1、a,1,右室間隔部起搏植入技術,廈門市心臟中心 黃衛斌,a,2,RVA起搏,自從1959年臨床首次經靜脈植入起搏導線以來，右室心尖部起搏（RVA）具有操作簡單、固定可靠、閾值穩定等優點，但其也有很多弊端,Barin ES Jones SM Ward DE et al. The right ventricular outflow tracts as an alternative permanent pacing site: long-term follow-up. PACE199114(1):3-6. 吳印生，王夢洪，章楊龍，等. 螺旋電極右室流出道起搏與右室心尖部起搏血流動力學對比研究. 江西

2、醫學院學報199939(4):47-48,RAO,LAO,a,3,RVOT起搏,研究發現右室流出道（RVOT）間隔部起搏可以避免心尖部起搏的諸多不利之處，在臨床應用也逐漸增多,a,4,右室流出道間隔部(RVOTs)距離希氏束近， 心室激動順序從室間隔向雙心室和心尖部擴散。 與RVA相比，可以最大限度地保持左、右心室間正常的電激動順序和收縮同步性，有效地避免了起搏對血流動力學和心功能的不良影響,RVOT起搏,a,5,起搏心電圖,間隔起搏,心尖部起搏,a,6,Septum,Free Wall in front,RVOT解剖,a,7,Farr, Anderson et al: PACE 2002:7

3、8,RAO,RVOT解剖,a,8,RVOT解剖,Europace (2010) 12, 17391744,a,9,右室間隔部起搏的影像學定位,根據X線后前位下以心影與椎體影的相對位置將心影劃分為上中下3個區域，判斷電極在心影中的相對高度,高位間隔：距心影底部高于2個椎體影 中位間隔：距心影底部1.52個椎體影 低位間隔：距心影底部1.5個椎體影以下的區域為低位，包括電極頭端明顯向下，位于近右室心尖部者,中國心臟起搏與心電生理雜志2012年第26卷第1期 29-32,a,10,RVOT電極的植入技術要點,熟悉螺旋旋出的影像學表現 不同廠家有所不同 掌握鋼絲塑形技巧 多體位X線影像判斷電極位置 后

4、前位（PA） RAO 30o LAO 45o 左側位（Left Lateral） 12導聯心電圖的價值 損傷電流的使用價值,a,11,圣猶達主動起搏電極,螺旋伸出前,a,12,The road to right ventricular septal pacing: techniques and tools.PACE. 2010 Jul;33(7):888-98,起搏導絲塑形,向后的小彎很重要,a,13,多角度判斷導線位置,PA,導線進入冠狀竇,a,14,多角度判斷導線位置,LAO,PA,RAO,導線被精確至RVOT間隔部,a,15,右室流出道間隔,LAO,LAO,右室流出道游離壁,通過LAO來

5、確認RVOT間隔部,LAO下，根據電極的頭端指向來區別RVOT的間隔側與游離壁，當電極頭端指向脊柱緣時，通常為間隔部,a,16,通過LAO來確認RVOT間隔部,導線頭端不過脊柱但指向脊柱,PA,RAO,LAO,a,17,LL,LL,右室流出道間隔,右室流出道游離壁,通過LL來確認RVOT間隔部,a,18,12導聯心電圖的價值-Lead I有助于位置判斷,Lead I（,Lead I（,右室流出道間隔（高位間隔,右室流出道游離壁 右室中位間隔,右室流出道前壁,Lead I 呈等電位表現,負向,正向,等電位線,a,19,12導聯心電圖的價值,高位間隔起搏:II,III,AVF導聯為單相R波振幅高、

6、QRS胸前R/S移行導聯發生早； I導聯為負向波 中位間隔起搏: QRS時限較短,II,III,AVF導聯常不表現高R波,I導聯為正向波 低位間隔起搏:QRS時限寬,形態類似于心尖部起搏 術中實時描記起搏心電圖獲得縮短的QRS時限有助于選擇合適的起搏位點,a,20,損傷電流的使用價值,什么是損傷電流（Current of Injury，COI） ？ 無論被動導線，或主動固定導線，在右室心尖部或流出道間隔部造成的心肌損傷，都會在記錄儀上描記出與急性心肌梗塞心電圖表現相類似的腔內電位變化,a,21,損傷電流的使用價值,對于主動固定導線已伸出的螺旋已植入心肌內，腔內損傷電流預示能得到較理想的起搏閾值

7、且脫位風險降低,a,22,如何得到損傷電流？ 國內普通心電圖機（單極） 術中患者必須先接上肢體導聯；測試時，用一根已消毒兩端有鱷魚夾的過橋線分別連接植入電極導線尾端的金屬柄和心電圖機的V1（或V3）電極； 開始描記前，將心電圖機設置調整到：25mm/s走速，按下抗干擾鍵，選擇V1（或V3)導聯，增益選擇1/2（記錄心室時,損傷電流的使用價值,a,23,目的： 評判損傷電流是否能作為確保主動固定導線旋入 定位的參考證據； 設計： 65個患者，96根主動固定導線，觀察旋入時和旋入 后10分鐘時的損傷電流時限、ST段抬高變化和起搏閾 值的改變,JACC 2005；45；412-417,損傷電流的使用

8、價值,Current of Injury Predicts Adequate Active Lead Fixation in Permanent Pacemaker/Defibrillation Leads,a,24,a,25,結論： 96根主動導線中，20根植入時未產生損傷電流或ST段抬高，導致其中5根在術中脫位和15根閾值居高不下 主動導線螺旋旋入后，一般10-15分鐘后起搏閾值會降低，這是建立在有良好的損傷電流基礎上的，而且若沒有足夠的COI，導線應該重新定位,JACC 2005；45；412-417,a,26,右室間隔部起搏電極的植入過程,a,27,1.彎鋼絲協助電極跨三尖瓣送入右室流出道,a,28,2.RAO位，送入塑形鋼絲并下拉電極至中位間隔部,a,29,3.LAO位，電極頭端朝向脊柱,a,30,4.記錄起搏心電圖,2V能奪獲心室 心電圖顯示間隔起搏形態且,QRS時限較短,a,31,5.透視下旋出螺旋,a,32,6.測試起搏參數,R波8mv 起搏閾值1.0/0.4Mms 阻抗300-2000歐姆,a,33,7.撤去