1、一例甲狀腺癌圍手術期的護理查房,甲乳外科 金德娟 2014-07-27,查房目的,1.了解甲狀腺癌的疾病特點、治療及手術方式 2.掌握甲狀腺癌的圍手術期護理 3.準確有效的實施健康教育,查房內容,1.復習甲狀腺癌的相關知識 2.介紹查房病例 3.討論、總結,相關知識,甲狀腺是人體的內分泌腺體，主要作用功能作用有以下幾個方面： 1、促進生命有機體的各種細胞的代謝過程，作用是全身性的。 2、增強許多器官的生理功能活動和活力，作用也是全身性的。 3、對胎兒發育有調節作用。 4、對嬰兒成長，骨骼的成熟，神經組織的生長分化都有重要作用。 5、調節鈣磷的代謝，特別是對骨質的脫鈣和吸收有調節作用,甲狀腺常見

2、疾病,甲狀腺機能亢進 甲狀腺機能減退 甲狀腺炎 甲狀腺結節性甲狀腺腫 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌,臨床知識回顧,什么是甲狀腺癌？ 甲狀腺癌 (thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞，按病理類型可分為乳頭狀癌(60%)、濾泡狀腺癌(20%)，但預后較好；濾泡狀腺癌腫瘤生長較快，屬中度惡性，易經血運轉移；未分化癌預后很差，平均存活時間36個月。甲狀腺癌中以乳頭狀癌在臨床上較為多見,臨床知識回顧,病因 甲狀腺癌的病因不是十分明確,可能與飲食因素(高碘或缺碘飲食),放射線接觸史,雌激素分泌增加,遺傳因素,或其它由甲狀

3、腺良性疾病如結節性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺腺瘤特別是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎演變而來,病理分類,乳頭狀腺癌 約占成人60%和兒童全部 濾泡狀腺癌 約占20% 未分化癌 多見老年人，高度惡性 髓樣癌 可分泌降鈣素,臨床知識回顧,甲狀腺癌的輔助檢查,1、實驗室檢查 除血生化和尿常規檢查外，測定甲狀腺功能和血清降鈣素有助于髓樣癌的診斷。 2、影像學檢查 B超檢查：測定甲狀腺大小、探測結節的位置、大小、數目及與領近組織的關系。結節若為實質性且呈不規則反射，則惡性可能性大。 X線檢查：頸部X線攝片可了解有無氣管移位、狹窄、腫塊鈣化及上縱膈增寬。胸部及骨骼攝片有助于排除骨轉移的診斷,3、甲狀腺核素掃描：甲狀腺

4、腺瘤及少數甲狀腺癌可以表現為熱結節或溫結節，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內出血表現為涼結節或冷結節，一般輪廓清晰，邊界規則。 4、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質的確定,甲狀腺癌的輔助檢查,甲狀腺癌的臨床表現,頸前腫塊：頸前有結塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據。 局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶啞； 髓樣癌：可產生激素樣活性物質，病人可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血清鈣降低等癥狀，并伴有其他內分泌腺體的增生,治療方法,手術切除 內分泌治療 放射性核素治療 放射外照射治療,病史介紹,患者：8床，張興友，男性，44歲，漢族，已婚，住

5、院號：201419821 職業：務農；文化程度：小學。 主訴：發現右頸部包塊一年余與7月21號入院 輔助檢查：B超示右側甲狀腺低回聲區，右側頸部囊性包塊，雙頸部 淋巴結腫大；甲功五項正常；X線、心電圖正常,術前健康教育,手術前2天需要練習頭頸過伸位 ，目的是可提高對手術體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習1.5-2.5小時，練習應循序漸進，逐漸增加時間,病人術前準備,1.備皮 清除手術區域汗毛，減少傷口感染機會 2.術前10小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發

6、生誤吸引起窒息 3.術前練習床上排尿排便 4.術日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱,手術記錄,患者于2014年7月23日在全麻下行右頸部腫物+甲狀腺右葉+峽部切除+右喉返神經探查術，加行右區淋巴結清掃。手術順利，術野放置負壓引流球一個，麻醉清醒后返回病房。 術中送冰凍檢查提示：甲狀腺右葉微小乳頭狀癌，右頸部囊腫,頸部負壓球引流量,護理查體,護理問題及措施,P1（7月23號）潛在并發癥：呼吸困難和窒息 原因：切口內出血。喉頭水腫。氣管塌陷。痰液阻塞。 雙側喉返神經損傷。 臨床表現：術后48小時內，出現進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。 I：（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包；（2）術后取半臥位，

7、利于傷口引 流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因；（3） 若出現咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行霧化吸入，必要時行氣管切開術；（4）如聲音嘶啞、呼吸不暢時，提示喉神經損傷，即通知醫生 處理。 O1：（7月27號）患者未發生呼吸困難和窒息,護理問題及措施,P2（7月23號）潛在并發癥：出血 I： （1）嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術后傷口引流量不超過100ml；（2）術后遵醫囑予心電監護，嚴密觀察生命體征的變化；（3）嚴密觀察頸部創口有無腫脹，如引流出血液多而快，應通知醫生，積極術前準備。 O2：（7月27號）患者引流球引流出淡血性液體，未發生出血,護理問題及措施,P3（7

8、月23號）潛在并發癥：喉返神經損傷 臨床表現：聲音嘶啞或失音。暫性損傷36個月內可逐漸恢復一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發音好轉。 I：（1）做好解釋工作；（2）給予促進神經恢復藥物，針刺、理療等；（3）雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。 O3:（7月27號）患者說話聲音正常，未發生喉返神經損傷,護理問題及措施,P4（7月23號）潛在并發癥：喉上神經損傷 臨床表現：外支損傷，音調降低；內支損傷，飲水時容易誤咽發生嗆咳。 I：協助病人取坐位進半流質飲食，一般經理療后可自行恢復。 O4:（7月27號）患者飲水無嗆咳，音調正常，未發生喉上神經損傷,護理問題及措施,P5（7月2

9、3號）潛在并發癥：手足抽搐：術后13日出現癥狀。 臨床表現：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；重者面肌、手足陣發性疼痛性痙攣，甚至喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。 I：（1）限制高磷食物；（2）輕者口服葡萄糖酸鈣，較重者加服維生素D3、二氫速固醇；（3）抽搐發作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。 O5:（7月27號）患者無面部、口唇、手足針刺感或麻木感，未發生手足抽搐,護理問題及措施,P6（7月23號）潛在并發癥：甲狀腺危象 臨床表現：術后1236小時內，出現高熱、脈細速（120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。 I：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6 h內應將體溫控制在38.5以下

10、，若體溫超過38.5、脈搏120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發生，應給予物理降溫、吸氧，按醫囑給予碘劑、激素、鎮靜劑及冬眠合劑等 O6:（7月26號）患者生命體征正常，未發生甲狀腺危象,護理問題及措施,P7（7月23號）疼痛（患者疼痛評分：4分） I: （1）術后12天內給予溫、流質飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛；（2）指導病人使用放松技術或自我催眠術，以減輕其對疼痛的敏感度；（3）指導病人取半臥位，正確保護手術切口。避免頸部彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛；起床時用手支持頭部，以免被牽拉； (4)藥物止痛，使用靜脈鎮痛泵，必要時應用止痛藥。 O7（7月

11、26號）：患者訴能耐受疼痛（患者疼痛評分小于2分,護理問題及措施,P8（7月23號）有管道滑脫的危險（頸部負壓引流球） I： (1)向患者及家屬交代引流球的位置及意義，防止患者自行拔管;(2)妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢;(3)觀察引流液的量，色，性狀并記錄;(4)每日在無菌操作下傾倒引流液,防逆行感染。 O8：（7月27號）管道今日拔除，未發生管道滑脫,健康宣教,心理調適：甲狀腺病人術后存有不同程度的心理問題，指導病人調整心態，積極配合治療，多開導病人并且關心鼓勵病人與病人建立一種良好的護患關系。 功能鍛煉：為促進頸部功能恢復，術后病人在切口愈合后可逐漸進行

12、頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結清掃術者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側上肢高于健側的體位，以防肩下垂,健康宣教,治療：甲狀腺全切除者應遵醫囑堅持服用甲狀腺素制劑，以預防腫 瘤復發；術后需行放射治療者應遵醫囑按時治療，并保持良好的心態 隨訪：教會病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發現結節、腫塊或異常應及時就診,健康宣教,飲食護理 1. 飲食營養均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。 2. 手術后在放療時因為有惡心、嘔吐、食量減少，可用旋復化、桂皮、薏米、沙參、蘆根、玉竹、云苓，每日一劑，水煮，分2次服，至癥狀消失或基本控制。同時，術后要在床上堅持活動，下床后堅持全身鍛煉，提高抗病能力，增強免疫功能,健康宣教,3. 甲狀腺腫瘤的飲食