合理使用資金，充分發揮合作醫療基金的作用，降低和控制基金運行各環節中的風險因素的形成。（三）基金財務管理的內容基金財務管理包括基金預算、基金籌集、基金支出、基金結余、財政專戶、資產與負債、基金決算、基金監督與檢查等方面。二、基金運行中的風險及防范（一）風險風險是指遭受損失(損害)的一種可能性。對個人而言，是指收入、財產、精神以及生命遭受損失(損害)的可能性；對經濟組織來說，是指收入、資產(有形和無形)遭受損失以至破產的可能性。1、基金風險基金的風險是指

21、合作醫療基金發生損失甚至由此造成新型農村合作醫療制度運行失敗的可能性。這種可能性強調的是一種不確定性，也就是說，基金有這種風險它不一定會變成現實，只是在一定的時候或一定的環境條件下，這種可能性也許會變成實際危害。2、基金風險的種類基金風險大體可分為基金透支風險和基金損失風險。基金透支風險是指醫療費用補償支出超過年度基金籌資總額，造成基金入不敷出。基金透支風險可以通過建立風險基金來加以防范，同時，要加強對基金運行情況的監測，及時采取措施，并可適時通過調整實施方案來控制風險的發生。本節主要就基金損失風險進行討論分析。（二）基金風險因素基金按其實際運行過程，主要可分為籌集、存儲和支付三個環節。下面按

22、各個環節對基金風險因素進行分析。1、基金籌集環節的風險因素（1）農民參合未繳保費。（2）收取過程中的截留、挪用、貪污及意外損失。鄉村收款員的滯留、挪用、貪污；村、鄉級收集后的滯留、挪用、貪污；收款過程安全缺乏保障。（3）市、縣財政補助不到位。（4）縣級財政的虛假補助。不設財政專戶，未實行專戶管理；先撥后轉。（5）其他渠道的資金未入賬。（6）違反政策籌資。搭車收費；虛報參合人數；先墊后繳。2、基金存儲環節的風險因素（1）挪用財政專戶資金。挪作他用；轉存。（2）套取、挪用支出資金戶資金。（3）利用結余資金進行風險投資失敗。3、基金支付環節的風險因素基金支付的管理是合作醫療基金管理中最為繁雜的一個環

23、節，其出現風險的因素也顯得較為復雜。為了更好地分析這些因素，我們把支付環節進一步劃分為就醫環節、醫療服務環節、報銷審核環節、結付環節，分別分析基金風險因素。（1）就醫環節“冒名頂替”就醫。為他人帶藥。未參合農民辦理假證。參合農民在未經過辦理轉診手續，直接到縣以上醫療機構就醫。（2）醫療服務環節醫療機構提供過度服務的現象。掛床住院現象。將應的自費藥品、檢查項目或病種人為轉成可報銷。套取家庭個人賬戶資金。（3）報銷審核環節審核不嚴。審核人員對報銷的有關憑證的審核態度不夠認真，造成不合理的補償報銷。審核人員違紀。審核人員為了為自己或他人謀取不正當利益，在審核過程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占合作醫療基

24、金。技術性差錯。審核人員由于專業技術水平問題，在審核時出現技術性差錯，造成合作醫療基金的損失。超額補償。在手工管理的過程中，由于存在信息脫節的因素，可能出現參合農民住院補償額超過了規定封頂線的的情況。（4）結付環節結付期限過長或延期結付。這種情況主要的危害是可能導致合作醫療基金支付危機，因為，結付期限過長或延期結付，就不能及時反映本期合作醫療基余使用的信息，一旦有特殊的情況，可能沖擊合作醫療基金的支付計劃，使基金支付不能做到預先的合理調度。鄉鎮經辦機構工作人員貪污、套取合作醫療基金。鄉鎮經辦機構工作人員延遲支付、截留農民醫療補償款或弄虛作假套取合作醫療基金。參合對象、定點醫療機構惡意套取基金。

25、尤其是縣外、省外住院的參合對象冒名頂替、出具虛假發票、證明材料套取合作醫療資金。另外，定點醫療機構采取虛報住院或醫少多報等手段套取基金。（三）基金風險的防范1、法律約束通過運用現有的法律法規，加強對合作醫療運行的監督，規范基金管理，針對出現的違規違紀，甚至違法的行為可以依照有關法律法規依法處理。（1）截留、挪用、貪污、虛假補助等都是屬于違反國家有關法律的行為。我國刑法382條第一款規定：國家工作人員利用職務上的便利，侵吞、騙取、竊取或者以其他非法手段，占有公共財物的是貪污罪。其383條規定：個人貪污數額不滿5000元，情節較重的，判處2年以下有期徒刑或拘役；情節較輕的，給予行政處分。其384條

26、規定，挪用公款數額較大，超過3個月未歸還的，以挪用公款罪，處5年以下有期徒刑或拘役。（2）按照審計法的要求，將基金收支和管理納入審計部門的年度審計計劃，定期依法進行審計監督。審計法第24條規定，審計機關對政府部門管理的社保基金、社會捐贈資金及其其他有關基金的財務收支進行審計監督。各市州、試點縣市審計部門應將合作醫療審計工作納入年度審計計劃，依法對基金的籌集、管理和使用情況進行定期審計，并向同級政府提交審計報告。2005年上半年省審計廳組織長沙市、岳陽市、郴州市、婁底市、湘西自治州及其所屬試點縣市審計部門對首批試點縣市合作醫療運行情況進行了審計。2006年國家審計署對我省中央財政轉移支付資金使用

27、、管理情況進行了專項審計，其中包括新型農村合作醫療資金的使用、管理情況。（3）對基金財務管理工作中出現的弄虛作假行為，可以依據國務院頒布實行的新會計法，依法追究相關人員的法律責任。下面就新會計法與修改前強調和突出的內容進行說明。會計法明確規定了單位負責人對本單位會計工作和會計資料真實性、完整性負責的責任制。會計法第4條規定，單位負責人對本單位的會計工作和會計資料的真實性、完整性負責；第21條規定，單位負責人應當保證財務會計報告真實、完整；第28條又明確指出，單位負責人不得授意、指使、強令會計機構、會計人員違法辦理會計事項。對不履行上述規定的行為，將視情節輕重給予行政處分甚至追究刑事責任。這些規

28、定要求各單位負責人要按照新法的規定，切實承擔起主體的職責，從組織領導上保證會計信息數據真實、完整，會計法加強了會計從業人員的資格管理，對會計人員素質提出了明確的要求，規定了從事會計的工作人員，必須取得從業資格證書，要求會計人員認真執行本法，忠于職守。會計從業人員也應當遵守職業道德，提高業務素質，自愛自律，拒腐防變，勤勤懇懇地干好本職工作。會計法明確指出會計人員對違法的會計事項，有權拒絕辦理或者按照職權予以糾正，同時要求任何單位或者個人不得利用職務濫用職權，對依法履行職責的會計人員、抵制違反本法規定行為的會計人員實行打擊報復。會計法加大了會計核算、會計監督的力度，統一了會計記賬核算規則，既要求建

29、立、健全單位內部會計監督制度，也要求各級政府部門尤其是財政、審計、稅務等部門要切實加強對會計工作的管理和監督，做好會計執法檢查，依法查處違法違紀行為，維護會計工作秩序。 會計法對法律責任規定得具體明確，對各類會計工作中的違法行為，細化了法律責任，制定了一目了然的懲治措施，加大了治理力度。（4）對醫療服務機構的法律約束主要通過制定合作醫療相關管理辦法或采用合同制的方式使醫療機構的行為得以規范。2、制度防范任何一項工作的順利、有效開展，都離不開相應的制度建設。只有建立一套科學合理的制度，工作的開展才能做到有章可循、有條不紊，合作醫療基金管理工作也不例外。（1）籌資制度。為保證籌資過程中票、款、證的

30、一致性，防止各種不規范行為，必須建立收款過程的票據制度及資金匯繳制度，明確責任和工作程序。票據制度籌資收款時，必須按戶給農民開具省財政廳統一印制的新型農村合作醫療專用收款收據，要求建立專用票據的領用、管理、核銷等程序和辦法。基金匯繳制度向參合農民收繳的資金要及時、足額繳存到基金財政專戶，必須建立基金匯繳制度。規定匯繳的時間和期限規定匯繳的方式規定匯繳的程序規定匯繳各環節的手續逾期未到的應當及時查明原因，及時發現籌資工作中的非正常情況。（2）部門牽制制度對合作醫療基金的管理，關鍵的要強調相關部門的協調配合。對合作醫療的基金流向的控制，需要財政部門、合作醫療管理部門與開戶銀行之間的相互配合與牽制。

31、（3）內部控制制度縣、鄉（鎮）經辦機構、財政部門要建立健全嚴格的工作流程和內部牽制制度，對所有的經辦事項、經手資料必須有經辦人、審核人和相關負責人簽字，防止內部工作人員貪污挪用，從制度上預防職務犯罪行為。（4）基金財務管理制度對基金財務核算、補償審核等工作都要形成一套完整的制度。我省已制定了湖南省新型農村合作醫療基金財務管理辦法（試行）和湖南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法。各試點縣市要按照兩個辦法進行財務管理和會計核算。由省財政廳制定，聯合省勞動和社會保障廳、省民政廳、省衛生廳印發的關于規范社會保障資金專戶管理的通知（湘財社200518號）對規范社會保障資金賬戶和資金專戶核算作了具體的

32、規定，試點縣市財政、衛生部門及合作醫療經辦機構要加強合作醫療專戶管理，完善監督機制。制定醫療費用補償審核制度，明確補償程序。根據管理要求，制定補償結算制度、收支上報制度、醫藥費定期審核制度、定期財務會審制度、信息收集、整理、統計上報制度、投訴舉報事件查處與反饋制度，獎懲制度等。（5）醫療機構規范服務制度新型農村合作醫療是指僅針對基本診療目錄、基本醫療檢查目錄和基本用藥目錄范圍的醫療衛生服務提供一定醫療費用補償的醫療保障制度，因此，必須規范醫療機構的服務。明確醫療機構的權利和義務制定基本用藥目錄、基本醫療檢查目錄和診療規范制度，保障醫療機構的服務規范化。（6）參合對象就醫逐級轉診制度建立健全參合

33、對象就醫逐級轉診制度，能有效控制參合農民無序就醫。（7）建立社會監督制度，使社會對合作醫療工作進行監督，真正做到公開、公平、公正建立向社會公開制度：定期通過媒體或政務公開渠道，向社會公布和宣傳新型農村合作醫療政策以及基金的籌集和使用情況。建立參合農民醫療費用補償公示制度：定期在就診醫療機構、鄉鎮政府、村委會的公告欄對新型農村合作醫療補償情況進行公示。合作醫療管理部門應在公示周期、公示范圍、公示欄樣式、公示留置期限等方面做出統一規定，以防止“公示”流于形式。堅持農民醫療報銷公示制度，是確保新型農村合作醫療支出透明的重要舉措。公示制度絕不僅僅是一種形式，其好處在于：一是能起到宣傳作用，使農民切實感

34、受到合作醫療的好處，使更多的農民自愿參加合作醫療；二是能起到群眾監督作用，可有效地防止和及時發現基金支付環節中出現的徇私舞弊行為。建立舉報制度：在縣市、鄉鎮經辦機構設立舉報箱，公布舉報電話，對群眾反映的問題和舉報的人和事及時進行調查和處理，并將處理的結果予以通報或公布。（8）規范基金的封閉運行模式，建立代理銀行基金的支付制度。合作醫療基金形成后的最主要風險是縣級政府對合作醫療基金的挪用。無論是在合作醫療基金封閉運行的機制下，還是在收支兩條線的管理模式下，都存在這種可能性。防范這種風險，必須規范基金封閉運行管理。相關文件精神：湖南省衛生廳、財政廳、中國農業銀行湖南省分行聯合印發的關于認真做好新型

35、農村合作醫療基金代理工作的通知（湘衛合醫發20051號）規定：“要求建立健全基金專用賬戶的管理制度，嚴格規范基金支付審批程序，縣市經辦機構負責審核匯總報銷支付費用，并提交基金使用計劃，交由財政部門審核開具申請支付憑證；代理銀行憑經辦機構的基金使用計劃和財政部門開具的申請支付憑證辦理資金結算業務，直接將資金撥付到支出戶或定點醫療機構的銀行賬戶。”（9）從制度的角度規定基金結余不允許用于投資。國務院指導意見確定建立新型農村合作醫療制度要遵循“以收定支，保障適度”的原則。新型農村合作醫療要堅持以收定支、收支平衡的要求，既要保證這項制度持續有效運行，又要使農民能夠享有最基本的醫療保障，因此，合作醫療運

36、行年度基金不能有較大的結余用于投資，否則與建立新型農村合作醫療制度的目的相違背。3、管理防范（1）加強基金財政專戶和基金支出戶的監督管理。對銀行賬戶用途進行監管。基金財政專戶和支出戶只能用于基金歸集、存儲、支付業務；同時規定基金財政專戶只能辦理轉賬結算，不能提取現金。對基金用途進行監管。凡基金支出款項在付款憑證上表明款項用途，且只能用于支付醫療費用，不能用于其他用途。對撥付對象進行監管。基金財政專戶的撥付對象只能是基金支出戶；基金支出戶的撥付對象只能是定點醫療機構或鄉鎮經辦機構。對不在規定用途之列的基金結算業務開戶銀行應不予辦理。以電子結算和網上銀行系統為基礎，代理銀行開發建立基金代理系統，提

37、供及時、便捷的資金匯劃。各級合作醫療管理部門可以利用網上銀行系統實時掌握基金賬戶的收付狀況和動態信息。（2）實施監督檢查，加強日常檢查和管理。加強醫療機構監督和管理，防止醫療服務中的不規范行為。控制和防范醫療機構與患者串通套取醫療基金、“冒名頂替”、掛床住院、假病歷假證明以及將非合作醫療支付范圍的醫療費用納入支付范圍等弄虛作假行為。制定監督檢查計劃。要明確監督檢查對象、內容、時間、方法和評價標準。開展監督檢查。通過查閱、審核文件、賬目、處方、病歷等資料，核對補償是否符合規定；通過走訪農戶、召開座談會進行專項調查。對督查中發現的問題，要分析原因并提出解決問題的建議，督促有關部門、單位采取措施認真

38、整改。對發現違規違紀的單位和人員要嚴肅處理，對觸犯法律的要報司法部門，依法追究法律責任。（3）加強財政、審計監督管理。（4）提高對醫療機構的管理能力，實行激勵機制。一方面引進競爭機制，引入定點醫療機構這一措施，打破傳統的所有制的界限和行政地域的界限，把競爭機制引入到新型農村合作醫療；另一方面，通過調整對醫療機構費用支付的方式，綜合運用按服務項目支付、按人頭支付、按單元費用支付、按病種分類支付、總額預算制等費用支付方式，防范由于醫療機構過度追求自身利益所帶來的基金支付風險（5）加強合作醫療的專門培訓和業務指導，避免由于對政策理解不充分或技術性原因造成差錯。一是組織對合作醫療管理干部的培訓。培訓有

39、關合作醫療的制度、政策、管理要求，確保中央有關精神的貫徹落實。二是組織對業務人員的專業培訓。合作醫療業務人員的專業水平直接影響到基金運行的全過程，特別是在報銷和核算環節的專業技術人員，必須具備一定的醫務常識和會計核算知識以及對相關政策的理解。三是要開展對鄉鎮經辦機構、定點醫療機構的相關業務指導。（6）開展有針對性的調研，對基金的運行情況進行統計分析，及時發現基金運行中存在的或可能存在的問題，為基金的管理者提供決策依據，確保基金安全。4、技術防范合作醫療基金的安全運行還必須借助于現代化的管理手段，實現管理工作的網絡化和信息化。（1）管理部門可通過銀行支付系統、基金收支系統對縣級財政合作醫療基金專

40、戶的資金流動進行網上監控，對農村合作醫療基金的籌集匯繳、專戶管理、資金撥付、資金結余等狀況能夠隨時了解和監督，適時發現并處理異常情況，防止流失的發生。（2）建立財政部門、合作醫療管理部門、定點醫療機構之間的網絡信息系統，既能做到信息共享，又能及時地掌握與基金支付相關的基礎信息，有效地防范各個環節的工作疏漏或人為的侵害合作醫療基金的行為。三、基金預算管理（一）預算管理的概念 合作醫療基金預算是經辦機構為了完成農村合作醫療開展的任務而編制的年度基金財務收支計劃。（二）預算管理的原則和具體要求預算編制和管理在合作醫療基金管理中具有重要的作用，所以財政部門和經辦機構必須重視和加強預算編制工作，按照要求

41、編制預算。1、預算編制和執行合作醫療基金經辦機構于年度終了時，根據本年度合作醫療基金預算執行情況和下年度合作醫療基金收支測算，按照規定的報表格式、時間及編制要求編制合作醫療基金預算草案。合作醫療基金預算須經合作醫療管理委員會審批，并報縣(市)級衛生、財政部門備案。經辦機構要嚴格按批準的預算執行，并認真分析基金的收支情況，定期向同級財政和衛生部門報告預算執行情況。財政和衛生部門應逐級匯總上報預算執行情況，并加強基金監管，發現問題應立即采取措施解決。2、預算審批程序和調整 （1）預算審批程序首先由經辦機構提出本年度基金收入支出的預算草案，其中包括中央財政補助草案、各級政府財政補助草案和參合農民的繳

42、費收入草案。由衛生部門審核匯總后報送財政部門審核。財政部門在接到經辦機構報送的合作醫療預算草案后，要經過審核，結合本預算年度財政補助政策，下達預算控制數。經辦機構拿到批準后的預算草案，再經農村合作醫療管理委員會批準后，由財政部門及時向衛生部門批復執行，并報上級財政和衛生部門備案。（2）預算的調整合作醫療經辦機構按照合作醫療管理委員會批準的預算籌集和使用基金。在執行和使用過程中遇特殊情況需要調整預算時，應由基金經辦機構編制調整方案，由衛生部門報財政部門審核，經同級合作醫療管理委員會批準，由財政部門及時向衛生部門批準執行，同時報縣(市)衛生、財政部門備案四、基金籌集管理（一）基金籌集的渠道和內容基

43、金主要以農民個人自愿繳納和政府財政補助相結合的方式來籌集的。合作醫療基金籌集的水平根據當地經濟發展水平和新型農村合作醫療制度的規定，結合當地群眾、集體和政府的經濟承受能力確定。1、籌資渠道籌資渠道主要包括以下幾個方面：（1）中央財政補助渠道。根據國務院第101次常務會議和2005年全國新型農村合作醫療會議精神，中央財政從2006年起每年對我國中西部地區的參加新型農村合作醫療的農民按人均20元標準安排合作醫療補助資金。（2）省、市、縣三級財政補助渠道。目前地方財政每年對參加新農合的農民的補助不少于人均10元安排合作醫療補助資金。我省規定省、市、縣三級財政對新型農村合作醫療補助資金的配套比例政策，

44、從2004年起，省、市、縣三級財政對新型農村合作醫療的補助資金配套比例，由2003年的3:3:4調整為4:3:3，湘西地區及湘西地區以外的貧困縣和少數民族縣財政配套資金補助比例由4:3:3調整為5:3:2。經濟發達的地區，地方各級財政可以適當增加投入。我省地方財政從2006年起，按照國務院的要求對參合農民的財政補助標準增加10元。同時明確，對納入湘西開發地區的縣市區以及永州市、邵陽市的貧困縣市，省、市、縣三級按14：3：3分擔，對永州市、邵陽市的其它縣市區按13：3：4分擔；對其余9市的貧困縣市區按13：4：3分擔，非貧困縣市區按12：4：4分擔。（3）農民個人繳費渠道。農民以家庭為單位每年的

45、個人的繳費標準應不低于10元，經濟發達地區可在農民自愿的基礎上，根據農民收入水平及實際需要相應提高繳費標準。（4）集體經濟的籌資渠道。對于民營經濟或鄉村集體經濟比較發達的地區，可以根據經濟發展水平和參合農民的實際需要，適當支付或補助一部分參合農民的費用，對本地新型農村合作醫療的開展給予適當的扶持。（5）其他籌資渠道。除了以上主要的籌資渠道以外，社會團體和個人捐贈、利息收入等也可作為籌資的渠道。2、籌資收入內容根據不同的籌資來源渠道，合作醫療基金收入包括：農民繳費收入、財政補助收入、集體扶持收入、待轉利息收入、其他收入。（1）農民繳費收入是指農村居民自愿向合作醫療基金經辦機構繳納的資金收入。（2

46、）政府補助收入是指縣及縣以上各級財政按規定撥付到合作醫療基金經辦機構的對合作醫療的補助收入。（3）集體扶持收入是指鄉鎮、村集體經濟組織向新型農村合作醫療扶持的資金收入。（4）利息收入是指合作醫療基金存入銀行所取得的利息收入。（5）其他收入是指社會捐贈資金、滯納金和財政部門核準的其他收入。（二）籌資管理的要求基金籌集以后，形成合作醫療基金收入，全部歸集到財政部門在國有商業銀行單獨設立的社會保障基金專用賬戶新型農村合作醫療基金專戶。（1）農民個人繳費應按照國家規定，自愿、按時、足額地籌集，任何地方、部門、單位、個人不得強制收繳和截留。具體要求：農民個人繳費必須按戶收取，并對參合對象進行登記造冊，并

47、以此作為發放合作醫療證的依據。合作醫療基金收繳，要求按戶開出由省財政廳統一印制的新型農村合作醫療專用收款收據，鄉鎮籌資機構與收款員結賬時，則根據收款收據存根核對收繳的資金額。縣合管辦定期與鄉鎮籌資機構核對收款收據的領用、發放與結存數，做到收款收據、合作醫療證、款項之間的數字核對無誤。如有由財政、民政及其他部門或個人捐資為農民代繳的情況，要核實代繳對象人數和金額，不能以資金數倒推人數。鄉(鎮)財政所代收的農村合作醫療基金收入應及時、足額存入財政部門在指定國有商業銀行開設的財政專戶，并向經辦機構提供相關明細資料。總體要求：參合農民登記名冊的人數、農民個人繳費入庫金額、收款收據核銷金額要相符。會計核

48、算要求：合作醫療經辦機構根據基金收入戶或鄉(鎮)財政所代收匯繳財政專戶的銀行進賬憑證及有關參合資料進行賬務處理。（2）財政補助按照財政隸屬關系，逐級劃入合作醫療基金財政專戶。為確保新型農村合作醫療制度的平穩運行，各級財政部門要將合作醫療財政補助資金及時、足額撥付到位。具體要求：各試點縣市要及時核對參合農民人數，尤其要核實民政、財政部門資助的參合對象，做到冊、證、資金相符。市州、試點縣市財政部門根據籌資年份截止12月31日的參合農民人數，按照補助標準于運行當年1月前將新型農村合作醫療補助資金撥付到基金專戶。市州、縣市申請補助省級和中央財政補助資金的程序根據財政部、衛生部及省財政廳、衛生廳關于落實

49、新型農村合作醫療財政補助資金的有關問題要求，各地在市州和縣市兩級財政補助資金落實到位的同時，由市州財政局、衛生局根據縣市財政局、衛生局上報的申請補助材料聯合向省財政廳、衛生廳提出申請省和中央財政補助資金。申請省財和中央政補助資金的申報材料包括：a、申請報告 包括本縣市新型農村合作醫療制度的準備和開展情況、制度設計和資金安排情況、制度啟動和實施情況、工作中存在的問題和有關政策建議等；b、有關附表 包括新型農村合作醫療制度實施情況表、申請中央和省財政新型農村合作醫療制度補助資金表；c、市州、縣市財政補助資金到位證明 財政補助資金銀行進賬憑證復印件及參加新型農村合作醫療農民人數核定情況表。各級財政、

50、衛生部門應嚴格按照有關規定，實事求是地上報申請上級財政補助資金有關材料，對故意虛報參合農民人數和地方財政補助資金到位等情況，騙取上級財政補助的，除按規定追究有關單位和人員的責任外，上級財政、衛生部門在核定財政補助時將據實扣減。省級財政、衛生部門申請中央財政補助資金的程序財政部、衛生部關于中央財政資助中西部地區農民參加新型農村合作醫療制度補助資金撥付辦法有關問題的通知（財社2003112號）和關于完善中央財政新型農村合作醫療補助資金撥付辦法有關問題的通知（財社200437號）等文件對各省申請中央新型農村合作醫療補助資金要求和程序作了規定。a、省級財政、衛生部門在審核各市（州）上報的申請補助資金材

51、料，核實各市（州）、縣（市）財政補助資金落實到位情況后，根據補助標準,將省級財政補助資金撥付到縣市新型農村合作醫療基金專戶。b、匯總各市州上報材料數據，報財政部駐湘財政監察專員辦審核。c、經財政部駐湘財政監察專員辦審核后，在每年3月底前由省財政廳、衛生廳聯合向財政部、衛生部上報申請中央財政補助資金材料。根據財政部關于財政監察專員辦事處對中央財政新型農村合作醫療補助資金審核監督操作規程（財監200491號）精神，財政部駐湖南省財政監察專員辦事處于每年3月的第1個工作日之前，最遲于每年3月的第6個工作日之前，受理省級申請材料，并對省財政、衛生部門聯合上報財政部、衛生部的申請中央財政新型農村合作醫療

52、補助資金有關材料數據的真實性、合規性進行審核監督，同時專員辦在審核前或審核過程中至少要到1-3個試點縣市，進行實地核查驗證。中央財政補助資金撥付辦法中央財政實行按年與省級財政結算補助資金辦法。中央財政每年補助資金包括上年度中央財政補助結算資金和本年度預撥補助資金。a、上年度中央財政補助結算資金。中央財政在當年上半年根據各省上報的截止上年底參加新型農村合作醫療農民人數及農民繳費、地方財政補助資金到位情況和上年度已撥付補助資金，按多退少補原則結算上年度因補助資金。上年度補助結算資金上年度參合人數（人）20元/人-上年度已補助金額b、本年度預撥補助資金。中央財政根據各試點縣市截止上年底農民繳費人數等

53、情況，按75的標準預撥當年的補助資金。本年度撥付資金上年底參合農民人數（人）20元/人75財政部、衛生部 上報書面審核意見下 上撥 報財政部駐湖南省財政監察專員辦省財政廳、衛生廳 受理審核 審核意見 下 上 撥 報市州財政局、衛生局實 地核 下 上查 撥 報縣市財政局、衛生局申請中央財政補助資金程序（圖3）會計核算要求：合作醫療經辦機構縣市經辦機構根據財政部門提供的各級財政轉入基金財政專戶并加蓋專用章的原始憑證復印件進行賬務處理。（3）利息收入要歸集到基金財政專戶。具體要求：基金收入戶、支出戶存款利息是基金的一部分，必須定期（按季度）轉入財政專戶，不得挪用各基金存款賬戶利息。會計核算要求：合作醫療經辦機構縣市經辦機構根據基金收入戶、支出戶開戶銀行提供的存款利息收入憑證和轉入基金財政專戶的銀行進賬憑證；對財政專戶存款利息，根據財政部門提供的銀行存款利息收入并加蓋專用章的原始憑證復印件進行賬務處理。（4）集體扶持收入和社會捐贈資金要直接劃入財政專戶。具體要求：接受藥品、器械等物資捐贈，能及時兌現的，必須兌現后繳入財政專戶，不能及時兌現的捐贈物資，必須單獨建帳，登記管理。會計核算要求：合作醫療經辦機構縣市經辦機構根