1、醫院等級評審必備資料之 病理科工作制度匯編一目錄一、病理科總體工作制度 二、病理科工作質量管理制度 三、病理標本接收核對制度 四、病理診斷室工作制度 五、術中快速或冷凍切片檢查工作制度 六、病理科實驗室規章制度 七、病理科技術室工作制度 八、特殊染色室工作制度 九、免疫組化室工作制度 十、液基細胞室工作制度 十一、取材室工作制度 一、病理科總體工作制度 1、病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結

2、合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。2、所有活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及病員姓名，連同申請單及時送病理科。送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。做快速冰凍切片時，一般應在前一日與病理科聯系。凡各科室需檢癌細胞的分泌物、穿刺標本必須新鮮，取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。3、病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由

3、具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。 4、病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。5、臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。6、病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的臨床技術操作規范病理學分冊的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注

4、意保護患者的隱私。7、病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。8、病理醫師應嚴格執行臨床技術操作規范病理學分冊有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。9、病理科技術人員應嚴格執行臨床技術操作規范病理學分冊有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。10、病理切片編號應長期保存。有價值的病理標本要妥善保管。活檢大體標本一般保存半月。

5、尸檢大體標本一般保存數年，組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。活體組織檢查應于三日內發出報告，快速或冰凍切片1小時內報告，均應留副頁存檔。院內借片需辦理登記手續，院外借片需憑本人或家屬身份證到醫務科辦理批準手續后主可借出。尸檢按照解剖尸體規則執行。二、病理科工作質量管理制度（一）、病理診斷1、取材時嚴格核對編號、聯號、標，如有不符應及時與臨床聯系，并報告上級醫師，如查對結果屬臨床差錯，本科得2、取材時要正確詳細描述、記錄，有教學科研價值標本應交專人制作。3、活體標檢查標本應于3日內出報告，脫落細胞2日內出報告，特殊疑難病除外，應及時與臨床聯系，快速活檢報告隨時發。4

6、、病理報告書寫正規，條理清晰，字跡清楚工整，無錯別字，無涂改得。5、執行復驗制度，住院醫師初驗，常規外檢切片、脫落細胞遇有疑難病例請值班主治醫師復驗，主治醫師如有疑難，請主任醫師或副主任醫師復驗，實行三級復驗制。6、疑難病例科內討論及院外會診制度，為提高科內各級人員業務水平，每周五下午在主任醫師帶領下，進行討論學習，有不同意見或有科研價值的送外院會診。7、病理診斷和脫落細胞診斷要嚴肅認真，防止差錯，正確診斷，如有差錯，分清責任，及進登記，并按情節處理。8、復驗完畢申請單和切片有秩序地交檔案保管，不得遺失破碎或差錯。9、每人使用顯微鏡，專人負責保養維護，如有損壞酌情視損壞情況賠償。10、下班前關

7、好門窗，處理好水電，確保工作正常進行，不能發生跑水、燈及設備電源沒有關掉事故，出事故酌情處理。（二）、技術組1、收標本要嚴格核對聯號與標本號是否相符，如發現不符應及時與臨床聯系，屬臨床差錯，及時通知臨床，屬本科差錯者當事人負責。2、收到標本后即時固定，編號，登記，手套器械定時消毒，刀要磨銳，如做的不好處罰當事人。3、取材記錄要報申請單上聯號、病理號及送驗標本的部位，數目，集中精力如實詳細記錄，漏報漏記扣處罰當事人。4、嚴格執行、遵守技術操作規程，如有貼標簽差錯處罰當事人。5、制片要保證質量，切片要平整，染色核漿對比清晰，如影響診斷處罰當事人。6、報告包括會診報告每天下午4:00前發出，并有登記

8、簽收本，、發出報告后7天內將診斷結果登記在登記本上，漏登漏記錯記處罰當事人。7、收存切片，申請單要核對切片數，并及時整理、歸檔、做索引卡，切片資料長期保存，如有差錯處罰當事人。8、嚴格執行借片制度和檔案管理制度，違者如標本、蠟塊及申請單等丟失、資料丟失，處罰當事人。9、使用儀器設備和藥品有專人負責，定人定點保養，違反操作規程，損壞者酌情處理。10、下班前不用的電源切斷，關好門窗，確保工作正常進行，不出事故，出事故酌情處理。三、病理標本接收核對制度1.從手術室送來的標本要有專人接收，經核對無誤后在接收本上簽字。2.同時接受同一患者的申請單和標本。3.認真核對每例申請單與送栓標本及其標志（姓名，送

9、檢單位和送檢日期等的標記）是否一致；對于送檢的微小標本，必須認真核對送檢容器上內或濾紙上是否確有組織及其數量，。發現疑問時，應立即向送檢方提出并在申請單上注明情況。4.認真檢查標本的標志是否牢附于放置標本的容器上。5.認真查閱申請單的各項目是否填寫清楚，包括：（1）患者基本情況，床位，住院號，送檢日期，取材部位，手術所見，既往病史和臨床診斷等。6在申請單上詳細記錄患者或患方有關人員的明確地址，郵編及電話號碼，以便必要時進行聯絡，并有助于隨訪患者。7下列情況的申請單和標本不接收：（1）申請單與相關標本未同時送達病理科。（2）申請單中填寫的內容與送檢標本不符合。（3）標本上無有關患者姓名，科室標志

10、。（4）申請單內填寫的字跡潦草不清。（5）申請單中漏填重要項目。（6）標本嚴重自溶，腐敗，干涸等。（7）標本過小，不能或難以制作切片。（8）其它可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。四、病理診斷室工作制度1.病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。2.進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。3.負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變

11、描述，指導或親自補取組織塊。4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。5.主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。8.主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理

12、會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。9.經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。10.病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。11.

13、病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。五、術中快速或冷凍切片檢查工作制度1.每日上午上班時由值班技術人員根據前日預約的快速或冷凍切片申請單，提前將機器開啟做好準備工作。2.組織送達病理科時，由值班醫師負責接診，并核對送檢標本與申請單上的姓名、科室是否相符。詢問相關的臨床及手術情況，記錄手術間的電話號碼。3.值班醫師應根據送檢標本的大小，及時準確取材，取材時應盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對送檢組織過小或不易做病理切片的組織，應及時通知手術科室重新取材或取消冷凍切片。4.取材時需要分部位的多塊組織切片請做好標記，將剩余組織裝

14、入標本容器中。并由技術員做好大體標本描寫的記錄，申請單的登記、編號。5.值班技術員在接到病理標本后迅速處理或冷凍，并按病理科冷凍切片操作常規和病理科冷凍切片染色常規在1015分鐘內做出切片。貼好標簽送至診斷室。6.診斷室做出病理報告后，將報告及時電話通知手術醫生，隨后將報告送手術室；并將申請單及切片送回技術室。切片及時保存，以免損壞或丟失。7.快速或冷凍報告發出后，技術員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將機器清理干凈，并及時消毒。六、病理科實驗室規章制度1.非本室工作人員未經科主任允許不得隨意使用實驗室。2.實驗室內嚴禁吸煙，在各項實驗操作中

15、嚴防火災發生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經科主任批準。5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。6.儀器設備出現故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯系。7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養。9.保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物。七、病理科技術室工作制度1.病理科技術人員應嚴格

16、執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師取得聯系。4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片

17、、快速或冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在30分鐘以內出片，傳統細胞學當日出片。6.按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴格執行省及市物價部門的收費標準。8.常用的特殊染色項目在12日內完成，免疫組化項目2日內完成。9.每季度由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。八、特殊染色室工作制度1.各種特殊染色的操作方法均以臨床技術操作規范的要求執行。2.各種特殊染色的

18、試劑均以臨床技術操作規范推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各類容器的清潔標準進行處理。4.特殊染色的種類由經檢醫師根據臨床病理診斷的需要提出申請，計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經檢醫師協助。5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據特殊染色的種類和數量在蠟片切出后12日完成染色，并由執行人記錄完成的時間、簽字。6.染色中嚴格按照病理科特殊染色操作常規執行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經檢

19、醫師自行取走。其結果參照臨床技術操作規范特殊染色結果的標準。8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。10. 染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科各類容器的清潔標準進行處理，并放回原處，以便下次使用。九、免疫組化室工作制度1.制片過程中應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風。如條件允許，應盡量使用陽（陰）性對照，嚴格控制抗體作用時間。2.抗體的滴加量應適中，在取得最佳染色結果的前提下，應盡量節約抗體。3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規嚴格進行。4.免疫組化染色種類由主檢醫師根

20、據臨床或病理診斷的需要提出申請，并按要求開出醫囑并計費。5.申請免疫組化染色項目應參照病理科常用免疫組化抗體一覽表上的抗體種類范圍申請，申請時應盡量考慮周全，避免重復切片。6.技術組負責找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項目進行切片，并根據免疫組化染色的種類和數量在蠟片切（需要微波修復的抗原，應多切出12切片）出后23日完成染色。7.操作者應了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應盡量減少開啟冰箱門的次數和時間。8.免疫組化染色方法，按病理科免疫組化操作常規進行。9.在染色過程應保持科學的工作態度和嚴謹的工作作風，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類和處理方

21、法。10.染色完成后的切片，貼好標簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執行人記錄完成的時間、簽字，由主檢醫師自行取走。11.染色完畢，操作者應將所用的容器按病理科各類容器的清潔標準進行處理，并放回原處，以便下次使用。12.負責抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時補充。13. 如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時，可在每月22日前向技術組長提出，由技術組長統一做計劃定購。15.免疫組化試劑購進時，應登記該抗體的購進日期、保存方法和有效期。對超過有效期的抗體應及時更換，以免影響常規染色的結果。16.負責微波儀、烤箱、恒溫箱的使用

22、保管。17.免疫組化染色技術員由科主任和技術人員專人負責。 十、液基細胞室工作制度1、薄層細胞室內應保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。2、接收標本：接收標本時應核對制度，核對病人姓名與標本及送檢單是否相符，如有疑問應及時與送檢科室聯系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗序號和病人姓名。3、粘貼檢驗條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計算機。4、按薄層細胞操作手冊逐步進行操作。5、制片完成后，關閉機器電源，清理工作臺。將制片與送檢單核對后送診斷室閱片。6、送檢標本（含離心管提取細胞樣品），待報告發出后23天，按病理科廢棄物處理常規進行處理。7、診斷報

23、告簽發后，將薄片及報告單送技術室登記后，由衛生員送往相關科室簽收，并將薄片按序號放入切片柜內歸檔。8、每二周清洗一次儀器。9、如儀器發生故障，應及時向科主任報告，并在薄層細胞系統工作狀態登記本記錄。根據情況通知廠家。 十一、取材室工作制度1、取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、聯網計算機、組織脫水機等。2、取材臺基本功能：照明燈、聚光燈、排風機、粉碎機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。3、取材輔助臺基本功能：除有取材臺的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動標本臺。4、病理標本貯存柜基本功能：排風機、活動標本架、移動托盤、塑料標本筐。5、取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材前和取材后看不見標本。6、取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。7、取材臺上的各種電器開關：排風、照明、聚光燈病理標本貯存柜的排風開關應在取材開始前開啟，在取材結束后關閉。嚴禁以污染之手啟動或關閉電器開關。8、取材時主要工作應在取材臺上完