1、COPD合并肺動脈高壓新認識蔡柏薔北京協(xié)和醫(yī)院2009-2-27 點擊：279肺動脈高壓顯著影響 COPD患者預后肺動脈高壓（PH）是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的重要合并癥。平均肺動脈壓力 （mPpa）與COP嚴重 程度密切相關(guān)，是預測患者預后的重要因素。COPD合并 PH的定義為mPpa20mmHg合并重度PH是指mPpa 35 mmHg患者有呼吸系統(tǒng)疾病和（或） 低氧血癥。肺心病是指呼吸系統(tǒng)疾病所致PH繼發(fā)的右心室肥厚和（或）擴張。PH是影響COP患者病程的獨立危險因素，在氣流受限程度相似的患者中,mPpa高于正常值者預期 壽命明顯縮短。與不伴 PH者相比，mPpa25 mmHg勺COP

2、D患者5年生存率顯著降低。在中重度氣流受限患 者中,mPpa 18 mmHg者急性加重風險顯著增加。一般而言，當COPD患.者岀現(xiàn)嚴重氣流受限時可發(fā)生PH,并常伴慢性低氧血癥，其主要病理生理機制為慢性肺泡性低氧。多數(shù)COP患者并發(fā)的PH為輕中度，但也有部分患者臨床無明顯氣流受限而合并顯著的低氧血癥、低二氧化碳血癥（COPD合并“不成比例的 PH是一種特殊類型，患者可能出現(xiàn)低二氧化碳血癥而無高碳酸 血癥，這是呼吸內(nèi)科臨床的新發(fā)現(xiàn)一一作者注）、肺一氧化碳彌散功能（DLco）降低及重度PH,這被稱為“不成比例（out of proportion） 的 PH,其定義為 mPpa3540 mmHg并伴輕

3、中度氣流受限。由于氣流受限并不嚴重，這些病例的重度PH似乎不能用COPD進展來解釋。嚴重低氧血癥是由于通氣-灌注失衡或存在右向左分流，而非肺泡低通氣。合并“不成比例”PH的COPD患者易發(fā)生右心衰和死亡。諸多COPD相關(guān)因素誘發(fā)肺動脈高壓mPpa包括肺動脈嵌頓壓（Ppw）和肺循環(huán)驅(qū)動壓，后者取決于心輸出量（CO）和肺血管阻力（PVR）,即 三項變量可影響mPpa,可用以下公式表示：mPpa=Ppw+（COPVR。COPD患者在靜息時可出現(xiàn) Ppw升高（12 mmHg）。肺氣腫時胸內(nèi)壓增加，可能誘發(fā)Ppw升高，肺氣 腫患者在運動時幾乎都有 Ppw持續(xù)升高。COPD參與PVR增加的因素包括：氣流受

4、限使肺動脈壓力上升；肺氣腫使肺血管床減少；肺 泡低氧引起血管收縮和肺血管重構(gòu)；呼吸性酸中毒導致血管收縮；紅細胞增多癥引起血黏度增加； 肺及系統(tǒng)性炎癥引起肺血管重構(gòu)和肺纖維化。嚴重肺氣腫患者 mPpa和PVR與肺DLco關(guān)系不大，而肺毛細血管喪失在PH發(fā)生中起重要作用。炎癥COPD患者肺動脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁炎癥細胞相關(guān)，肺動脈壁炎癥細胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)及內(nèi)膜增厚相關(guān)。COPD系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生 PH的風險。C反應蛋白、炎癥前細胞因子如白介素（IL）-6 和單核細胞趨化因子與 mPpa水平相關(guān)。肺泡性低氧肺泡性低氧可能是導致 PVR增加的最主要因素。急性低氧血癥可引起低氧性肺血管

5、 收縮（HPV），多發(fā)生于阻力性肺動脈（ 500卩m），導致PVR和mPpa上升。急性HPV的發(fā)生和緩解往往相當 迅速,主要與小肺動脈平滑肌細胞收縮有關(guān)。在重癥COPD患者中，由于肺小動脈結(jié)構(gòu)改變顯著,HPV的作用較小；但在許多臨床情況下，這種肺泡性低氧往往對肺血管床產(chǎn)生很大影響。平滑肌細胞鉀通道和內(nèi)皮細胞衍生的介質(zhì)對調(diào)節(jié)肺血管張力起重要作用。慢性低氧導致內(nèi)皮細胞合成和釋放介質(zhì)增加，加重了低氧產(chǎn)生的鉀通道效應。慢性低氧還影響內(nèi)皮細胞合成兩種重要的擴血管物質(zhì)一氧化氮和前列腺素，使肺血管張力進一步增加和血管壁細胞明顯增殖。許多因素如G蛋白-匹配受體、5-羥色胺轉(zhuǎn)運體、生長因子、前炎癥因子和RhoA

6、/Rho活酶信號旁路等均與慢性低氧時肺動脈結(jié)構(gòu)重組相關(guān)?？傊?，肺部及全身炎癥、慢性低氧、重度肺氣腫時肺毛細血管喪失和過度充氣所致機械因素、以及上述因素互相作用，均與COPD患者發(fā)生PH相關(guān)。COPD患者肺動脈高壓發(fā)生率待明確對于COPD患者的PH發(fā)病情況，我們很難確切地掌握。出于倫理學原因無法大規(guī)模開展右心導管（RHC）檢查，僅根據(jù)超聲心動圖結(jié)果判斷會發(fā)生誤差。一項研究提示，50例合并嚴重氣流受限一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/肺活量（VC）為37%的COPD患者平均mPpa為26 mmHg另一組資料表明，在175例COPD（FEV1/V（為40%）患者中PH發(fā)生率為35%在215例準備接受肺

7、減容術(shù)（LVRS）和肺移植的 COPD患者中,mPpa處于2635 mmHg 3645 mmHg和45 mmHg范圍者分別占 36.7%、9.8%和3.7%。難以識別：期待高效無創(chuàng)診斷工具目前，慢性阻塞性肺疾病（COPD合并PH的確定或排除性診斷均缺乏簡便易行的方法。晚期COPD患者無論是否合并肺動脈高壓 （PH）,都表現(xiàn)為相似的癥狀（如運動后呼吸困難和疲勞）, 其根本原因不是PH,而是氣流受限和過度充氣。COPD患者合并“不成比例”PH時可能有嚴重的運動后呼吸困難，而普通COPD患者則有較明顯的氣流受限，通常mPpa相對較低。重癥PH尤其是特發(fā)性PH患者的體征如肺動脈第二心音亢進和三尖瓣反流

8、所致收縮期雜音在 COPD并PH患者較為少見，僅在患者病情急性加重時可能出現(xiàn)。心電圖及胸部影像學檢查 心電圖能提示右心室肥厚的存在，對診斷PH特異性很好（85%）但敏感 性較差。胸部影像學對診斷 COPD合并PH的敏感性也較差。但這兩項檢查仍然可在臨床上提示PH，且比較簡便。肺功能檢查 肺活量（VC）、1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）和FEV1/用力肺活量（FVC）對預測COPD患者 mPpa的價值很有限。如果患者mPpa很高，PaO2顯著降低，肺泡-動脈氧分壓差明顯增加，并有低二氧化碳血癥傾向，而肺 功能未表現(xiàn)出明顯損傷，則提示“不成比例”的 PH。多普勒超聲心動圖根據(jù)多普勒超聲心動圖波形、通

9、過檢查三尖瓣最大反流速度，能測定收縮期mPpa，并可較好地評估肺血液動力學，測定肺血流速度和其他右心室功能指標。臨床具有右心衰竭表現(xiàn)的患者中90%100可有三尖瓣反流，但發(fā)現(xiàn)顯著三尖瓣反流的概率較小（24%77%）與RHC相比，多普勒超聲心動圖測定收縮期mPpa的偏差達2.8 mmHg,對中度PH(mPpa10 mmHg)o盡管多普勒超聲心動圖應用于 COP患者中存在一定的技術(shù)問題，但仍是PH的最佳無創(chuàng)檢查方法。同位素心室圖與 MRI同位素心室圖是一項評估右心室功能的技術(shù) ，可測量右心室射血分數(shù)，后者 與mPpa有很好的相關(guān)性。但由于穩(wěn)定期 COPD患者與正常人測量值范圍有明顯重疊 ，此法不能

10、診斷PH，價值 低于超聲心動圖。MRI可測定胸腔內(nèi)容積和血流。新一代設(shè)備不受心臟運動的影響，目前可能是測量右心室射血分數(shù)和容積的最佳方法，但能否用于診斷COPD合并PH仍需研究。RHC RHC檢查是診斷PH的金標準，能直接測定右心房、右心室和肺動脈壓及肺動脈嵌頓壓以評估左心充盈壓，通常應用Swan-Ganz導管。但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查，不能作為患者的常規(guī)檢查。其他檢查 在診斷嚴重PH時，心室-灌注掃描和螺旋 CT可用于排除慢性血栓栓塞。同樣 ，COPD半 睡眠呼吸暫停綜合征時可能導致嚴重PHo因此,對嚴重PH患者應進行夜間睡眠呼吸檢查。心肺運動試驗(CPET)可評價患者的心肺功能。PH特別是

11、“不成比例”的 PH可能引起COPD患 者運動能力降低，這些患者主要表現(xiàn)為運動能力受限的心血管功能不全，伴嚴重PH尤其是“不成比例”的PH者常表現(xiàn)為典型心力衰竭。6分鐘步行試驗易執(zhí)行且重復性好。與mPpa較低者相比，mPpa35 mmHgl勺患者6分鐘步行距離顯著縮短。正常肺嗽脈壓一般約為25mmHq （收 縮期）和）咸右右導壓的測量遠 比體俺環(huán)動 脈壓困雅，需要超聲怙 動圖（估測肺動囲:管f直接測 量八探索對策：改善氣流受限和肺血流動力學指標COPD合并PH的基本治療原則是應用支氣管擴張劑、改善氣流受限。對于是否需予其他治療、大多數(shù)COPD患者合并的輕中度 PH是否需治療，目前尚無定論。主張

12、治療者認為患者的PH可能進展，而mPpa急劇增加可能與右心衰竭發(fā)生相關(guān)。戒煙是COPD并PH患者的基本對策，此外還有如下治療手段。長期氧療（LTOT） LTOT可改善慢性肺泡低氧，穩(wěn)定、延緩、甚至可能逆轉(zhuǎn) PH進展,通常白天LTOT 時間越長，患者肺血流動力學結(jié)果越好，但mPpa很難恢復正常。COPD患者在清醒時可能有低氧血癥，但大部分在睡眠中、尤其在快速動眼期（REM低氧血癥明顯加重。夜間氧療對這些患者尤其重要。推薦吸氧濃度為1 L/min。此外，某些患者在清醒狀態(tài)下并無明顯低氧血癥（PaQ60 mmHg），但在睡眠時出現(xiàn)，其平均夜間氧飽和度（SaQ）88%90%目前認為，這些在夜間發(fā)生 睡

13、眠相關(guān)低氧血癥的患者將來可能出現(xiàn)白天持久的PT針對COPD患者的研究表明，夜間氧療后mPpa下降 3.7 mmHg，肺血流動力學改善。LVRS 般而言丄VRS不宜于治療COPD并嚴重PH(mPp專35 mmHg)相反可能導致肺血管床縮減。藥物治療他汀類藥物有抗氧化、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，能延緩肺功能下降。動物實驗顯示，辛伐他汀能抑制香煙煙霧誘導的肺氣腫和肺血管重構(gòu) ，抑制PH最近對53例合并 PH的COPD患者的隨機對照研究表明，普伐他汀治療6個月能降低肺動脈收縮壓、改善 Borg呼吸困難評分、 延長運動時間。普伐他汀可能是通過抑制內(nèi)皮素 -1合成而起作用。一氧化氮(NO)是一種潛在的選擇性肺血

14、管擴張劑 ，吸入NO可能改善COPD患者的肺血流動力學和 低氧血癥。一項研究顯示，吸入NO 3個月后，患者的mPpa PVR和心輸出量顯著改善，但其技術(shù)和毒性問題 尚未解決。然而，也有研究者發(fā)現(xiàn)NO 可加重通氣-灌注失衡和低氧血癥。近年來，特發(fā)性PH的治療獲得重要進展。對合成前列腺素如依前列醇、前列腺素類似物、內(nèi)皮素-1受體拮抗劑和5型磷酸二酯酶抑制劑等的臨床藥理研究相繼開展。一些學者試圖將上述藥物用于 COPD并PH的治療。有研究提示，內(nèi)皮素-1受體拮抗劑治療組患 者氣體交換受損。兩項關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的研究顯示其對改變肺血流動力學并無顯著效應。鈣通道阻滯劑、a 1腎上腺

15、素能受體拮抗劑和 ACEI等都未被證實對 COPD合并PH患者有效。因此目前認為，在獲得進一步研究證實之前，不宜應用特發(fā)性 PH的藥物來治療COPD并PHo奔波在俗世里，不知從何時起，飄來一股清流，逼著每個人優(yōu)秀。人過四十，已然不惑。我們聽過別人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃不過歲月的審視，逃不過現(xiàn)實的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實也能無比詩意。借一些時光，尋一處寧靜，聽聽花開，看看花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈言，原來，日升月落，一切還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時間。很多時候，人生的遺憾，不是因為沒有實現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯過了打開心結(jié)的時機。

16、不明花語，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠的時光中，命運會給你一次次洗牌，但玩牌的始終是你自己。坦白的說，我們遇到困擾，經(jīng)常會放大自己的苦，虐待自己，然后落個遍體鱗傷，可憐兮兮地向世界宣告：自己沒救了！可是，那又怎樣？因為，大多數(shù)人關(guān)心的都是自己。一個人在成年后，最暢快的事，莫過于經(jīng)過一番努力后，重新認識自己，改變自己。學會了獨自、沉默，不輕易訴說。因為，更多的時候，訴說毫無意義。傷心也好，開心也好，過去了，都是曾經(jīng)。每個人都要追尋活下去的理由，心懷美好，期待美好，這個世界，就沒有那么糟糕?；蛟S，你也會有這樣的情節(jié)，兩個人坐在一起，雜亂無章的聊天，突然你感到無聊，你渴望安靜，你想一個人咀嚼內(nèi)心的

17、悲與喜。透過窗格，發(fā)著呆，走著神，搜索不到要附和的詞。那一刻，你明白了，這世間不缺一起品茗的人，缺的是一個與你同步的靈魂。沒有了期望的懂，還是把故事留給自己吧！每個人都是一座孤島，顛沛流離，浪跡天涯。有時候，你以為找到了知己，其實，你們根本就是兩個世界的人。花，只有在凋零的時候，才懂得永恒就是在落紅中重生；人，只有在落魄的時候，才明白力量就是在破土中崛起?因為防備，因為經(jīng)歷，我們學會了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實，也在真實中，揚起無懈可擊的微笑，解決一個又一個的困擾。人生最容易犯的一個錯誤，就是把逝去的當作最美的風景。所以，不要活在虛妄的世界，不要對曾經(jīng)存在假設(shè)，不要指望別人太多。有些情，只可隨緣，不可勉強；有些人，只可淺交，不可入深；有些話，只可會意，不可說穿?；蛟S，有這么一段情，陪你度過漫長冰冷的寒冬；有那樣一個人，給你抑郁的天空畫上了溫暖的春陽。但時光，總會吹散很多往事，把過去一片片分