1、保險(xiǎn)公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員 任職資格申請(qǐng)表 擬任人姓名：擬任職公司：填報(bào)日期: 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制 填表說明 、本表由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人事部門填制。 二、本表一式三份，并電子文檔一同報(bào)送監(jiān)管機(jī)關(guān)。 三、“學(xué)歷”、“學(xué)位”、“畢業(yè)院校”、“畢業(yè)時(shí)間”按取得的最高學(xué) 歷、學(xué)位填寫。 四、“核準(zhǔn)文號(hào)”指監(jiān)管機(jī)關(guān)原核準(zhǔn)該董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員任職資 格的文號(hào)。 五、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”自大學(xué)（專科或者本科）填起。 六、“培訓(xùn)經(jīng)歷”指三個(gè)月以上的境內(nèi)、外培訓(xùn)。 七、擬任董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員如有直系親屬長期居住境外的，請(qǐng)將 居住國別、起始時(shí)間等有關(guān)情況簡要填寫在備注”欄中。 八、本人聲明”由擬任董事、監(jiān)

2、事、高級(jí)管理人員本人手書以下 內(nèi)容并簽字：本表記載內(nèi)容符合我本人的真實(shí)情況。 九、“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聲明”由保險(xiǎn)公司法定代表人或者其分支機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人 手書以下內(nèi)容并簽字：經(jīng)我單位審查，本表記載內(nèi)容真 實(shí)。 十、填表應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整，無相關(guān)內(nèi)容的應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)表格中填寫 “否”或者“無”。 姓名 XXX 性別X 民族 X 照片 出生年月 1970年1月 政治面貌中芒黨 貝 國籍 中國 護(hù)照號(hào)碼 P0000000 身份證號(hào)11010119710101XX 學(xué)歷 研究生 專業(yè)XXX 學(xué)位 XX碩士 畢業(yè)院校XXX 技術(shù)職稱 XXX 聯(lián)系電話 XXX （請(qǐng)?zhí)钆c移動(dòng)電話號(hào)碼） 家庭住址 XXXXXX 是否有國 外居留權(quán) X國或者否 現(xiàn)任職單位 XXXXXX 現(xiàn)任職務(wù) XXXX 核準(zhǔn)文號(hào) 保監(jiān)XX 20 XX x 號(hào) 擬任職單位 XXXXXX 擬任職務(wù) XXXX 是否通過保 險(xiǎn)法規(guī)及相 關(guān)知識(shí)測(cè)試 是或者否 是否有法定 的禁止任職 的情形 否 學(xué)習(xí)經(jīng)歷 起止 年月 院校專業(yè) 畢（結(jié)、 肄）業(yè) 全日制 /在職 綜合鑒定 本人聲 （由本人按填寫說明手書填寫） 明 本人簽字：年 月曰 保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)聲明 （由法疋代表人或者分支機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人按填與說明手書填寫） 負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰 保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)意見 （由法定代表人或者