1、市中醫院三甲持續改進自檢自查總結根據國家衛生部下發的三級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則，我院深入開展自檢自查工作，切實維護了醫院醫療安全，保持了醫院的穩固發展，現將醫療部分自檢自查工作總結如下：一、 自查情況1、 輸血質量管理落實獻血法、臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范及我院制定的臨床規范用血管理工作制度等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。輸血科布局合理并具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。建立質量監測、考核和信息反饋制度。每半年召開一次輸血管理委員會。質控辦每季度進行一次輸血病志的檢查。落實臨床用血申請、審批制度

2、：實行臨床用血分級管理制度，申請輸血應由主治醫師以上醫生逐項填寫臨床輸血申請單，由授權的醫師核準簽字；輸用全血量大于1600毫升要由科主任簽字，并上報醫務科批準。制定、實施控制輸血感染的方案，完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。按要求填寫輸血同意書，在輸血前向患者做好告知事項及要求患者簽字。掌握輸血適應證，輸血前化驗檢查，嚴格控制輸血指征，科學、合理用血。執行輸血前檢驗和核對制度。嚴格執行輸血技術操作規范。（8）規范化書寫輸血醫囑、輸血前后觀察記錄。（9）醫院制定每年兩次的輸血培訓計劃、考核（科教科），質控辦每月進行一次輸血管理檢查。2、醫療質量醫務科重點檢查了醫務人員診療規

3、范、核心制度、依法執業、醫療安全等環節?？剖医①|量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標?；炇壹芭R床各科室根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。病志檢查：每月每位醫生運行病志及歸檔病志各一份，每兩個月召開一次醫療質量管理委員會，認真執行醫療質量和醫療安全核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、中醫病歷書寫基本規范與管理制度、臨床用血管理制度等。有效防范、控制醫療風險，及時

4、發現醫療質量和安全隱患。根據2010版中醫病歷書寫基本規范、中藥處方格式及書寫規范開展病歷及處方書寫檢查工作，總結、分析、解決病歷、處方書寫中存在的問題，提高病歷書寫質量。落實三級醫師查房制度：主任醫師（副主任醫師）每周查房兩次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫師每日查房一次；住院醫師執行24小時負責制，同時做好一切查房記錄。查房要突出中醫特色，重點查中醫診療方案及中醫臨床路徑實施情況。（2）嚴格實施手術分級管理制度，加強對急診科、血液透析室、骨外科、手術室等重點部門、關鍵環節的監管。各科嚴格執行各項規章制度，質控辦每季度抽查手術病志一次。3、醫師崗位技能培訓根據中醫醫院中醫類別醫師定期考核

5、內容要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作，我院制定了中醫藥知識和技能培訓計劃，質控辦每月對臨床醫師進行一次考核，能對本科室常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫枕墊與鑒別診斷的準確性不斷提高。二、 自檢自查中發現的不足及需要改進的方面：1、進一步認真落實三級醫師查房制度，查房時沒有突出中醫特色，特別是查中醫診療方案及中醫臨床路徑實施情況。待添加的隱藏文字內容32、針對有些醫生病歷書寫不認真，有勾畫和涂改現象，處方有缺少計量單位和用法書寫不全面現象。醫院加大了對病歷和處方的培訓力度，并根據2010版中醫病歷書寫基本規范、中藥處方格式及書寫規范開展病歷及處方書寫檢查工作，總結、分析、解決病歷、處方書寫中存在的問題，提高病歷書寫質量。3、個別人員、特別是西醫人員對中醫“三基”、臨床路徑及中醫診療方案掌握不全面問題，醫院已經制定了具體實施方案，進行全面的學習培訓。4、對有些醫生病歷書寫不認真，有勾畫和涂改、處方缺少計量單位和用法書寫不全面等問題。醫院加大了對病歷和處方的培訓和檢查工作的力度，并根據2010版中醫病歷書寫基本規范、中藥處方格式及書寫規范進行認真的落實。并及時的進行總結、分析，解決病歷、處方書寫中存在的問題，提高了病歷書寫的質量。總之，按照三級中醫醫院以“以病人