1、示例】XXX中醫醫院住院病歷記錄首頁姓名：劉X出生地：XX X X性別：男常住地址：X市X區X鎮X社X號年齡： 40歲單位：無民族：漢族入院日期： 2010年 08月14日 03時57分婚況：已婚病史采集時間： 2010年08月14日05時 00分 職業：駕駛員病史敘述者：患者本人身份證號： 510523* 電話： 186830*發病節氣：XX可靠程度：可靠入院記錄主訴：車禍致右髖、膝、踝腫痛，活動受限 12小時 現病史：患者自訴入院前 12小時，因自己所駕駛的汽車與另一輛汽車追尾 相撞，傷及右下肢，傷后即感右髖部疼痛、活動受限，右膝、右踝外傷出血， 無惡心嘔吐、大小便異常等。在當地 120的

2、幫助下急送當地醫院救治，經右膝 清創縫合及補液等治療后（具體治療不詳），為求進一步診治，轉入我院。入 院見：神清，痛苦貌，納眠可，小便可。既往史：平素體健，否認 “高血壓”、 “糖尿病”病史，否認“肝炎”、“結核”傳染史，入院前 3年因“右跟骨骨折”曾在北 京空軍總醫院行手術治療，否認輸血及輸血制品史，否認食物及藥物過敏史。系統回顧無其他病史。個人史：出身于原籍。近來未到過疫區居住旅行，吸煙（每天約 1包）。婚育史： （女性患者的月經史 ）：適齡結婚，育有 1 兒 1 女，愛人及子女均體 健。家族史：否認家族中有特殊病史及重大遺傳病史。xx 切診發育正常，營養中等，神志清楚，痛苦病容，面色蒼白

3、無華，目光明亮， 雙目乏神，精神不振。舌質淡，苔薄白。言語有力，語言清晰，呼吸稍淺數， 無異常氣味。左側腋前線平第 8、9 肋處壓痛（ +），全腹無壓痛、肌緊張，無 反跳痛，肝脾肋下未捫及，右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。脈滑 數。xxT:37.0C P:82次/分 R:21 次/分發育正常，營養中等，正力體型，急性痛苦貌，神志清楚，查體欠合作， 平車推入病房。全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五 官無畸，雙瞳等大等圓，約0.3cm,對光反射靈敏。耳鼻口未及異常分泌物，扁桃體無充血腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對稱，左側腋前線平第 8、9 肋處壓痛，無畸

4、形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，心界不大，心律齊整，心率82 次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及異常蠕動波，全腹 無壓痛、肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及。腹部叩診呈鼓音，雙腎區無叩擊 痛。肛門直腸外生殖器未查，脊柱四肢情況見專科情況。神經系統查體生理反 射存在，病理征未引出。專科情況：胸廓對稱，左側腋前線平第 8、9 肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無畸形，生理弧度存在，各節段無叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀 部放射痛。骨盆擠壓分離試驗（+）,右下肢內收內旋畸形，短縮約 3CM,右髖 腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右膝 前下方可見三條長約 4-

5、5cm 的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約7cm的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染中度。患者因右髖、 右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導音減弱，足背動脈搏動可 捫及，遠端血循、感覺尚可。輔助檢查：我院DR提示：1、右側股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半脫 位。2、左側第8、10前肋骨折。3、雙肺及心影未見異常X線征象。初步診斷：中醫診斷： 1、骨折骨斷筋傷，氣滯血瘀 2、筋傷骨斷筋傷，氣滯血瘀西醫診斷： 1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2、右髖臼骨折3、左第 8、10肋骨骨折 4、右膝關節損傷 5、全身多處軟組織挫裂傷住院醫師：XXX主治醫師：XX首次病程記錄2010年

6、08月14日08時07分患者劉XX男，39歲，因車禍致右髖、膝、踝腫痛，活動受限 12小時于 2010年08月14日03時57分因“右股骨頭骨折伴脫位”由急診收入我科。病例特點 :1、患者為中年男性，有明確外傷 xx。2、以車禍致右髖、右膝、右踝傷痛 12小時為主要表現3、體格檢查：P:82次/分，R:21次/分，舌質紅，苔薄白，脈弦。胸廓對 稱，左側腋前線平第 8、 9肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形，生理弧度 存在，各節段無明顯叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試 驗（+）,右下肢內收內旋畸形，短縮約 3CM，右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固 定，右下肢較對側腫脹，未見皮下瘀斑

7、及青紫，右膝前下方可見三條長約 4-5cm 的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約 7cm 的皮膚裂傷，傷口深至跟 腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重。患者因右髖、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功 能檢查。右下肢骨傳導音減弱，足背動脈搏動可捫及，遠端血循、感覺尚可。4、輔助檢查：我院 DR 提示： 1）、右側股骨頭骨折，伴股骨頭向外上方半 脫位。2）、左側第& 10前肋骨折。3）、雙肺及心影未見明顯異常 X線征 象。診斷依據 :中醫辨病辨證依據：患者中年男性，有明確外傷史，所謂肢體損于外，則 氣血傷于內，臟腑由之不和，氣血運行失常，氣機阻滯，不通則痛，故而現局 部疼痛，血循失常，血溢脈外，故而現局部腫

8、脹。舌質紅，苔膩、脈弦緊為骨斷筋傷、氣滯血瘀之侯，故本病辨病為骨折， 辨證為骨斷筋傷、氣滯血瘀，病位在右髖部，病性屬實。西醫診斷依據： 1、患者為中年男性，有明確外傷史。 2、以“車禍致右髖、 右膝、右踝傷痛 12+小時 ”為主要表現。 3、查體：胸廓對稱，左側腋前線平第 8、 9 肋處壓痛，無畸形。脊柱外觀無明顯畸形，生理弧度存在，各節段無明顯 叩壓痛，叩壓時無雙下肢及臀部放射痛。骨盆擠壓分離試驗（+），右下肢內收內旋畸形，短縮約 3CM,右髖腫脹、臀后壓痛、彈性固定，右下肢較對側腫脹，未見皮下瘀斑及青紫，右 膝前下方可見三條長約 4-5cm 的皮膚裂傷，傷口已行縫合，右踝后方見一長約 7c

9、m 的皮膚裂傷，傷口深至跟腱，傷口邊緣欠整齊，污染不重。患者因右髖、 右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查。右下肢骨傳導音減弱，足背動脈搏動可 捫及，遠端血循、感覺尚可。4、輔助檢查：我院DR提示：1、右側股骨頭骨 折，伴股骨頭向外上方半脫位。2、左側第8、10前肋骨折。3、雙肺及心影未見明顯異常 X線征象。鑒別診斷 :中醫鑒別診斷：本病為祖國醫學 “骨折、脫位 ”范疇，應與 “轉子間骨折 ”鑒 別，二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，癥狀較重，局部 可有畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛不明顯，骨盆 分離試驗（ +）。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過影像學

10、檢查相可 鑒別。西醫鑒別診斷：本病西醫診斷為 “右股骨頭粉碎性骨折伴脫位 ”，應與 “股骨 粗隆間骨折 ”鑒別，二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史，起病急，癥 狀較重，局部可有畸形、腫脹等。本病多腹股溝多有壓痛，股骨粗隆部叩擊痛 不明顯，骨盆分離試驗（ +）。后者股骨粗隆部叩擊痛明顯，畸形較重，通過影 像學檢查相可鑒別。初步診斷 :中醫診斷： 1、骨折2、筋傷骨斷筋傷、氣滯血瘀xx 診斷： 1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2、右髖臼骨折 3、左第 8、10 肋骨骨折 4、右膝關節損傷 5、全身多處軟組 織挫裂傷診療計劃：1、骨科護理常規一級護理。2、完善血常規、凝血項目、輸血前檢查等相關檢查，清創縫合。3、右下肢持續股骨髁上牽引，擇期手術治療。4、xx 給予對癥支持治療。5、中