直腸癌患者的護理,石亞麗消化內鏡微創外科中心,5/18/2020,熟悉直腸癌的病因及臨床表現,掌握直腸癌的手術期護理,查房目標,5/18/2020,患者，女，68歲，住院號1522080，職業：職員，喪偶，心里狀況佳患者主訴“下腹部墜脹不適6月余，發現直腸腫物1月余”一月前患者單位體檢發現直腸腫物，就診于山西省人民醫院完善相關檢查，腸鏡顯示直腸腺癌I型。給予對癥支持治療。效果不佳。現患者為求進一步治療，于2015-07-29入住我科，T:36.3，P:78次/分，R:20次/分BP:124/78mmHg，身高:168cm，體重：65kg。過敏史：無既往史：于1997年因子宮肌瘤在二六四醫院行全子宮加左側附件切除術家族史：二姐患結腸癌，2010年手術，現體鍵。有家族遺傳傾向的疾病糖尿病。,病史匯報,5/18/2020,病史匯報,5/18/2020,患者于8月05日在全麻腹腔鏡下行直腸癌擴大根治術+右側卵巢切除術。術后病理補充診斷：直腸活檢符合神經內分泌瘤，G2型;8月05日17點10分返回病房，術后遵醫囑予一級護理，禁食，心電監護，吸氧等對癥支持治療術后帶回胃管持續胃腸減壓，引出液呈淡黃色、左側兩根骶前引流管接引流袋，引流通暢引出液呈暗紅色、左右各一個閉孔引流管接引流袋，引流通暢引出液呈淡黃色、尿管開放通暢，尿液色黃質清。,病史匯報,5/18/2020,病史匯報,術后并發癥1.肺不張于8月7日胸部常規彩超掃描顯示：右側肋膈角少量積液，伴肺不張、左側胸腔微少量積液2.下肢血栓于8月12日左下肢浮腫，左右下肢靜脈系統彩超顯示左腓靜脈內低回聲實性填塞物、右小腿肌間靜脈內低回聲實性填塞物血栓形成可能3.吻合口瘺于8月13日骶前引流液呈糞便樣，腸鏡檢查距肛門8cm腸壁可見0.5cm孔洞樣改變4.尿儲留于8月14日床旁彩超提示膀胱內容物較多尿儲留可能5.陰道瘺于8月19日出現陰道處有糞便樣物質流出，請婦科會診陰道左后側壁下1/3處有一滴腸液滲出，少量腸液陰道瘺,5/18/2020,患者于8月27日在全麻下行橫結腸雙腔造瘺術。8月27日11點10分返回病房，術后遵醫囑予一級護理，禁食，中心吸氧，持續生命體征及血氧飽和度監測等對癥支持治療術后帶回左側兩根骶前引流管接引流袋，引流通暢引出液呈黃色、左右各一個閉孔引流管接引流袋，引流通暢引出液呈淡黃色、尿管開放通暢，尿液色黃質清。,病史匯報,5/18/2020,護理查體,5/18/2020,概述指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結腸交界部的腫塊。國內流行病學特點：1年齡中位數為45歲左右2地位大腸癌多見，直腸癌占60%70%,定義及流行病學特點,5/18/2020,分型腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內生長，預后相對較好。潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發生出血、感染或穿孔，轉移較早。浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預后較差。,腫塊型,浸潤型,潰瘍型,5/18/2020,病因,直腸慢性炎癥刺激,直腸癌慢性炎癥刺激、息肉,飲食因素：高脂,遺傳因素,5/18/2020,淋巴轉移（最常見）,直接蔓延,種植轉移,血行轉移,病理擴散和轉移途徑,主要轉移途徑,門靜脈肝；髂靜脈-肺骨腦,5/18/2020,頻繁便意、便前肛門下墜、里急后重和排便不適感。晚期下腹部痛,classification,item,粘液血便,最常見，80%-90%病人早期即有，癌腫破潰后，血性和粘液性大便。嚴重時膿血便,腸蠕動亢進、腹痛、腹脹、糞便變細、排便困難等慢性腸梗阻癥狀,直腸刺激癥狀,糞便變細排便困難,臨床表現,5/18/2020,1.直腸指檢：診斷直腸癌的最直接和主要的方法2.大便隱血試驗：高危人群的初篩方法及普查手段3內鏡檢查：是診斷腸癌最有效、可靠的方法手術切除為主，輔以化療、放療等綜合治療。,輔助檢查,治療原則,5/18/2020,直腸癌根治術：癌腫及其兩端足夠腸段、受累器官的全部或部分及周圍可能被浸潤的組織。包括：腹會陰聯合直腸癌根治術（MILES手術）經腹腔直腸癌切除術（DIXON術）經腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術（Hartmann）,直腸癌根治術,5/18/2020,又稱為腹會陰聯合直腸癌根治術，此種手術在原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌。于左下腹行永久性人工肛門。,Miles手術,直腸癌腹會陰聯合切除范圍,5/18/2020,適用于癌腫下緣距齒狀線5CM以上的直腸癌優點：保留了正常肛門及肛門括約肌,Dixon手術,5/18/2020,適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或因急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人,Hartmann,5/18/2020,放療化療局部介入等治療,2.非手術治療,5/18/2020,這位患者手術了，術前應該關注哪些呢？,5/18/2020,術前護理（1）心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講明手術的必要性，使其能以最佳心理狀態接受手術治療。（2）加強營養，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。（3）充分的腸道準備1）術前3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術后感染。2）術前3日給流質，術前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。3）術前1日根據病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌洗效果。,5/18/2020,P1有生命體征改變的危險P2引流管的護理P3疼痛P4清理呼吸道低效：與痰液粘稠懼怕切口疼痛不敢咳嗽有關P5自理能力下降與手術創傷、管道牽拉有關P6皮膚完整性受損：與長期臥床有關P7自我形象紊亂：與造口開放及排便方式改變有關P8體溫升高與呼吸道感染有關,術后護理問題,5/18/2020,P18月05日有生命體征改變的危險I1、術后予心電監護，吸氧，嚴密監測生命體征變化，及時通知醫生2、按時巡視病房，傾聽患者主訴3、觀察并記錄引流液的顏色、性質和量4、遵醫囑予止血、補液、抗感染對癥治療5、觀察患者切口有無滲出,8月6日O1：患者生命體征平穩，停心電監護,術后護理,5/18/2020,P2引流管的護理I1、向患者及家屬交代各引流管的位置及意義，防患者自行拔管2、妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時擠壓引流管，保持通暢3、觀察引流液的量、色、性狀并記錄4、每周兩次在無菌操作下更換引流袋5、勿將引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染,O2：8月8日拔除胃管8月28日拔除左右閉孔引流管,術后護理,5/18/2020,P3疼痛I1、向患者及家屬說明疼痛的原因及持續時間2、指導病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進行有效咳嗽3、家屬及其醫務人員給予必要的關心和支持，鼓勵其戰勝疼痛4、藥物止痛，使用鎮痛泵，必要時給予止痛劑,術后護理,O3：8月6日拔除止痛泵,5/18/2020,P5自理能力下降與手術創傷、管道牽拉有關I1、按時巡視病房，滿足病人所需2、做好病人基礎生活護理3、將所需物品放置病人隨手可及處4、實施全程托護，協助日常生活5、鼓勵早期下床活動，逐漸恢復自理,術后護理,5/18/2020,P6有皮膚完整性受損：與術后長期禁食，臥床有關I1、給予每2小時翻身一次，防止局部長期受壓2、遵醫囑補液營養支持治療3、保持床單位清潔干燥，加強生活護理4、受壓部位貼減壓貼，鋪氣墊床,受壓部位皮膚完好全身皮膚及床單位清潔,術后護理,5/18/2020,P7自我形象紊亂造口開放及排便方式改變有關I向患者宣教：1社交如常進行2告知患者外出時，不會影響形象3介紹積極參加造口聯誼會，增強患者信心4指導其正確使用更換造口袋5健康教育飲食指導,O7：患者自我形象紊亂得以糾正，接受造口排便方式,術后護理,5/18/2020,P8體溫升高考慮予呼吸道感染有關I1.密切監測體溫變化2.遵醫囑按時應用抗生素3.指導有效咳嗽，鼓勵自主咳痰，協助電動排痰機按時予霧化吸入4.溫水擦浴，注意保護切口敷料干燥5.加強營養，增強機體免疫力,術后護理,患者體溫升高與術后肺不張吻合口瘺有關,5/18/2020,1.出血：一般發生在術后24h-48h之間，嚴密觀察生命體征的變化，引流液量及性質，腹部傷口的情況，傾聽患者的傾訴。遵醫囑給止血藥，仍繼續出血,應采取紗布填塞（0.9%冰鹽水+凝血酶）止血方法，若出血量大可行手術探查止血。2吻合口瘺：一般發生在術后5-6天，嚴密注意觀察引流夜的性質、顏色、量、氣味；腹部體征；生命體征的變化；血常規的變化3.感染：有切口感染的危險、肺部感染、腹腔感染、尿路感染切口感染:觀察腹部切口愈合狀況，敷料滲出的顏色氣味，體溫血象變化，應用抗生素，經常換藥，保持傷口清潔4.有皮膚完整性受損的危險：協助翻身，保持受壓部位清潔干燥，床單元干凈整潔，必要時貼減壓貼鋪氣墊床5下肢靜脈血栓6墜積性肺炎、肺不張：術后早期活動，給予氧化霧化，協助電動排痰機排痰7口腔炎：遵醫囑給予口腔護理一日兩次，鼓勵患者多漱口，及時清理口腔分泌物8尿儲留：遵醫囑給予尿道口護理一日兩次，觀察尿量及性質，保持尿管通暢，防止尿路感染，做好定時夾放，予訓練膀胱肌張力9陰道瘺：給予會陰部護理一日兩次，必要時（0.9%生理鹽水+20ml潔爾陰和甲硝唑）陰道沖洗，動作輕柔，壓力不可過大，觀察沖洗液有無糞質，保持會陰部皮膚干燥,潛在并發癥及處理,5/18/2020,吻合口瘺是直腸癌術后最常見的也是最嚴重的并發癥，引起該并發癥的因素主要有：1、全身因素:包括患者高齡、體質弱、營養不良、低蛋白血癥、糖尿病、血液病等基礎疾病、長期應用激素等，此類患者組織修復能力差，術后容易發生吻合口瘺；2、吻合口張力過大:主要是由于低位吻合或患者肥胖，使得吻合口張力過大，血管產生痙攣或撕裂，吻合口周圍組織缺血壞死；3、慢性腸梗阻患者:腸梗阻患者多伴有營養狀況不良、腸壁嚴重水腫、近端腸管明顯擴張等，使得吻合口兩端腸管口徑不對稱，無法可靠吻合。另外，腸梗阻的存在，也增加吻合口感染的可能；4、性別:男性吻合口瘺的發生率比女性患者高，可能與男性骨盆狹窄、骨盆腔相對較深，從而難以獲得最佳術野有關；5、腫瘤與肛門的距離:腫瘤位置越低，手術難度越大，發生吻合口瘺的機率越大。處理：吻合口瘺重在預防，首先應該進行充分的術前準備，糾正低蛋白血癥及貧血，控制腸道感染，改善患者全身癥狀。而精細的手術操作和熟練的使用吻合器是防止吻合口瘺的重要因素。通過精細的手術操作，可以避免吻合口血供不足、吻合口張力過大等一系列問題；熟練的使用吻合器可以避免對吻合口的醫源性損傷。引流管放置到位，充分徹底引流。如發生吻合口瘺，應及時準確判斷瘺口大小，采取相應措施以達治愈目的。一般對于吻合口瘺較小者，通過局部引流，甲硝唑局部沖洗，保持大便通暢，均可治愈。如考慮吻合口瘺較大，行骶前沖洗（0.9%生理鹽水+阿米卡星4ml)引流，亦可治愈。術后合理使用抗生素及應用腸外營養支持治療。此外，對直腸癌前切除術患者進行研究，具有吻合口瘺風險的患者進行了預防性造瘺術，預防性造瘺術可顯著降低吻合口瘺及相應的剖腹探查手術風險，且造瘺口還納術安全可靠，推薦在高危患者中進行預防性造瘺術。吻合口漏一經診斷，應積極給予有效引流、腸外營養支持和抗感染治療，若有腹膜刺激征和感染中毒癥狀應果斷開腹行造瘺手術。,5/18/2020,深靜脈血栓,深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥。病因：靜脈破損、血流緩慢、高凝狀態臨床表現：急性期，患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發病12周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫：是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血，患肢劇痛，皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；如不及時處理，可發生休克和靜脈性壞疽。慢性DVT可能會導致PTS：下肢腫脹、疼痛（嚴重程度隨時間的延長而變化），體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現足靴區的脂性硬皮病和潰瘍。血栓脫落可能會導致PE：呼吸困難、心悸、暈厥、咳嗽、咳血、胸痛等。典型的三聯癥為“胸痛、略血、呼吸困難”,非典型者為其中一種或兩種。體征:低血氧、低血壓(收縮壓90mmHg)、紫紺、頸靜脈怒張、肺部啰音、下肢水腫等。,5/18/2020,治療,早期治療：1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發生率。注：早期包括急性期（14天內）、亞急性期（15-30天），長期指慢性期（30天以后）1）普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監測凝血功能，一般采用靜脈持續給藥。起始劑量為80100U/kg靜脈推注，之后以l020U/（kgh）靜脈泵入，以后每46小時根據活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調整，使APTT的國際標準化比值（INR）保持在1.52.5。在使用的第36天應復查血小板計數，若血小板減少癥診斷成立，應停用。2）低分子肝素：出血性不良反應少，血小板減少癥發生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg，（依諾肝素鈉）每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。（3）直接a因子抑制劑（如阿加曲班）：相對分子質量低，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。血小板減少癥及存在血小板減少風險的患者更適合使用。4）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯合使用，建議劑量2.56.0mg/d，23天后開始測定INR，當INR穩定在2.03.0并持續24小時后停低分子肝素或普通肝素，繼續華法林治療。5）間接a因子抑制劑（磺達肝癸鈉）、直接a因子抑制劑（利伐沙班）,5/18/2020,治療,2.（溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓；系統溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。溶栓治療過程中須監測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），FG1.0g/L應停藥，TT的INR應控制在2.03.0。3.手術方法：手術取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。出現股青腫時，應立即手術取栓。對于發病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。4.下腔靜脈濾器置入：適應癥：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。下腔靜脈濾器可以預防和減少肺栓塞的發生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發率等并發癥亦逐漸引起關注。對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。長期治療：抗凝治療、物理治療、中藥治療。,5/18/2020,1.心理護理：安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。尊重并保護病人隱私，在更換造口袋時注意用屏風遮擋2.造口觀察：造口于術后23d，腸蠕動恢復開放，注意觀察腸粘膜情況，有無腸管壞死，感染等現象。腸管壞死顏色變暗，發紫變黑