1、臨床路徑工作實施方案一、組織原則1、我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。2、臨床路徑管理委員會下設臨床路徑與單病種指導評價小組，結合我院實際情況，指定醫療質量管理委員會成員承擔指導評價小組的工作。3、各臨床科室成立臨床路徑實施小組，組長為實施臨床路徑的臨床科室主任或負責人，成員為該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員，4、實施小組設立個案管理員，由臨床科室主任指定本科室醫師擔任，原則上要求為主治醫師以上。二、工作職責（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責：1、制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；3、確定實施

2、臨床路徑的病種；4、審核臨床路徑文本；5、組織臨床路徑相關的培訓工作；6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。（二）臨床路徑指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床路徑實施小組履行以下職責：1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床

3、路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。（四）個案管理員履行以下職責：1、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4、根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。三、臨床路徑的開發與制訂（一）選擇實施臨床路徑的病種：1、常見病、多發病；2、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；3、優先選擇衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。（二） 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非

4、醫囑類項目醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（三） 臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、醫師版臨床路徑表。醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫療機構可根據本機構實際情況，制訂醫師版臨床路徑表。2、患者版臨床路徑告知單。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。各醫療機構可根據本機構

5、實際情況，制訂患者版臨床路徑告知單。四、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施流程：1、科室醫療小組和個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估，報告科主任，對符合準入標準的，在長期醫囑中下達“病種質控”醫囑，并將該評估結果通知責任護士。2、責任醫師、責任護士向患者及家屬溝通其住院期間的診療計劃、住院天數、術前注意事項以及需要給予配合的相關內容，并發放患者版臨床路徑單。3、按照醫師版臨床路徑單中的服務項目進行診療，在項目完成后，逐項填寫臨床路徑單，不能空項，執行者在相應的簽名欄簽名。（醫師版臨床路徑單的規范填寫納入醫療護理文書管理）。4、個案管理員對當日有變異病歷的情況，記錄在科室質控活動記錄本上，

6、并指導本醫療組醫師分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法。5、出院時管床醫師在病案首頁“限價病種”中標記該病歷信息，以便進行數量統計及質控數據采集；責任護士在打印的病案首頁加蓋“病種質控專用章”，同時收回患者版臨床路徑單，做出患者滿意度調查結果。6、醫務處、護理部每月根據檢查結果，對科室臨床路徑實施效果進行評價和分析，向分管院長匯報并向相關科室反饋。7、臨床路徑評價指導小組，每季度對臨床路徑管理開展相關經濟學數據和質量控制監測的分析和總結，并向省衛生廳和衛生部報告。醫療組和個案管理員評估病情、明確診斷填寫臨床路徑文書報告主任，通知護理，下發患者版路徑單下達病種質控醫囑變異分析、處理、記錄

7、上報分管院長反饋臨床科室，總結、完善臨床路徑獎懲醫務處、護理部檢查、分析、評價醫師在電子病案首頁“限價病種”中錄入信息護士加蓋“病種質控專用章”收回患者版路徑單出院時（二）進入臨床路徑的患者應當滿足的條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（三）臨床路徑的變異的處理1、臨床

8、路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：2、變異的分類：1）以變異來源分類：根據變異來源的不同，將其分為3類：與患者相關的變異：變異的發生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度相關；與醫務人員相關的變異：是指與醫務人員的工作態度、技術水平、醫患溝通技巧等相關的變異；與醫院系統相關的變異：變異是因為醫院系統的各個部門之間溝通、協調障礙，或者設備不足等問題產生的。2）以變異性質分類：按照變異發生的性質，分為2類：正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數

9、，使病人能夠在臨床路徑規定的時間內提前完成治療，或能夠減少住院費用；負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數延長，多不合理，屬于某管理環節的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。3）以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類：可控變異：是指其發生不合理，但可以采取相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異；不可控變異：是指其發生的當時可能具有一定的“合理性”，但現有制度無法制止和杜絕的變異，需盡快分析研究。3、變異的處理程序：記錄。 醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。分析。 經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并

10、制訂處理措施。報告。 經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論。 對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論，分析變異原因及處理是否得當，查找和發現醫療質量管理的缺陷，提出改進措施，在全科進行講評，為臨床路徑的管理及臨床路徑的修訂、完善提供客觀依據（臨床路徑管理納入科室質控活動并記錄）。4、設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現嚴重異常情況,處于危險邊

11、緣,應迅速給予患者有效干預措施和治療五、臨床路徑評價與改進（一） 實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。（二）臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（三）手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（四）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。六、工作要求1、各臨床科室組織學習衛生部下發的本專業疾病臨床路徑。2、在本專業內選用至少一種疾病作為本科室開展臨床路徑的試點工作，同時將本科室選定的病種和個案管理員上報醫務科。3、各臨床科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內容包括：衛生部下發的本專業疾病臨床路徑，本院下發的