.,1,針對腦癱具體問題的處理,腦癱門診周禮妹,.,2,概述,腦癱患兒的異常姿勢和異常運動模式終身存在，包括各種病理反射和原始反射的持續存在，立直反射、平衡反射延遲建立，以及發育過程中的下肢過伸模式、非對稱姿勢、不隨意運動、各種異常姿勢等，不僅給患兒的運動和生活帶來各種困難，而且在兒童時期阻止了運動功能的進一步發育。這些是臨床常見一些典型問題的根源。,.,3,一、腦性癱瘓的具體問題,腦癱的類型不同，異常姿勢和異常運動模式不同；嚴重程度不同，異常姿勢和異常運動模式也不同；從動態發育的角度分析，在發育各個階段，異常姿勢和異常運動模式也不同。對異常姿勢和異常運動模式的糾正應以促通患兒運動功能發育為目標。,.,4,1.肌張力過高所致如：小腿三頭肌肌張力過高所致的尖足，下肢內收肌肌張力高所致的剪刀步態和兔跳式爬。2.肌張力低下所致如：臀大肌無力所致的臀大肌步態、臀中肌無力所致的臀中肌步態、股四頭肌無力所致的股四頭肌步態等。3.肌張力不協調所致如：不隨意運動型的非對稱姿勢、手足徐動征、舞蹈癥、共濟失調型患兒的醉酒步態等。4.神經系統的協調能力差所致如：很多患兒可以做大量的力量型的動作，如蹲起和仰臥起坐，就單組肌群來說，經過康復治療后其肌力和肌耐力甚至超過正常兒童。但是，卻無法完成一些技巧性的動作來控制自身的平衡，也沒有辦法學會一些簡單的技巧來控制動作的速率和方向。5.畸形、攣縮所致如：痙攣型患兒的小腿三頭肌肌腱攣縮導致的踝足靜力性畸形，以至于無法支撐；不隨意運動型患兒的肱二頭肌屈曲攣縮，無法完成伸屈肘關節的正常功能。6.繼發損傷所致如：痙攣型患兒足部韌帶牢固性差，而導致足弓被體重壓成的平足；膝關節內外翻所致的關節面非對應力線承重引起的磨損和關節炎。,.,5,二、治療原則,治療者在治療過程中不能只糾正生物力學方面的異常，更要注意患兒神經系統的發育及功能；不應僅從解剖結構的角度考慮治療方法，更應從功能的角度選擇適合患兒的個性化治療；不應只對患兒的某一異常姿勢或異常模式進行局部治療，而應以患兒運動功能的整體發育為主進行促通和矯正。1.主動運動主要目的是增加肌力，使肌肉運動協調、增加關節活動范圍。2.被動運動主要目的是降低肌張力、拉伸肌肉長度、增加關節活動范圍。3.誘導訓練主要目的是控制各關鍵點、感覺輸入、感受器刺激等。4.運動感知和運動認知在心理學層面而非僅在生理學層面對患兒的異常姿勢和運動模式的矯治。治療者應按照兒童的心理發育規律，盡量把動作設計與游戲相結合，使患兒在快樂中接受治療。,.,6,三、具體問題所包括的內容,1.整體的異常姿勢全身的過度伸展模式；全身的屈曲模式；全身的非對稱姿勢；不隨意運動型的異常姿勢；共濟失調型異常姿勢。2.局部的異常姿勢主要包括以下幾個方面:局部肌或肌群的痙攣：小腿三頭肌肌張力過高所致的尖足；髂腰肌肌張力高造成的髖關節屈曲；下肢內收肌肌群肌張力高造成雙下肢交叉；股四頭肌肌張力高造成的膝過伸；內收肌肌張力高造成的“W”坐位；肩胛帶肌張力高造成的雙上肢外展外旋；肱二頭肌肌張力高造成的肘部屈曲攣縮。局部肌或肌群張力低下：脛前肌無力造成的足下垂；股四頭肌肌力低下造成的膝關節屈曲；腘繩肌肌力低下造成的膝過伸；腰腹肌無力造成的圓背坐位和前傾坐位。3.異常運動模式從翻身到爬行的異常運動：整體翻身；腹爬拖動雙下肢；不隨意運動型患兒左右搖擺的腹爬；兔跳樣四爬；共濟失調型基底部過寬的四爬；不隨意運動型患兒上肢交叉四爬。站立位的異常姿勢：雙下肢內收、內旋，過伸；膝過伸；膝關節屈曲；髖關節屈曲；髖關節過伸；足內翻；足外翻；膝外翻。異常步態：足內翻;足外翻足下垂膝過伸膝屈曲髖過屈髖內收剪刀步態髖屈曲不足不隨意運動型步態共濟失調步態及偏癱步態等,.,7,四、具體問題的治療,整體異常姿勢全身過伸模式全身伸肌肌張力過高引起的以頭背屈為主的過伸展模式，影響患兒翻身、坐位平衡等的發育。多見于年齡小于1歲的患兒或重癥患兒。治療原則：降低伸肌肌張力為主，同時增加屈肌肌力。關鍵點的控制：治療者取肩關節為關鍵點，患兒取坐位，治療者被動牽拉患兒上臂使肩關節內收，抑制頸過伸。屈曲髖關節、膝關節，使患兒呈盤腿坐位，治療者使患兒上肢向前牽拉致軀干呈屈曲位，在全身屈曲狀態下，頸過伸可得到抑制。治療者也可以將患兒坐于自己胸前，用自己的軀干抑制頸過伸，雙手控制患兒頭部，兩側前臂固定患兒的軀干并限制上肢外展運動，該動作不僅可以持續牽拉患兒的頸肌，還可以促通視覺和前庭覺的輸入。,.,8,全身屈曲模式全身屈肌肌張力高引起的全身屈曲模式，包括近端關節如肩關節、髖關節的屈曲、內收，遠端關節如腕關節掌屈、踝關節跖屈?；純憾嗖捎醚雠P位姿勢，因為頭、軀干和四肢無法抗重力，導致弓背坐位、前傾坐位，難以實現肘支撐、手支撐、四點支撐，從而影響爬行等運動功能的發育。治療原則：以降低屈肌張力為主，同時增加伸肌肌力。關鍵點的控制：治療者拉握患兒的手，將其肩關節運動至外展外旋位，可以促通軀干伸展、頭部立直。在此關鍵點的控制過程中治療者可根據患兒的不同運動發育階段，使患兒取跪立位、坐位和站立位等不同體位進行訓練。,.,9,全身的非對稱姿勢大致分為兩種：痙攣型左右差及偏癱的非對稱性。治療原則：糾正患側的異常姿勢和異常運動模式，減少兩側結構與功能的差別。訓練方法：被動牽拉較重側肢體；助動及主動運動，既要增加患側或較差一側肢體的肌力，也要促通左右兩側的協調性運動。具體操作手法和目的應視患兒的具體情況而定。,.,10,不隨意運動型的異常姿勢首先體現在聯合運動方面，即一部分肢體運動時，另一部分肢體或全身的肌張力同時增高；其次是運動的非對稱，即患兒難以控制自己運動的方向和速度，一個動作需要幾次才能完成，往往動作起始于大范圍，之后逐漸縮小運動范圍；在姿勢運動的起始階段，其肌張力多突然增高。治療原則：以單關節、局部選定的范圍，進行有目的的分離動作，抑制多關節、整體、大范圍的無目的的姿勢和動作。治療方法：將患兒某一肢體適度地反復牽拉，同時固定其他肢體，使全身處于相對靜止狀態；增加肌力訓練；更應促通患兒的運動認知，使患兒能區分整體與局部運動和運動順序，即運動技巧的學習，實現神經系統對肌肉的控制，不應一味地進行增強肌力、降低肌張力等力學方面的訓練。,.,11,共濟失調的異常姿勢共濟失調型患兒的肌張力一直處于變化中，整體的肌張力低于正常水平，所以抗重力姿勢的動作支持面要比正常的支持面大，患兒靜態與動態的平衡需靠前后和左右晃動來維持。治療原則：增加姿勢和動作在治療過程中的穩定性和在不同方向上的準確性。治療方法：主要進行肌力增強訓練，如：訓練股四頭肌和腘繩肌的蹲起訓練；同時可以進行運動認知能力的訓練，使患兒學會控制自己的肌肉群的運動順序，以達到主動肌與拮抗肌之間的運動與姿勢的協調；通過肘支撐、手支撐、四點支撐等各種姿勢，采取Rood技術前后左右晃動，刺激關節內感受器以增加姿勢的穩定性，或采取輕輕叩擊的方法，以誘發抗重力伸展；跪立位、站立位時可以使用平衡板，采用Bobath技術的交替性輕推方法，使患兒獲得平衡能力。,.,12,常見局部的異常姿勢,主要由小腿三頭肌肌張力增高所致的尖足以小腿三頭肌肌張力增高為主，導致踝關節在矢狀面內過伸，背屈受阻，站立時足底部不能起到支撐面的作用，平衡能力也因主動肌與拮抗肌之間的不協調而受到影響。治療方法：被動運動：對小腿三頭肌進行反復性和持續性牽拉。（牽拉過程中治療者應根據患兒是否存在足內、外翻，調整抓握患兒足的方向，以避免雖然牽拉了小腿三頭肌卻加重了足的內、外翻）；主動運動：蹲位訓練，主動及抗阻背屈踝關節等；關鍵點的控制的控制：患兒騎于滾筒上，以髖關節和膝關節作為關鍵點進行被動屈曲的同時，使小腿三頭肌肌張力降低及使踝關節活動范圍擴大；易可取仰臥位進行主動屈髖屈膝訓練，在此過程中逐漸擴大踝關節活動范圍。,.,13,主要由髂腰肌肌張力增高所致的髖關節屈曲主要由髂肌和腰大肌肌張力增高所致的髖關節屈曲，站立時重力線在髖關節前方通過，難以維持立位平衡。治療方法：被動及主動運動（站立位推球，使患兒髖關節重復屈伸，達到促通患兒控制髖關節活動的能力）；關鍵點的控制：患兒取站立位，治療者拿玩具從側方遞給患兒，玩具高度要高于患兒的頭部，同時用言語鼓勵患兒抓取玩具，在患兒上肢外展外旋位和抬頭時，促使患兒的軀干和髖關節產生協同性伸展。,.,14,主要由下肢內收肌肌張力增高所致的雙下肢交叉雙下肢內收肌肌張力增高，導致雙下肢交叉，影響患兒翻身、爬行、站立和步行。治療方法:被動及主動運動（仰臥位側踢及扶墻橫走的主動牽拉內收肌訓練）；關鍵點控制：患兒坐于小椅子上，屈曲髖關節和膝關節，可降低內收肌張力。,.,15,主要由股四頭肌肌張力增高所致的膝過伸股四頭肌中股直肌的肌張力增高，導致膝過伸，這種膝過伸不同于腘繩肌無力，即使在仰臥位時仍然存在。治療方法：被動及主動運動；關鍵點的控制：治療者矚患兒于斜坡向下行走兩步后站立，此時患兒的踝關節呈跖屈狀態，可使股直肌肌張力下降至膝關節屈曲狀；這時治療者可以將玩具在患兒的側方高處遞給患兒，患兒伸手抓握的過程中，髖關節得到伸展，避免糾正膝過伸的同時促使髖關節過度屈曲。,.,16,主要由內收肌肌張力增高所致的“W”坐位髖關節內收肌群和內旋肌群張力高，導致患兒坐位時雙髖關節內收內旋，同時伴有膝關節屈曲，患兒無法實現直腿坐位，如果患兒直腿坐，往往會出現弓背姿勢。治療方法：被動及主動運動；關鍵點的控制：患兒取直腿坐位，治療者屈曲患兒踝關節，以此關鍵點增加髖關節外展外旋角度；還可以把玩具從側方高處遞給患兒，患兒在取玩具的過程中肩關節外展外旋，整個軀干也由屈曲變為伸展。,.,17,主要由腘繩肌無力所致的膝過伸患兒的腘繩肌無力，導致患兒在站立和步行過程中無法維持膝關節的穩定性，使重力線落在膝關節前，而非通過膝關節。治療方法：被動及主動運動（助動、抗阻屈膝及膝關節屈曲位站立位保持的腘繩肌等長收縮訓練）,.,18,主要由腰腹肌無力所致的圓背坐位和前傾坐位患兒腰腹肌無力，導致患兒在坐位時無法維持軀干抗重力伸展，脊柱屈曲、軀干前傾，坐位平衡差，軀干運動范圍小。治療方法：被動及主動運動訓練；Bobath技術：患兒取坐位，治療者向下壓迫患兒的肩部，誘發患兒軀干抗重力伸展；患兒取坐位，治療者對患兒進行前后左右的交替性叩擊；患兒取坐位，治療者將玩具從患兒的外側上方遞給患兒，在患兒抬頭和上肢外展外旋的過程中，誘發出軀干抗重力伸展。,.,19,、異常運動模式,1.整體翻身患兒在翻身過程中，頭部、軀干、骨盆、雙下肢作整體運動而無分離運動；雙上肢肘關節屈曲、肩關節內收；缺乏軀干與骨盆的分離運動，缺乏雙下肢的交互運動。運動過程緩慢，運動方向單一，對運動的速度難以控制。治療方法：被動及主動運動；Bobath技術：患兒俯臥在Bobath球上，一側肘關節支撐，治療者用雙前臂控制左右晃動球，在此運動過程中，通過患兒下肢重力作用使雙下肢與軀干在冠狀面分離。,.,20,兔跳樣四爬患兒雙下肢屈肌肌張力高，在運動過程中無法產生左右協調的分離動作，雙下肢在爬行時同時向前運動。治療方法：被動及主動運動；運動感知與運動認知訓練：治療者將患兒的動作分解為若干個部分，固定住患兒一側下肢，反復牽拉對側下肢，在運動過程中必須用簡單的語言告知患兒各關節運動順序和作用。該方法應以被動運動降低肌張力和主動運動增加肌力為基礎。,.,21,膝過伸步態膝過伸是膝關節不穩定的代償性改變，多見于支撐相早期。一側膝關節無力導致對側代償膝過伸，跖屈肌群痙攣會攣縮導致膝過伸；膝塌陷步態時采用膝過伸代償；支撐相伸膝肌群痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關節中心前方，導致膝關節后伸以保持平衡。治療方法：被動運動；主動運動：利用功率自行車反向蹬車訓練；治療者協助患兒多走下坡路，或在平坦的地面上練習患兒倒退著步行，有利于患兒控制膝關節始終保持屈曲位；滾筒上緩慢蹲起訓練；治療協助患兒爬肋木架；蹦床訓練，始終保持膝關節屈曲狀態。,.,22,膝屈曲步態腘繩肌肌張力過高或股四頭肌肌張力低，導致患兒在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢，由于患兒在擺動相末期不能伸膝，導致步長縮短。治療方法：被