1、第五節 流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis內 容概述 病原學 流行病學 發病原理 病理學 臨床表現 并發癥和后遺癥實驗室檢查 診斷鑒別診斷 治療 預防【概述（General Description）】 流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦。由腦膜炎雙球菌引起的經呼吸道傳播的化膿性腦膜炎。臨床表現為發熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑及頸項強直等腦膜刺激征。典型流腦腦脊液呈化膿性。可散發或大小流行。 冬春好發、兒童多見。【病原學 Etiology】腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形 ,能產生毒力較強的內毒素。該菌營養要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養

2、基，在37、含5-10%CO2、pH7.4環境中易生長.專性需氧菌 。該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體。根據本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過血凝試驗將本菌分為13個血清群.根據細菌外膜脂質成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，進一步分成不同血清亞群.以A、B、C群為多見。我國以A為主， B及C群為散發菌株，但近年來發現某些地區B群流行有上升之勢，小兒中以B群流行為主. 腦膜炎雙球菌對磺胺的耐藥現象日益普遍，尤其以C群和B群最為嚴重。我國除個別地區，A群腦膜炎球菌磺胺耐藥率高于50以外，一般在10左右。 本菌含自溶酶，對寒冷、干燥較敏感，一般的

3、消毒劑處理極易使其死亡。腦膜炎球菌奈瑟菌屬，G-, 雙球菌 需氧菌，培養用血瓊脂培養基分13群：A,B,C最常見 致病力:內毒素，自溶酶外界生活力很弱, 采標本后須立即送檢【流行病學 Epidemiology】傳染源 是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發病后10天內具有傳染性。以B, C群為主，而引起流行者主要為A群。傳播途徑 病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。人群易感性 任何年齡均可發病，6個月至14歲發病率最高.流行特征 -季節性：從年前11月份開始，次年3、4月份達高峰，5月份開始下降。其他季節有少數散

4、發。-周期性：由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現一次小流行，8-10年出現一次大流行。-年齡： 0.5-2歲發病率最高，男女發病率大致相等。15歲以下發病者占總發病率的一半以上。-感染類型：帶菌者60-70%，敗血癥型25%，上呼吸道炎7%，典型流腦1%。-流行的有利條件：長期室內生活，空氣不流通，人口流動，上呼吸道病毒感染【發病原理 Pathogenosis】爆發性腦炎發病類型腦膜炎 敗血癥（遷徙性化膿性病灶） 原發性肺炎 暴發休克型（華佛綜合征）【病理(Pathology)】上呼吸道感染期: 局部炎癥. 敗血癥期:血管內皮損傷、炎癥、壞死、血栓形成、血管周圍出血-出血

5、點、瘀班. 腦膜炎期: 大腦兩半球和顱底軟腦膜充血,漿液性滲出及局灶性小出血點。后期則有大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲-化膿。粘連損害顱N。腦水腫嚴重者可有腦疝形成。暴發型流腦：微循環障礙。由于微循環血流緩慢，局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁損傷和內毒素直接對皮膚、內臟血管內皮細胞的損傷，膠原暴露及內外凝血系統被激活，加之血小板的凝集破壞和凝血物質的大量消耗，導致DIC(disseminated intravascular coagulation )及繼發纖溶亢進。【臨床表現(Clinical features)】潛伏期 數小時-10日，一般2-3日。臨床類型 普通型：約占90

6、%左右-上呼吸道感染期（前驅期） -敗血癥期 -腦膜腦炎期 -恢復期 爆發型：-休克型 -腦膜腦炎型 -混合型 輕型： 慢性敗血癥型：普通型1.上呼吸道感染期:大多無癥狀、部分可有低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。容易誤診。 鼻咽拭子培養陽性。2.敗血癥期: 感染中毒癥狀：寒戰、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠。 皮疹( 70%）: -皮膚粘膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。-部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態不一。3.腦膜炎期 多與敗血癥期癥狀同時出現，持續25天,發熱、感染中毒癥狀。 中樞神經系統癥狀: -顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 . -腦膜刺激癥：頸項強直

7、、Brudzinski征和Kernig征陽性 .-腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙.4.恢復期 體溫下降。 瘀點瘀斑消失或潰爛結痂愈合。 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質損害征象好轉.爆發型1.休克型多見于兒童，急，寒戰高熱 毒血癥狀：頭痛，嘔吐，煩躁不安，精神萎靡全身廣泛瘀點瘀斑，迅速融合成大片伴中央壞死 循環衰竭大多無腦膜刺激征 并發DIC CSF正常2.腦膜腦炎型多見于兒童，腦實質損害明顯高熱，頭痛，嘔吐，意識障礙加深，迅速昏迷，反復驚厥，錐體束征陽性BP ,HR ,呼吸不規則，瞳孔忽大忽小，眼底靜脈迂曲或乳頭水腫腦水腫，腦疝，呼吸衰竭3.混合型嚴重全身毒血癥癥狀。 頑固性休克、大片瘀斑。

8、腦實質損害：抽搐、昏迷、呼衰、腦疝。 預后極其嚴重。輕型流腦流行后期癥狀輕微： -低熱，輕微頭痛，咽痛皮膚粘膜有少數小出血點 腦膜刺激征（+） CSF正常 咽培養（+）慢性敗血癥型少見，多為成人 . 病程遷延. 以間歇性發熱、皮疹或瘀點、多發性關節疼痛為特征. 血培養可陽性.嬰幼兒流腦臨床表現不典型 呼吸道和消化道癥狀煩躁不安，尖聲哭叫，驚厥，囟門隆起 腦膜刺激征不明顯老年流腦爆發型發病率高 上呼吸道感染多見，意識障礙明顯，皮膚粘膜瘀點瘀斑發生率高病程長（10d），并發癥多，預后差，病死率高 WBC不高暴發型:多見于兒童. 起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內死亡.壞死性紫癜: 炎性

9、血管內 血栓形成 皮膚深部潰瘍【并發癥與后遺癥（complication and sequela）】繼發感染:肺炎、褥瘡、角膜潰瘍尿道感染等。化膿性遷徙性病變:中耳炎、化膿性關節炎、膿胸、心內膜炎、心肌炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎等。腦及其周圍組織因炎癥或粘連引起顱N損害、肢體運動障礙、失語、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。后遺癥可由并發癥引起，常見為耳聾、失明、癱瘓、智力或精神異常等。【實驗室檢查 Laboratory examination】血象： 白細胞總數一般在10-30109/L以上，中性粒細胞在80-90%以上。血液學：有DIC者血小板減少、血纖維蛋白原明顯降低、凝血酶原時間延長、血漿

10、魚精蛋白副凝（3P）實驗陽性、血纖維蛋白降解產物（FDP）增加。上述檢查進行性改變更有意義。腦脊液(CSF)檢查 ：顱內壓升高,化膿性改變。 混濁，WBC1000106/L，以多形核為主，蛋白質增高，糖及氯化物明顯減低.細菌學檢查 ：涂片、細菌培養。 鼻咽部分泌物、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體鱟溶解物試驗（LLT）： 檢測內毒素 海洋生物的血細胞與內毒素發生凝集反應 血清學檢查 ： 特異性抗原的檢測：是流腦快速診斷方法。用特異性抗體測定抗原，常用方法有以下幾種：對流免疫電泳法（CIE） 乳膠凝集試驗（LA） 免疫熒光法葡萄球菌A蛋白（SPA） 協同凝集試驗（COA） 酶聯免疫吸附試驗（ELI

11、SA） 特異性抗體的檢測：間接血凝法 ELISA抗體一周后升高，不能早期診斷。 陽性率70%-90%。【診斷(Diagnosis)】流行病學資料： 本病在冬春季節流行，多見于兒童，大流行時成人亦不少見。臨床表現： 突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點、瘀斑（在病程中增多并迅速擴大），腦膜刺激征。實驗室檢查【鑒別診斷(Differential Diagnosis)】其他化膿性腦膜炎（肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌）敗血癥、虛性腦膜炎 結核性腦膜炎 流行性乙型腦炎其他化腦：肺炎球菌、金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等引起化腦與流腦比較。a.起病較流腦緩。 b.一般為繼發，有原發病灶，如中耳炎

12、、癤瘡。c.后遺癥多（腦積水、耳聾、盲視、失語、癡呆、癱瘓）。 d.淤點、淤斑少見。e.腦脊液外觀常規不易區別，主要通過病原學鑒定。結腦：a.6月-3歲幼兒多見，成年人以青年多見。 b.起病多緩，有密切接觸史。c.全身血行結核的一部分，可發現其他部位的結核病灶。d.結核中毒癥狀，潮熱、盜汗、消瘦。 e.顱神經受損多見（因顱底病變所至）。f.眼底見結核結節。 g.腦脊液改變間于化膿性與非化膿性之間。h.腦脊液見蛋白網狀物，涂片可查見抗酸桿菌。乙 腦：a.農村小孩多見，7、8、9三月為發病高峰期。 b.腦實質廣泛損害：高熱、驚厥、呼衰。c.腦脊液病腦樣改變。 e.重癥后遺癥多。 f. .乙腦特異性

13、抗體IgM抗體陽性。【預后（prognosis）】過去本病病死率較高，使用磺胺藥、青霉素等抗菌素治療以來，病死率降至5-10%。普通型低于1%。以下因素與預后有關：暴發型患者病情兇險，預后較差。 年齡以2歲以下及高齡者預后較差。反復驚厥，持續昏迷者預后差。 治療較晚或治療不徹底者預后不良，易發生后遺癥。【治療（treatment）】普通型流腦的治療一般治療： 臥床休息，保持空氣流通。流質飲食，保持口腔、皮膚清潔，防止角膜潰瘍形成。防褥瘡發生，防嘔吐物吸入，給氧。對癥治療： 高熱用酒精擦浴，頭痛劇烈者用脫水劑，驚厥時用冬眠靈、安定等鎮靜劑。水電解質平衡。病原治療：磺胺 在腦脊液中的濃度可達血液濃

14、度的50-80%，曾為首選藥物。青霉素G 青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10-30%，大劑量注射使腦脊液達有效殺菌濃度。A迄今未發現耐青霉素菌株。青霉素G劑量兒童為20-40萬U/kg/日，成人每日1000-1200萬U，分次靜滴或肌注，療程5-7日。氯霉素：腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血液濃度的30-50%，劑量成人50mg/kg/日，兒童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或靜滴。療程3-5日。注意副作用，尤其對骨髓的抑制，新生兒、老人慎用。頭孢菌素：菌必治成人2g，小兒50mg/kg ，靜注q12h。副作用小，療效高。休克型的治療抗菌治療同前。 抗休克治療（

15、參閱感染性休克）：（1）擴充血容量 （2）糾正酸中毒 （3）血管活性藥物的應用（4）強心藥物 （5）腎上腺皮質激素 1.液體療法原則缺什么補什么；缺多少補多少；先鹽后糖，先膠后晶、先濃后淡，先快后慢，及時補堿，痙補鈣鎂，見尿補鉀，隨時調整。重視個體化及機體代償能力。2.擴容有效的表現組織灌注良好，神清、口唇紅潤、肢體溫暖、發紺消失；收縮壓12kPa（90mmHg），脈壓差kPa（30mmHg）；脈搏100次/分； 尿量30ml/h； 血紅蛋白恢復至基礎水平，血液濃縮現象消失。3.抗凝治療 鑒於本病的休克及出血與血栓形成有關，凡疑有DIC，不必等待實驗室檢查結果，可用肝素治療。(首劑0.5-1mg/kg，加入10%葡萄糖液內滴注。根據情況每4-6小時重復一次，可見效。) 必要時應輸鮮血、血漿、血小板、K等，以補充被消耗的凝血因子。【治療（treatment）】 腦型治療： 抗菌素的應用同暴發型休克的治療。此外，以減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭為重點。1.脫水劑的應用：下列藥物應交替或反復應用：20%甘露醇1-2g/kg/次。 25%山梨醇1-2g/kg/次。 50%葡萄40-60ml/次。以上藥物按具體情況每隔4-6小時靜脈快速滴注或靜推一次。2