周君臣2018.5.18,肩關節半脫位,問題：肩關節半脫位患者是否一出現脫位就必須帶肩拖？,定義,肩關節半脫位即指盂肱關節半脫位，是偏癱患者的常見并發癥之一。腦卒中患者最易發生肩關節半脫位。有報道,發病半年以上的腦卒中患者有78.3%存在不同程度的肩關節半脫位。肩關節半脫位是影響上肢功能恢復的主要原因,一般在發病后3周內就可發生。此時患側上肢處于弛緩性癱瘓期,肱骨頭很容易從關節內脫出。肩關節半脫位本身無疼痛，但易受損傷發展成為主動或被動活動受限的疼痛肩。,病因,肌纖維呈水平走向的岡上肌、岡下肌為主的肩部肌肉的機能下降；肩關節囊本身的松弛，破壞及長期牽拉延長；肩胛周圍穩定結構的張力下降或拮抗肌之間張力的失衡，以及軀干患側側彎引起肩胛下旋，而導致肱骨的相對外展，肩關節囊上部的松弛；岡上肌、岡下肌和三角肌后部的萎縮，肩關節囊后部穩定更為薄弱,肩關節是由肩胛骨的關節盂和肱骨頭構成的球窩關節。關節孟小而淺，肱骨頭呈半球形，面積為關節盂的34倍，約2/3的肱骨頭位于肩關節窩之外，這雖然有利于肩關節做各個方向的、全關節活動度的運動，但肩關節的穩定性下降。喪失的穩定性由周圍肌組織、關節囊及韌帶部分地給予補償。1.肩胛下肌和盂肱韌帶可加強肩關節囊的前部，岡上肌和喙肱韌帶可加強肩關節囊的上部;2.岡下肌小圓肌和三角肌后部可加強肩關節囊的后部;3.肱三頭肌長頭可加強肩關節囊的下部。,肩關節半脫位的機制,臨床表現,肩關節半脫位多于病后頭幾周開始坐位等活動后發現。早期患者可無任何不適感，部分患者當患側上肢在體側垂放時間較長時可出現牽拉不適感或疼痛，當上肢被支撐或抬起時，上述癥狀可減輕或消失。隨著時間的延長可出現較劇烈的肩痛。,肩關節的解剖,肩帶肌中肩胛下肌，岡上肌，岡下肌和小圓肌分別經過肩關節的前上方，下方和后方，與關節囊緊貼，形成肌腱袖，這些肌肉的收縮，可保持肱骨頭與肩胛骨關節面的接觸，尤其是岡上肌的功能對防止半脫位有著重要的作用,檢查方法,觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側，檢查者用示指觸診患側肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數表示脫位的程度。人體測量學方法：用帶有刻度的兩腳規分別測量兩側肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。放射學方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側，以45度角傾斜投射角拍雙側肩關節X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關節盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側間隙之差大于10mm.,正常的肩,肩不全脫位,預防和治療,防止盂肱關節脫位最主要的是肌纖維水平走向的肌肉，特別是岡上肌、三角肌的后部肌纖維和岡下肌。,預防,肩拖（發病后02周）,當病側上肢肩部周圍肌張力增高時，出現屈肌共同運動模式時，不宜再用肩吊帶固定。,長期帶肩拖不良影響,易使患側失認，與來自全身運動功能的分離。如患側上肢處于屈肌痙攣模式時，可被助長強化。當變換方向，從坐位到站立位時，為達到平衡，可能會使用健側手操作以達到穩定，妨礙使用患側上肢來保持姿勢及支持。在步行時，妨礙患側上肢的擺動及來自患側上肢的刺激引導。因固定靜止不動，妨礙靜脈及淋巴回流及局部循環受壓。大量資料證明，肩吊帶不能減輕半脫位，反而會干擾體位，使上肢制動，增加屈肌張力，并妨礙正常步態，所以一般不主張使用。發病后02周適用。,肩托吊帶及輪椅上安裝的上肢槽的應用條件,1Brunnstrom級：無論有無半脫位，均使用肩托。2Brunnstrom級：肩關節周圍肌肉肌張力充分，考慮半脫位不會進行性加重時，擔心使用肩托使攣縮加重時可不使用。否則如有半脫位均使用肩托。,3Brunnstrom級：一般不使用肩托。不過有下列情況時也可使用：（1）已有明顯的半脫位，擔心半脫位加重或產生繼發性損傷時。（2）如不用肩托，步行時出現疼痛。（3）如不用肩托，步行時難以保持平衡。,治療目的,1、提高肩關節周圍肌肉的張力。2、糾正肩胛骨的位置，恢復肩關節的鎖住機制。通過糾正肩胛骨的位置，進而糾正關節盂的位置，以恢復肩部的自然絞索機制。刺激肩關節周圍起穩定作用的肌肉的活動或增加其張力。手法、冰塊快速地按摩有關肌肉；利用聯合反應、功能性電刺激及肌電生物反饋等。在不損傷肩關節及周圍組織的情況下，維持全關節活動度的無痛性的被動活動范圍。3、在日常治療中保護極易受傷的肩關節。,1良姿體位的擺放（發病后24周）,仰臥位，患側肩胛帶前伸，肘關節伸展，前臂旋后，腕關節和手指伸展。肩胛骨前伸。時患者肩下應墊高，防止肩后縮。患側臥位，患側肩前伸，前屈小于90度，伸肘，前臂后。健側臥位，患側肩和上肢充分前伸，肘關節伸展。,治療,坐位時，應把患側上肢放在的桌子上或輪椅的支撐臺上。采取Bobath支持姿勢。立位或行走時，健側手把患側上肢托起，肩吊帶支持患側上肢，治療師應對患肢充分保護，避免自然下垂，在治療和護理過程中，應注意保護肩關節，防止其周圍軟組織損傷、破壞而延長松馳。,2、向患側翻身：抵抗肩胛骨后縮。3、Bobath式握手：臥位、坐位雙上肢伸展充分上舉，多次反復進行。4、活動肩胛帶：讓肩胛骨向上、外、前活動。聳肩運動，指導患者將患側肩關節整體向上聳起，往復進行。,刺激肩周穩定肌的活動和張力,刺激肩周穩定肌的活動和張力,牽拉反射：治療師一手支撐住患臂伸向前，另一手輕輕向上拍打肱骨頭，肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動性增加。快速刺激：治療師用手在岡下肌、三角肌和三頭肌上面，由近端向遠端作快速的摩擦。可用冰塊作快速摩擦，可以刺激相關肌肉的活動。關節擠壓：患臂保持伸向前，治療師通過患側手掌向肩的方向做快速、反復的擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩后縮。患側負重：坐位，患側肘關節伸展，腕關節背屈，患手放在坐位臀部水平略外側，,運動療法：肩關節無痛范圍被動ROM,馳緩期肩關節的被動活動范圍要控制在正常活動的50%;活動肩胛骨訓練,運動療法,進行肩關節內外旋運動時，一手固定肱骨近端，另一手固定腕關節在90度范圍內活動。,運動療法,患者取仰臥位或健側在下方的臥位，治療師握住患側上肢保持肘伸展位和肩關節外旋位，然后進行肩胛骨向前方、上方、下方的運動。,運動療法,當肩胛骨被動運動無抵抗時，取仰臥位訓練上肢上舉，在無痛的情況下，盡量擴大上肢上舉的范圍，并在此基礎上配合肘關節屈伸的訓練。,運動療法,為了促進肩肱關節的穩定性，應用固有肌的伸張法，使患者的肘支撐俯臥位，同時施加抵抗以增強肩的穩定性。,運動療法：關節擠壓,7、肩胛帶抗阻力訓練：患者取患側在上方的側臥位，雙側下肢屈曲，患側肩關節屈曲，肘關節伸展，前臂旋后，腕關節背伸，治療者握患手，沿上肢縱軸，向肩關節施加壓力，患者預以對抗。,運動療法：患側負重,可以通過患臂負重的活動，通過對關節的擠壓，反射性地刺激肌肉的活動。如患者取坐位,患側上肢肘關節伸直，腕關節背屈，患手放在臀部水平略外側，然后讓軀體向患側傾斜，利用患者體重使患肢各關節受壓及負重。治療師一定要用手幫助，保證在患側拉長時肩胛骨的正確位置。,自我功能鍛煉,防止盂肱關節半脫位最主要的是那些肌纖維呈水平方向走行的肌肉，如崗上