1、韶關市城鄉居民基本醫療保險 普通門診統籌管理辦法 （征求意見稿） 第一條 為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保險制 度 ,深化醫療保險支付制度改革， 發揮醫保基金對衛生資源 的調控作用，提高醫療保險保障績效，切實減輕參保居民 醫療費用負擔。根據省人力資源和社會保障廳轉發人力 資源社會保障部關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診 統籌有關問題意見的通知 （粵人社函 2011 2263 號） 等文件規定，結合我市實際，制定本辦法。 第二條 開展城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌 （以下簡稱普通門診統籌）堅持以下原則： （一）堅持基本保障，重點保障群眾負擔較重的門診 多發病、慢性病； （二）堅持社會共濟，

2、 實現基金調劑使用和待遇公平； （三）堅持依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服 務成本，提高基金使用效益。 （四 ）堅持按人頭付費的原則， 充分發揮醫保基金的團 購優勢，控制醫療費用的增長。 （五）堅持定點就醫，尊重參保人的選擇權，促進基層 首診和雙向轉診管理機制的形成。 第三條 普通門診統籌享受對象：全市范圍內參加城鄉 居民基本醫療保險并按規定繳納基本醫療保險費的居民，均 可享受門診統籌醫療保險待遇。 第四條 普通門診統籌金單獨列賬、單獨核算，并執 行國家、省、市社會保險基金預算制度、財會制度和內部 審計制度。 第五條 普通門診統籌就醫管理實行定點醫療。 （一）參保居民須在韶關市醫保行政主管

3、部門公布范 圍內的定點醫療機構中選擇一家基層醫療機構（鎮衛生院、 社區衛生服務中心或大、中專、技校校醫院）及村級衛生站 作為自己的普通門診定點醫療機構，可到鎮（街道）人力 資源和社會保障服務所、 定點醫療機構簽約 ,亦可登陸韶關 12333 人力資源社會保障服務網（ ） 首頁“城鄉門診約定”辦理。普通門診定點醫療機構不得拒 絕參保居民與本醫療機構簽約。 一個參保年度內， 參保居民 所選擇的約定醫療機構不得變更，實行一年一定。 政府辦公益一類的基層醫療機構全部是城鄉居民醫保 普通門診統籌定點醫療機構（以下簡稱普通門診定點醫療 機構），達到保障參保居民門診基本醫療需求、 實現使用互 聯網或手機 A

4、PP 居民醫保普通門診統籌結算平臺的村衛 生站，具備條件的大、中專、技校校醫院、醫務室可申請成 為普通門診定點醫療機構。不具備定點條件的大中專院校 校，可以由學校統一就近選擇一間定點普通門診定點醫療 機構為學生的定點醫院。 二）參保居民按以下時間選擇年度約定醫療機構： 1、參保居民選擇約定醫療機構時間為每年9 月 1 日至 次年 8 月 31 日止。 2、在上述規定時限內未選的，視為自動放棄。 3、上年度已選，但沒變更的，視為自動默認。 第六條 普通門診統籌金來源：按每人每年 50 元標準 從城鄉居民基本醫療保險基金中提取，參保居民個人不繳 費。 第七條 普通門診統籌金支付范圍和支付標準。 （

5、一）支付范圍：參保居民在約定醫療機構就診所發 生符合 廣東省基本醫療保險普通門診統籌用藥范圍（包 括基本藥物） 、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫 療保險醫療服務設施支付范圍和標準的普通門診醫療費 用（含市內轉診費用） ，門診特殊病種、 門診特定項目除外。 普通門診統籌不設起付線和年度最高支付限額。 出生 3 個月內參加居民醫保的新生兒，其出生到參保 前所發生的普通門診醫療費用納入門診統籌支付范圍，按 規定給予支付。 （二）支付標準： 1. 一般診療費（村衛生站 5 元 /人次，鎮衛生院、社區 衛生服務中心 10 元 /人次）納入居民醫保普通門診統籌支 付范圍，按 70% 給予支付。 2. 普

6、通門診合規醫療費用支付比例： 衛生站和大、 中專、 技校校醫院、 基層醫療衛生機構 70 ，由約定基層醫療機構 同意轉往二級醫院的 50 ，轉往三級醫院的 40 。 第八條 居民醫保普通門診醫療費用結算管理。 （一）參保居民普通門診醫療費用結算： 1、參保居民憑社會保障卡或參保憑證到約定醫療機構 就醫。約定醫療機構要認真核實參保居民身份，將就醫信息 及時錄入計算機上傳至醫療保險經辦機構。 約定醫療機構直 接收取患者個人自付部分的費用，統籌金支付部分由醫療保 險經辦機構與約定醫療機構結算。 2、出生 3 個月內參加居民醫保的新生兒， 其出生到參 保前所發生的普通門診醫療費用，憑醫院有效票據、相關

7、 費用明細等，于每月最后 5 天（逢節假日順延） ，到所選擇 約定醫療機構按規定報銷。 3、參保居民就醫時因約定醫療機構條件所限需轉診的， 須經約定醫療機構批準轉往我市基本醫療保險定點醫療機 構門診治療，其轉診后的普通門診醫療費用先由患者墊付， 再到約定醫療機構按有關規定報銷。未經約定醫療機構批準 自行到其它醫療機構就醫所發生的門診醫療費用不予支付。 （二）醫療保險經辦機構與普通門診統籌定點醫療機構 的結算方式：在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付 費“當月預付、次月清算、年底結算”結算方式，節余獎勵， 超支不補。 1、定額包干：當年度普通門診定點醫療機構簽約（以 信息簽約為準）人數的門診

8、統籌費總額為該醫療機構當年度 包干費用，定額標準為基層醫療衛生機構 30 元 /人年，衛生 站（大、中專、技校校醫院） 20 元 /人年。 2、每月預付：醫療保險經辦機構根據普通門診定點 醫療機構上月簽約人數，以當年度包干費用人均標準的 80 分月預撥給該醫療機構， 其余 20 作為質量保證金和 調節金（其中 5作為質量保證金，待年終考核后按有關 規定結付， 15 作為調節金） ，根據該醫療機構每月普通 門診費用的執行等情況進行調節使用。 3 、次月清算：醫療保險經辦機構根據定點醫療機構 上月的實際費用進行清算，月清算額不超過月預付額，月 清算額的 5 作為質量保證金，待年終考核后按有關規定

9、結付。年度決算：醫保年度考核工作結束后，醫療保險經 辦機構根據普通門診定點醫療機構年度普通門診費用的執 行情況進行年終決算。 4、節余獎勵：全年實際發生符合結算范圍的普通門診 費用在該醫療機構當年度包干費用的 80 以上（含 80） 的，按 100% 結算獎勵給該醫療機構；全年實際發生符合結 算范圍的普通門診費用在該約定醫療機構當年度包干費用 的 80 以下的，據實結算，剩余部分返還醫保基金。 5、超支不補：全年實際發生符合結算范圍的普通門診 費用超過該醫療機構當年度包干費用，超出部分不予補償， 由該醫療機構承擔。 第九條 普通門診定點醫療機構應當建立門診統籌基 金臺賬，實行計算機管理。于每月

10、月初將上月辦理普通門診 結算病人的結算單、發票和費用統計報表等資料匯總后報醫 療保險經辦機構審核。 第十條 醫療保險經辦機構應與普通門診定點醫療機 構簽訂醫療服務協議，將門診統籌政策要求、管理措施、服 務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協議中，通過協 議強化醫療服務的監管。 定期公布普通門診定點醫療機構服 務費用、 質量、群眾滿意度等情況， 充分發揮社會監督作用。 實行年度考核制度， 將門診就診率、 轉診率、 次均費用增幅、 費用結構、簽約人數等指標納入普通門診定點醫療機構年度 考核范圍。 第十一條 普通門診定點醫療機構必須嚴格執行醫保 政策和服務協議有關規定 ,不得以就診定額包干為由拒治就 診病人，更不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥 品、非法套取醫保基金，分解就診、重復收費，一經發現， 即追回違規取得的醫保基金， 并由醫保行政主管部門行政部 門視情節輕重，責令其整改、通報批評、取消定點資格，直 至追究有關法律責任。 第十二條 參保居民就診時應尊重醫務人員的診療決 定，不得干預醫務人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂 替、私自涂改單據等，一經發現，對直接責任人追回已支付 的門診統籌費用，并按有關規定處理。 第十三條 韶關市醫療保險行政主管部門對城鄉居民 醫保普通門診統籌實施行