1、XXX 精神病醫院姓名： XXX 性別： 女性 年齡： 45歲科別： 精神科 床號： 12 住院號： 1120入院 記錄姓名： XXX性別： 女性年齡： 45 歲婚姻： 已婚文化程度： 文盲民族：漢族職業：農民職務： 無 宗教信仰： 無籍貫： XXX郵政編號： -工作單位： 無電話： XXX供史人 ：XXX 系病友之丈夫對病史了解，可靠郵政編碼 ： -供史人地址 ：XXX電話 ：XXX單位聯系人 無地址無郵編 無電話：無第 2次發病第 2次住院入院日期： 2017-02-2311：30門/急診診斷： 精神分裂癥主訴： 復發自語、憑空聞語10 余天，總病程3 年。現病史：患者于 2014 年 3

2、 月開始無明顯誘因出現自言自語、無故哭泣，說經常聽到別人說她的壞話，有一次看到別人在聊天就認為別人是在說她的壞話，于是跟別人吵架。在街上看到很多新車子和新房子就說之前沒有看到這么多，認為是因為她得病了別人得到了很多錢才買的。也不上班了，整日呆在家里，能做家務，與家人交流減少。家屬送至XXX 精神病醫院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，具體用藥不詳，門診治療 2 個月后未見明顯好轉， 送至我院住院治療，診斷為“精神分裂癥” ，服用“利培酮 4mg/日”治療 6 個月后以顯進療效出院，出院后能自行規律服藥， 2016 年 8 月吃完家里的藥后未再開藥，自行停藥。 10 余天前患者開始出現自言自語、無

3、故哭泣，外走，說別人罵她，大發脾氣，把家里的碗砸碎。家屬無法管理，于今日送至我院要求住院治療，門診擬“精神分裂癥”收入住院。自發病以來，睡眠可，食納一般，大、小便正常，無發熱、抽搐及二便失禁史，無情緒高漲或低落，無悲觀消極言行，有毀物行為但無傷/ 7XXX 精神病醫院姓名： XXX性別： 女性年齡： 45 歲 科別： 精神科床號： 12 住院號： 1120人行為。既往史 ：（以往有哪些重大疾病史注明發生的時間，治療情況及轉歸）既往體健，腦外傷疾病史：無外科手術史：無輸血史：無肝炎病史：無結核病史：無精神活性物質使用史：無非依賴性物質使用史：無冶游性病史：無藥源性疾病史：無個人史： 第 1 胎，

4、母孕期于 1972 年 10 月 14 日“足月”平產。嬰幼期體格發育正常智力發育一般童年不良遭遇無社會適應（學習、工作人際關系）: 文盲，勞動能力及人際關系一般。月經史：月經 14 歲 5-7 天/28-30 天 末次月經： 2017 年 2 月 10 日，既往月經規律。婚姻、生育史：已婚，生育1 女，有“雙相情感障礙”病史。興趣、嗜好：無不良嗜好。個性特征：主觀任性急躁倔強熱情大膽 _積極性強意氣用事自制力差易與人吵孤僻少語 膽怯被動自卑敏感多愁善感不好交際 好幻想缺乏決心合群開朗樂觀活潑敏捷、好交際適應性強不拘小節固執沉著細心慎重溫和自信右主見耐心好心平氣和刻苦耐勞多疑敏感拘泥迂腐荒誕不

5、經孤獨怪癖冷酷無情狂熱迷信魯莽殘忍家族史：經濟狀況：一般主要經濟來源：務工家庭結構類型：核心型一家 3 口成員關系：和睦。家庭主要成員情況：丈夫體健，有一女，有“雙相情感障礙”病史，關心患者。/ 7XXX 精神病醫院姓名： XXX性別： 女性年齡： 45 歲 科別： 精神科床號： 12 住院號： 1120家庭史：家系神經、精神病史：否認精神病家族病史。近親結婚：否體格檢查T ：37P： 88 次 /分R：20 次 /分BP：132/70mmHg發育：正常營養： 中等神志：清晰皮膚黏膜 ：無黃染，淋巴結：未捫及腫大頭部：對稱無畸形頸部：勁軟，氣管居中甲狀腺 ：無腫大胸部：對稱無畸形肺部：雙肺呼吸

6、音清，未聞及干、濕啰音心： 律齊，心率88 次 /分，未聞及雜音腹部：平軟，無壓痛及反跳痛肝：未觸及脾：未觸及腎：無叩擊痛肛門外陰 ：未查脊柱：呈生理性彎曲四肢：活動自如，雙下肢無腫脹，皮溫正常，足背動脈可觸及搏動，無畸形，無杵壯指、趾，無水腫、外傷、骨折及靜脈曲張。神經系統 ：十二對顱神經正常，生理反射存在，病理反射未引出眼底：未查輔助檢查 ：X 線：未查CT ：未查心電圖 ：正常。心里測驗、量表評定 ：未查化驗檢查 ：血細胞分析：正常。其他：未查精神檢查/ 7XXX 精神病醫院姓名： XXX性別： 女性年齡： 45 歲 科別： 精神科床號： 12 住院號： 11201、一般情況： 意識清晰

7、，衣著適時，年貌相符。定向力正常，大小便正常，個人生活自行料理。認知活動： 接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關系妄想。稱聽到別人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知道。注意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認識，無自知力。2、情感活動 ：情感反應不協調，情緒不穩定，無情緒高漲或低落。3、意識、行為活動： 意志、活動正常，無木僵、刻板動作。無悲觀消極言行，在家有毀物行為但無傷人行為。4、病史小結： 患者 XXX ，女，45 歲，已婚，漢族，文盲， XXX 人。復發自語、憑空聞語 10 余天，總病程 3 年。第 2 次入我院。既往史、個人史無特殊，女兒有“雙相情感障

8、礙”病史，否認近親結婚。體格檢查：心、肺聽診無異常，肝、脾肋下未及，神經系統檢查無異常。精神檢查：患者神志清晰，衣著整齊，定向力正常。接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關系妄想。稱聽到別人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知道。注意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認識，無自知力。情感反應不協調，情緒不穩定，無情緒高漲或低落，有毀物行為。輔助檢查：心電圖示：正常，血常規示：正常。擬診討論： 根據 ICD 10 診斷標準，診斷：精神分裂癥。依據如下：1.癥狀標準：病中存在言語性幻聽、關系妄想，無自知力。情感反應不協調，情緒不穩定，有毀物行為。2.嚴重標準：社會功能受

9、損；3.病程標準：精神異常3 年。4.排查標準： 1）器質性精神障礙：有較多的軀體不適主訴，目前意識清晰，體/ 7XXX 精神病醫院姓名： XXX性別： 女性年齡： 45 歲 科別： 精神科床號： 12 住院號： 1120格檢查無異常，輔助檢查未見明顯陽性體征，可排除。 2) 與躁狂癥鑒別，躁狂癥患者也有明顯的言語、行動增多，但與環境情緒相協調，具有感染力，此患者的言語、行動增多與情緒完全不協調。故可排除。 3) 與軀體疾病所致的精神障礙相鑒別，因患者無明顯軀體疾病，故排除。入院診斷 ：精神分裂癥。診療計劃 ： 1 、按精神科常規護理； 2、完善三大常規、肝腎功能、心電圖、胸片等相關輔助檢查；

10、 3、請上級醫師查房明確診斷，核準風險評估結果、治療方案； 4、患者目前在病房表現較安靜，未見明顯軀體疾病，故風險評估為一般風險，給予二級護理，請護理上加強監護； 5、患者為第 2 次發病，既往用利培酮效果可，考慮給予利培酮（ 2mg-4mg）治療，可酌情加量，如療效不佳，可換用奧氮平（ 10mg-20mg/日）治療； 6、開展相關量表評定，輔以心理治療、文體訓練、腦功能治療等，促進病情恢復； 7、告知家屬：在開展藥物治療時，可能存在的相關風險，如心源性猝死、白細胞降低、體重增加、錐體外系副反應等，家屬表示理解并簽署知情同意書。 8、預后估計：以陽性癥狀為主，發病年齡較晚，是預后的有利因素，患

11、者女性，文化程度低，無自知力，經濟條件一般，藥物耐受性一般，服藥依從性差，家庭支持系統一般是預后不良的因素，估計預后一般。上級醫師： XXX醫師簽名： XXX2017年 02月 23日/ 7XXX 精神病醫院姓名： XXX 性別： 女性 年齡： 45 歲 科別： 精神科床號： 12 住院號： 1120首 次 病程記錄2017-02-23 14： 30患者 XXX ，女， 45 歲，已婚，漢族，文盲，XXX 人。復發自語、憑空聞語10 余天，總病程 3 年。第 2 次入我院。（一）病例特點：（ 1）中年女性， 45 歲，病程 3 年。（ 2）患者于 2014 年 3 月開始無明顯誘因出現自言自語

12、、無故哭泣，說經常聽到別人說她的壞話，有一次看到別人在聊天就認為別人是在說她的壞話，于是跟別人吵架。在街上看到很多新車子和新房子就說之前沒有看到這么多，認為是因為她得病了別人得到了很多錢才買的。也不上班了，整日呆在家里，能做家務，與家人交流減少。家屬送至 XXX 精神病醫院門診就診，診斷為“精神分裂癥”，具體用藥不詳，門診治療 2 個月后未見明顯好轉，送至我院住院治療，診斷為“精神分裂癥”，服用“利培酮 4mg/日” 治療 6 個月后以顯進療效出院， 出院后能自行規律服藥， 2016 年 8 月吃完家里的藥后未再開藥，自行停藥。 10 余天前患者開始出現自言自語、無故哭泣，外走，說別人罵她，大

13、發脾氣，把家里的碗砸碎。家屬無法管理，于今日送至我院要求住院治療，門診擬“精神分裂癥”收入住院。自發病以來，睡眠可，食納一般，大、小便正常，無發熱、抽搐及二便失禁史，無情緒高漲或低落，無悲觀消極言行，有毀物行為但無傷人行為。（4）既往史、個人史無特殊，女兒有雙相情感障礙病史，否認近親結婚。（ 5）體格檢查：心、肺聽診無異常，肝、脾肋下未及，神經系統檢查無異常。患者神志清晰，衣著整齊，定向力正常。接觸交談可，檢查合作，病中存在言語性幻聽、關系妄想。稱聽到別人說自己的壞話，自己很生氣，問是哪些人說她的壞話則說不知道。注意力集中，記憶力、智能正常，對病中行為無認識，無自知力。情感反應不協調，情緒不穩

14、定，無情緒高漲或低落。有毀物行為。（ 6）輔助檢查：心電圖示：正常，血常規示：正常。（二）擬診討論（ 1）初步診斷：精神分裂癥（ 2）診斷依據： 1、癥狀學標準：病中存在言語性幻聽、關系妄想，無自知力。情感反應不協調，情緒不穩定，有毀物行為； 2、病程 3 年，癥狀明顯，影響正常生活，社會功能受損； 3、輔助檢查：心電圖示：正常，血常規示：正常。（ 3）鑒別診斷： 1）器質性精神障礙：有較多的軀體不適主訴，目前意識清晰，體格檢查無異常，輔助檢查未見明顯陽性體征，可排除。2)與躁狂癥鑒別，躁狂癥患者也有明顯的言語、行動增多，但與環境情緒相協調，具有感染力，此患者的言語、行動增多與情緒完全不協調。

15、故可排除。3)與軀體疾病所致的精神障礙相鑒別，因患者無明顯軀體疾病，故排除。（三）診療計劃：1 、按精神科常規護理；2、完善三大常規、肝腎功能、心電圖、胸片等相關輔助檢查；3、請上級醫師查房明確診斷，核準風險評估結果、治療方案；4、患/ 7XXX 精神病醫院姓名： XXX 性別： 女性 年齡： 45 歲 科別： 精神科 床號： 12 住院號： 1120 者目前在病房表現較安靜，未見明顯軀體疾病，故風險評估為一般風險，給予二級護理，請護理上加強監護； 5、患者為第2 次發病，既往用利培酮效果可， 考慮給予利培酮 （ 2mg-4mg）治療，可酌情加量，如療效不佳，可換用奧氮平（10mg-20mg/日）治療； 6、開展相關量表評定，輔以心理治療、文體訓練、腦功能治療