1、急診預檢分診制度1、分診工作由具有 3 年以上急診工作經驗的護士擔任。2、接清分診臺的財產，如有出入及時追查。3、注明病人就診時間，并測量就診病人的生命體征，認真填寫分診登記本。在急診病歷上蓋上印有急診時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓的印章。4、引導病人到各診室就診，經常巡視各診室病人的病情，發現異常情況及時處理。關注病人的去向，登記在分診登記本上。5、聽到救護車聲主動去迎接救護車、接待病人，認真負責地進行急診病人的分診，指導分科就診，使急診分診符合率達95%以上。6、根據病情的輕、重、急，安排病人就診，做好就診病人的解釋工作。協助保衛人員維持急診正常工作程序。積極與醫師、護士及相關部門聯系，協調

2、搶救工作。7、對于危重病人，應就地搶救或先將病人送搶救室處理，并督促陪人補辦掛號登記手護理住址、續，遇成批病人或特殊搶救，應及時通知院總值或科主任，必要時可直接報告醫務科、 部，以便統一調度、 統籌安排搶救。 遇來歷不明的急診病人， 應登記陪送人員的姓名、 工作單位、證件號碼及發現病人的時間、地點及當時的情況，做好隨身物品的清點、登記。8、分診臺護士必須隨時了解醫師去向，傳呼二線班的醫師會診，正確傳遞電話信息。9、發現疫情，及時上報有關部門，并詳細登記相關信息。10、保持分診臺的清潔衛生，督促工人做好衛生工作。附：急診分診預檢管理急診分診是根據病人的主訴、 主要癥狀和體征進行初步判斷， 分清疾

3、病的輕重緩急及隸 屬專科，及時安排救治程序及指導專科就診，使急診病人盡快得到診治。一、預檢分診職責一）預檢護士須在 5 分鐘內對病人進行處置， 判斷病情危重程度并正確分診， 及時通知有關醫生盡快接診。二）辦理掛號登記手續（危重病人應先通知醫生搶救，后補辦手續）三）認真接待和處理病人，按病情輕、重、緩、急決定送入診察室或搶救室，對危重 搶救者做出相應的急救處理。對于綠色通道的病人，要及時報告，呼叫有關人員增援。五）對無急診值班的專科，要呼叫有關專科醫生參加急診。六）對不符合急診條件的病人要作妥善處理，并做好解釋工作，不能輕率從事， 以免延誤病情。七）做好各項登記工作及相關記錄，對病人姓名、性別、

4、年齡、工作單位、接診時間應記錄明確，對無家屬的病人應及時與家人或單位取得聯系。二、分診工作程序一）接診病人到達急診室后， 護士應立即查看病情， 安排病人坐在候診椅上或躺在床上， 根據病 情輕重緩急安排到不同的就診區域， 決定進一步的處理。 對救護車送來的病人或其他嚴重疾對尚未就診的病人做好耐心解釋病的病人， 分診護士應主動到急診大門口接待。 在就診過程中護士要主動熱情， 做到心中有 數，對病重緊急的病人及時通知有關醫生和護士參加搶救， 工作，并在候診過程中密切觀察病情變化。二）病情評估1評估原則：突出重點、緊急評估和快速分類。2分診評估運用的手段與技巧分析病人主訴 分診護士要對病人強調的癥狀和

5、體征進行分析，但不宜做診斷。除 耐心仔細地聽取病人的主訴外，要用眼、耳、鼻、手進行看、問、聞、觸的初步評估，使之 成為一種觀察病人的習慣。 用眼去看：主訴的癥狀表現程度如何，哪些病人未提到；觀察病人的面色，有無蒼白、發紺，頸靜脈有無怒張等。 用手去摸：測脈搏，了解心率、心律變化及周圍血管的充盈度；可探知皮溫、毛細血管充盈度；觸疼痛部位，了解涉及范圍及程度。 用鼻去聞：病人是否有異樣的呼吸氣味，如酒精味、呼吸的酸味、化膿性傷口的氣味等。 用耳去聽：聽病人的呼吸、咳嗽，有無異常雜音或短促呼吸。此外，誘導問診可能使你得到最有價值的主訴，誘問的基礎在于護士的觀察，用這種方法來證實可能的判斷。Larry

6、 Weed的SOAP公式：S （subjective ，主訴）：收集病人告訴的所有資料；0（objective ，觀察）：實際上看到的是什么； A （ assess，評估）：綜合上述情況對病情進行分析與判斷； P（ plan ，計劃）：組織搶救程序和進行專科分診。SOAP公式簡單易記，有很好的實用效果，是分診工作中常用的方法之一。PQRST公式 常用于疼痛病人的評估。P （ Provokes，誘因）：疼痛的誘因是什么,怎樣可使之緩解， 怎樣使之加重； Q（ quality ，性質）：疼痛是怎樣的， 病人是否可以描述；R（ radiates ，放射）：疼痛位于什么地方，是否向其他部位放射； S（

7、 severity ，程度）：疼痛的程度如何，如果把無疼痛至不能忍受的疼痛比喻為110的數字，病人的疼痛相當于哪個數字； T（ time ，時間）：疼痛的時間有多長，何時開始，何時終止，持續多長時間。3、評估內容一般情況評估 年齡、 性別、 活動能力、 姿勢、 語言能力、 行為、 面部表情、 呼吸、氣味、傷口評估等。AVPU生命體征 氣道、呼吸、循環、體溫、有無出血。清醒程度 AVPU 評分，評估雙側瞳孔變化，包括對光反應、大小、是否相等。方法是一種描述意識的簡單方法：A.警覺（alert ）; V.對聲音刺激的反應（responds vocalstimuli );P.只對疼痛有反應 (res

8、ponds only painful stimuli); U.無反應(unresponsive )。格拉斯哥昏迷評分（Glasgow ComaScale , GCS是更詳細的神經系統評估，它能快速、準確地監測病人的結果。在分診評估時AVPU相對要繁瑣，詳見表 3-3- 1。皮膚情況 評估皮膚色澤、溫度、有無淤斑等。不同病人的評估重點 頭部外傷或腦血管意外病人需評估有無顱內高壓癥狀，評估雙側瞳孔。 外傷病人應評估頭部、頸部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外傷情況及有無出血。 急腹癥病人應評估腹痛的性質、持續的時間和部位、有無伴隨癥狀，年齡大者應排除心肺問題。 疼痛病人要評估疼痛持續時間、部位及有無放射

9、痛，鑒別一般胸痛與心絞痛和心肌梗死。 昏迷病人要詳細詢問現病史、既往史，評估是否為腦血管病、中毒、肝性腦病、低血糖昏迷等。表3-3-1 GCS評分表睜眼反應（E）計分語言反應（V）計分運動反應（M）計分自動睜眼4回答正確5按吩咐運作6呼喚睜眼3答非所問4刺痛定位（防御）5刺痛睜眼2胡言亂語3刺痛正常屈曲（躲讓）4無睜眼反應1語聲不理解2刺痛異常屈曲（去皮層強直）3無語言反應1刺痛肢體伸展（去腦強直）2無運動反應1（三）創傷評估和評分法1.創傷評估法 對病人的評估包括初步評估和進一步評估。（1）初步評估：即ABCs評估。A. 頸椎制動和氣道維持（airway ）B. 檢查呼吸和通氣（breath

10、ing ）C. 檢查循環、控制出血、建立循環（ circulation ）D. 神經系統狀況意識水平(disability ):意識、瞳孔E. 暴露和環境控制(expo sure/e nvironment con trol)(2)進一步評估：從頭到腳評估步驟(見表3-3-2 )。毛細血管再充盈延遲，或血壓85100mmHg1表3-3-2創傷進一步評估表評估方面評估內容危及生命情況病史和損傷機制了解損傷過程的病史，明確損傷機制頭面部頭面部有否撕裂、挫傷、面色，再評估瞳孔、嚴重顱腦外傷、 意識水平；檢查耳、口腔(出血、腦脊液漏)顱腦損傷；腦疝頸部檢查頸椎壓痛、畸形、腫脹，氣管移位，頸靜脈怒張，皮下

11、氣腫頸椎骨折胸部胸部是否挫傷、胸廓呼吸運動是否對稱、有無反常呼吸，檢 查有無壓痛、骨擦音、皮下氣腫；聽診：兩肺呼吸音是否對 稱，有無濕啰音，心音疋否遙遠；叩診：有無冋清音、濁音反常呼吸；張力性氣 胸；大量血胸；心包 填塞；開放性氣胸腹部腹部有無挫傷、膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張；聽診：腹內腸鳴音情況；叩診：有無移動濁音開放性腹部損傷；大出血骨盆有無壓痛、不穩定骨盆骨折四肢有無畸形、腫脹、骨擦音，活動情況及感覺股骨骨折脊椎有無腫脹、壓痛、畸形、癱瘓脊椎骨折；脊髓休克2 .創傷評分法 評估創傷嚴重程度的方法有CRAMSTS評分法和ISS ,其中最簡單的一種是CRAM法。(1 ) CRAMS評分法：C

12、RAMS分別代表評分時檢測的5個部分的首寫字母。C:circulati on循環； R respi rati on 呼吸； A： abdome n 腹部； M motor 運動；S: sp eech語言。將5個部分得分相加，以總分區別創傷輕重(見表3-3 3)。循環毛細血管再充盈正常，血壓 100mmHg表3 3 3 CRAMS評分法評分檢查項目毛細血管無再充盈，或血壓V85mmHg0呼吸正常2異常（呼吸費力或表淺）1無自主呼吸0胸腹部無壓痛2有壓痛1腹壁緊張，連枷胸或胸腹部貫穿0運動正常2對疼痛刺激有反應，但非去大腦強直1對疼痛刺激無反應或去大腦強直0語言正常2錯亂1不能理解的言詞0注：得分

13、8，重度創傷；得分9，輕度創傷（三）分診經過必要的護理評估，初步判斷疾病的類別和病情的輕重緩急，并安排合適的救治程序或相應的專科就診，發現傳染病病人應立即隔離或轉到傳染病專科醫院。主要目標是在大約 5分鐘內，以簡單而迅速的評估來分辨及找出（明顯的）需要接受急救的病人，明確：現存問題；詳細的資料；生命體征評估；指定優先次序及治療范圍。鑒別“急危”癥的類別后，應盡快到復蘇室實施急救及提供資料做下一個治療分診評估。1、病情的分類或分級分診時可根據病情的輕、 重、緩、急決定就診順序， 對不同分類用不同顏色做標記以示區分。病情分類（分級）見表 3 3 4。表3 3 4急診分診類別表分診種類一類急危癥二類

14、急重癥三類緊急四類亞緊急五類非急診生命體征不穩定邊緣尚穩定穩定穩定定義病人受重傷而有生命 危險，或生命體征不 穩定需馬上急救病人有潛在的生命危 險，生命體征欠穩定， 需緊急治療和密切觀 察急救病人受重傷，但 生命體征尚穩 定緊急但情況仍穩 定，沒有嚴重并發癥，故仍可等待病人情況屬 輕微并穩定， 可等待，需安 排初級照顧清醒程度無創傷，對痛有或少 許反應，GCS評分為310分能進行語言溝通警覺的呼吸情況呼吸停止呼吸衰竭呼吸道阻塞喘息神志改變給氧時SpO低于85%言語困難呼吸輔助肌呼吸呼吸困難氣促不能平臥輕微喘鳴音輕微呼吸困難病人曾有哮喘發 作，但沒有喘鳴音血壓測不到低血壓，即根據年齡 及性別（成

15、人收縮壓 90mmHg并有出冷汗及頭暈）高血壓危 象潛在性休克心率 120次/分，毛 細血管充盈試驗 2 秒，皮膚濕冷血壓咼輕微神經系統征象，如頭暈、頭痛血壓稍高無癥狀無癥狀生命體征穩定體溫成人高熱并有抽搐對痛有或輕微反應頸項強直意識狀態改變寒戰，伴有腹 痛、胸痛、呼吸虛弱短促體溫高熱驚厥高熱輕微煩躁或疲兒童意識不清急性病容軟出血大出血有失血性休克征象不能控制的小能控制的小量出血功能型失血低血容量性休克咯血量出血痛經月經不調大咯血咖啡色嘔吐物肛裂或小痔黑便瘡HGBc 80g/L胸痛急性心肌梗死征象不穩定型心絞痛（硝呼吸衰竭酸甘油含服緩解）嘔吐/嚴重脫水腹瀉腹痛伴穿孔腹主動脈瘤痛經便秘伴隨糞樣嘔

16、吐物等闌尾炎消化不良明顯腹脹其他輕微腹痛血糖低滲性昏迷血糖異常但無意識改高滲性昏迷變抽搐持續/全身抽搐局限/間歇性抽搐眼貫穿傷前房出血異物眼球破裂電光性眼炎角膜損傷化學性損傷眼銳器傷急性結膜炎耳鼻異物窒息異物入鼻昆蟲入耳喉喘鳴會厭炎泌尿尿道損傷結石急性尿潴留創傷斷肢粉碎性骨折一般性骨折內臟切除或修補胸部創傷關節脫位重型腦挫傷頭部外傷開放性骨折伴大出血脊髓受壓燒傷危及氣道中度燒傷輕度燒傷大面積燒傷伴休克電灼傷心搏驟停心律不齊深度灼傷蛇咬傷神經/心血管毒性反應皮膚損傷中毒致命性中度中毒輕度中毒過敏過敏性休克喉頭水腫皮疹聲嘶哮鳴喘鳴1. I級(一類)即急危癥(1)病人情況：有生命危險，生命體征不穩定需要立即急救，進入綠色通道或復蘇急救室。此類病人如得不到緊急救治，很快會危及生命，如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續嚴重的心律失常、嚴重呼吸困難、重度創傷大出血、中毒以及老年復合傷等。(2)目標反應時間：即時(刻)，每個病人都在目標反應時間內得到治療。2. n級(二類)即急重癥(1)病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化，需要緊急處理及馬上緊密性創傷，兒童高熱等。2）目標反應時間： 少于 15分鐘（即在 15分鐘內給予處理） ，能在目標反應時間內處理 95%的病人。3. 川級（三類）即緊急1）病人情況：生命體征尚穩定但有可能病情轉差，急性癥狀持續不緩解的病人。如高熱、寒戰、嘔吐、閉合性